Sie sind auf Seite 1von 6

N

IDENTITAS S O A P
o
1 Ny. A, 33th Os datang kiriman dari PKM Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
Jatibarang dengan diagnosis : TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, J1HIU Preskep dengan PE, menit
MRS: 13.00 HR : 82x/menit, T: 36,5oC belum inpartu • Menganjurkan ibu miring
WIB G2P1A0 umur 33th H 40mg kekiri / atur nafas bila ada
22/10/2019 dengan PE PF Generalisata : HIS
- Kesadaran : compos mentis • Obs. Kemajuan peralinan
(Carisa, Ibu mengatakan pusing, - Kesan sakit : ringan • IVFD RL 500 cc
Kuntya, kencang-kencang (-), gerakan - Status generalis : dalam batas • Gastrul 1/8 tab FP (16.00)
Prabu) janin (+), rembesan (-), mual (- normal
), muntah (-), pandangan kabur - Pulmo dan cor : dalam batas normal
(-)
PF Obstetrik :
Dari puskesmas TFU: 30 cm, preskep, puka
- IVFD RL 500 cc DJJ : 140x/menit, teratur
- Inj. MgSO4 20% 4gr/bolus HIS: -
- Mentenence MgSO4 20% VT : 0 cm, KK (+), portio tebal lunak
6gr/drip Bishop Score : 4
- Nifedipin 10 mg/oral
N
IDENTITAS S O A P
o

2 Pukul 16.00 Ibu belum merasakan kenceng- Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
kenceng TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR J1HIU Preskep dengan PE, menit
: 84x/menit, T: 36,5oC belum inpartu • Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
PF Obstetrik : • Obs. Kemajuan peralinan
DJJ : 141x/menit, teratur • IVFD RL 500 cc
HIS: - • Gastrul 1/8 tab FP
VT : 0 cm, KK (+), portio tebal, lunak, • Inj.MgSO4 20 %

3 Pukul 20.00 Ibu mengatakan kenceng- Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
kenceng TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR J1HIU, inpartu kala I Fase Laten, menit
: 90x/menit, T: 36,7oC Preskep dengan PE • Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
PF Obstetrik : • Obs. Kemajuan peralinan
DJJ : 144x/menit, teratur • IVFD RL 500 cc
HIS: 2x10’x20” • Gastrul 1/8 tab FP
VT : 3 cm , KK (+), portio tebal, • Inj.MgSO4 20 %
lunak,kepala turun di hodge I
N
IDENTITAS S O A P
o

4 Pukul 00.00 Ibu mengatakan keluar darah Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
segar dan stolsell, gerakan janin TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR J1HIU, inpartu kala I Fase Aktif, menit
aktif dan kenceng-kenceng : 90x/menit, T: 36,5oC Preskep dengan PE • Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
PF Obstetrik : • Obs. Kemajuan peralinan
DJJ : 134x/menit, teratur • IVFD RL 500 cc
HIS: 3x10’x20” • Inj.MgSO4 20 %
VT : 6 cm, KK (+), portio, lunak, Kepala • Jika perburukan janin atau ibu
turun di hodge II, UUK kiri depan SC Cito

5 Pukul 01.15 Ibu mengatakan ingin meneran Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Pimpin persalinan
TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR J1HIU, inpartu kala II, Preskep
: 86x/menit, T: 36,7oC dengan PE

PF Obstetrik :
DJJ : 136x/menit, teratur
HIS: 4x10’x45”
VT : 10 cm , KK (-), portio tipis,
lunak,kepala turun di hodge III
N
IDENTITAS S O A P
o

6 Pukul 01.25 Ibu meneran Bayi lahir spontan: P2A0 PP Spontan dengan kala III Manejemen aktif kala III:
• Laki-laki • Injeksi oksitosin 10 IU
• Kulit kemerahan, menangis, aktif • Peregangan tali pusat
• 2800 gram, a/s 9-10-10 terkendali
• PB/LK/LD: 47/31/31 • Massage fundus uteri
• AK jernih • IMD

5 Pukul 01.30 Ibu merasa mulas, ada Plasenta lahir spontan, lengkap dan P2A0 PP Spontan dengan kala III • Jahit dengan anestesi
semburan darah bulat lidocaine dan benang 2.0
TFU: 2 jari di bawah pusat, uterus • Amoxillin 3x1
keras • Asam mefenamat 3x1
Perdarahan -+ 100 cc, perineum • Vit BC/C/SF 2x1
hecting grade II • Metilet 2x1
TD : 130/80x/menit, HR : 80x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,80C
MANAJEMEN KALA IV

JAM WAKTU TD NADI SUHU (0C) TFU KONTRAKSI VU PPV


KE-

1 01.30 130/90 84 36.5oC 2 jari di bawah pusat keras Kosong

01.45 130/90 90 2 jari di bawah pusat keras kosong

02.00 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong


-+ 50cc

02.15 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong


-+ 25cc

2 02.30 130/90 80 36.5oC 2 jari di bawah pusat keras kosong


-+ 25cc

03.00 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong -+ 25cc