Pancreas 1

H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O A N T O N I O PAT R I C I O D E A L C A L Á
RESIDENTE
DRA.
P R O C E D I M I E N T O S PA N C R E Á T I C O S
INDICACIONES
TRAUMATISMO PANCREÁTICO
TUMORES PANCREÁTICOS
PANCREATITIS CRÓNICA
QUISTES
PSEUDOQUISTES
ABSCESOS
PANCREATECTOMÍA
RAFIA DE LESIONES
DRENAJES DE ABSCESOS
RESECCIÓN DE NECROSIS PANCREÁTICA
RESECCIÓN DE QUISTE
RESECCIÓN DE PSEUDOQUISTES 75%
LESION GRADO I
1.) EXPLORACIÓN
2.) HEMOSTASIA : PUNTOS SEPARADOS , SEDA 2-0 Pancreatorrafia simple
3.) DRENAJE DE HEMATOMA
4.) DRENAJE: JACKSON PRATT
Drenaje externo conectado al sistema cerrado de aspiración

7-10 DIAS
F. Rodríguez Montalvo. Manejo del paciente politraumatizado, Trauma pancreático cap. 22. 3ra Edición, 2008
LESION GRADO II
HEMOSTASIA CON SEDA 2-0 / 3-0
DEBRIDACIÓN Pancreatorrafia simple

 DRENAJE: JACKSON PRATT
SI HAY DIFICULTAD PARA SUTURAR SE DEJA LA BRECHA ABIERTA
F. Rodríguez Montalvo. Manejo del paciente politraumatizado, Trauma pancreático cap. 22. 3ra Edición, 2008
T R A U M A PA N C R E AT I C O G R A D O I I I
PACIENTE ESTABLE PACIENTE

PACIENTE ESTABLE
BAZO NO
LESIONADO
INESTABLE BAZO LESIONADO
PANCREATECTOMÍA DISTAL DRENAJE PANCREATECTOMÍA DISTAL,

CON PRESERVACIÓN DEL EXTERNO ESPLENECTOMÍA,
BAZO, DRENAJE EXTERNO DRENAJE EXTERNO
CONTROL
DE DAÑOS
TRAUMA PANCREÁTICO GRADO IV
PACIENTE ESTABLE PACIENTE ESTABLE,

PACIENTE INESTABLE
RESECCIÓN POSIBLE RESECCIÓN IMPOSIBLE
DRENAJE EXTERNO
PANCREATOGRAFÍA.
DRENAJE EXTERNO +
CONFIRMAR LA
EXCLUSIÓN PILÓRICA
LESIÓN DUCTAL
CONTROL DE DAÑOS
NO HAY LESIÓN SE CONFIRMA LESIÓN

DUCTAL DUCTAL
DRENAJE EXTERNO PANCREATECTOMÍA

TOTAL
10% DE PARÉNQUIMA RESIDUAL, EFECTUAR PANCREATOYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX

<
BENIGNOS
• CABEZA DE PÁNCREAS : PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFALICA “WHIPPLE”

PANCREATECTOMÍA CENTRAL
• CUERPO Y COLA : PANCREATECTOMÍA DISTAL

MALIGNOS
• CABEZA DE PÁNCREAS : PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFÁLICA
• CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMÍA DISTAL CON ESPLENECTOMÍA

RESECCIONES PA N C R E Á T I C A S
CEFÁLICAS
IZQUIERDA
MEDIALES
TOTALES
PANCREATECTOMÍA IZQUIERDA
 Con esplenectomía
 Sin esplenectomía
 Pancreatectomía distal 95 %
PANCREATECTOMÍA DERECHA Ó PANCREATODUODENECTOMÍA CEFÁLICA

 Pancreaticoduodenectomía cefálica estándar
 Pancreaticoduodenectomía con gastrectomía distal
 Pancreaticoduodenectomía cefálica con preservación duodenal
PANCREATECTOMÍA CENTRAL Ó MEDIAL
PANCREATECTOMÍA TOTAL
 Con esplenectomía
 Sin esplenectomía
CAPITULO IV-487 ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA F. GALINDO Y COLAB.UNIVERSIDAD CATOLICA DE ARGENTINA 2009.
CIRUGÍA ABIERTA
POCISIÓN
INCISIÓN
• Laparotomía media supraumbilical
• Subcostal bilateral
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN
DISEMINACION NEOPLÁSICA ?
VISUAL a) Maniobra de Cattell
1
EXPLORACIÓN
ABDOMINAL b) Maniobra de Voutrin-Kocher
MANUAL c) Exploración de la retrocavidad de los epiplones.
d) Liberación del istmo pancreático.

2
y ganglionares
3
LIBERACIÓN DEL ISTMO PANCREÁTICO
4 • EVALUAR DIGITALMENTE LA LESIÓN

• TRONCO VENOSO DE HENLE
• PANCREATICA O PERIAMPULAR
• INVACIÓN DE PLANOS POSTERIORES
• N O, MT A ART. MESENTERIA SUP.
• EXISTENCIA DE GANGLIOS
PERICAVA / AORTICOS
EXPLORACIÓN DE LA RETROCAVIDAD DE LOS EPIPLONES
LIGADURA DEL EPIPLON MAYOR
EVALUA CUERPO Y COLA

Criterios de resecabilidad ?
Lesión maligna con criterios curativos
• Tu localizado
• Sin invasión mesentérico-portal
• Sin metástasis ganglionares
Ganglios pre y retrocefálicos

• Arteria gastroduodenal
• Arteria hepática
No invasión de la arteria mesentérica superior
(CON Ó SIN ESPLENECTOMÍA)
1
• Sección del epiplón mayor
• Completar descenso del mesocolon transverso y ligadura de ligamento esplenocólico
• Ligadura de arteria y vena esplénica
• Sección del páncreas y ligadura del Wirsung

•
• Colocación de drenaje en sitio quirúrgico.
1
2
DRENAJE
JACKSON PRATT
Permite que líquido linfático acumulado o algún escurrimiento del muñón pueda ser drenado
Evitar tener que anastomosar el páncreas y la vía biliar
con el yeyuno
Se libera la cabeza del páncreas del eje venoso

mesentérico-porta y el proceso uncinatus de la arteria
mesentérica inferior.
La mano izquierda contribuye a mantener y palpar la

cabeza del páncreas
La mano derecha secciona con electrobisturí el páncreas.

Ligadura del conducto de Wirsung
ASA DE ROUX
PANCREATOYEYUNOSTOMIA T-T
YEYUNOYEYONOSTOMIA T-L
Pancreatectomia 95 %
con conservación duodenal
INDICACION: Neoplasias benignas
 Mano derecha secciona con electrobisturí el páncreas.
La sección a 1 centímetro del borde interno del duodeno y por

fuera de la vía biliar.
X
 Cuidar art. Y vena esplénica. Y vena MS
x
Ligar venas pequeñas tributarias con seda 4-0
Cierre del conducto pancreático con colchonero
Esplenectomía
Se dejará un drenaje
PANCREATECTOMIA TOTAL
WHIPPLE
PANCREATODUODENECTOMÍA
PANCREATECTOMÍA DERECHA O
PANCREATICODUODENECTOMÍA CEFÁLICA
PATOLOGÍA PANCREÁTICA: Carcinomas pancreáticos, Tumores

endocrinos, Tumores quísticos Pancreatitis crónica
TUMORES PERIAMPULARES
INDICACIONES
TUMORES DE DUODENO: Carcinoma, Tumores malignos
de otra extirpe (del estroma, linfomas)
TUMORES DEL COLEDOCO
TRAUMATISMOS DUODENOPANCREÁTICOS
PA N C R E AT E C T O M I A D E R E C H A O PA N C R E AT I C O D U O D E N E C T O M Í A C E F Á L I C A
• Pancreaticoduodenectomía cefálica standard

con preservación pilórica y anastomosis prancreaticoyeyunal
• Pancreaticoduodenectomía con gastrectomía distal.
• Pancreatectomía cefálica con preservación duodenal (preservación total o parcial)
• Pancreaticoduodenectomía cefálica radical o extendida
• Variaciones de procedimientos: Anastomosis pancreaticogástrica y Variaciones técnicas (orden de

anastomosis y número de asas yeyunales)
PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS
PANCREATICOYEYUNAL
RESECCIÓN PANCREATICODUODENAL
Se preserva
SECCIÓN DEL 1,5 cm de
DUODENO vertiente
duodenal del
píloro
¿Preservar
A. Pilórica? NO
PANCREATODUODENECTOMIA CEFÁLICA STANDARD
CON PRESERVACIÓN DEL PILORO Y ANASTOMOSIS PANCREATICOYEYUNAL
RESECCIÓN PANCREATICODUODENAL
SECCIÓN DEL PÁNCREAS
SECCIÓN
PANCREÁTICA
LIBERACION DEL ÁNGULO DUODENOYEYUNAL Y 4TA. PORCION DUODENAL
Ubicar sitio de sección del yeyuno

• A 15 o 20 cm de ángulo duodenoyeyunal, Tiene mas movilidad el mesenterio.
Liberación de ángulo duodenoyeyunal

• Ligadura y sección de ligamento de Treitz
Sección del yeyuno

• Con sutura mecánica de elección
4ta. porción duodenal y yeyuno proximal liberado es llevado por

detrás de los vasos mesentéricos a la derecha
CON PRESERVACIÓN DEL PILORO
COMPLETAR LA LIBERACION DEL PÁNCREAS CEFÁLICO Y EL PROCESO UNCINATUS DE LA PORTA Y

ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Liberación ligamento de Yoshioka y Wakabayashi Liberación proceso ulcinatus Pieza operatoria de pancreatoduodenectomía
RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD PANCREATICOBILIODIGESTIVA
Preparación del asa Anastomosis Anastomosis

yeyunal para las Pancreatoduodenal Hepatoyeyunal
anastomosis Anastomosis
duodenoyeyunal
• Término-Terminal • Anastomosis Termino-
• Yeyuno es llevado a (Técnica de Lateral
compartimiento Intususcepción) Técnica de Traverso-
supramesocólico Longmire
• Colocación de Tubo de
• Término-Lateral
Kehr
• Anastomosis Anastomosis Término-
pancreático y biliar • Término-Lateral Ducto- Lateral
Mucosa
• Asa yeyunal debe
medir 50 cm • Término-Terminal con
invaginación simple
Antro
2
1
yeyuno Preparación del

asa yeyunal
Anastomosis Pancreaticoyeyunal
T-T CON INTUSUSCEPCIÓN
1.5 – 2 CM
puntos en U
Tubo de drenaje de
Wirsung
Fijar con material

reabsorbible
Término-Lateral
Catéter plástico
para drenaje del 1.5 – 2 CM
Wirsung puntos en U
Término-Lateral Ducto-Mucosa
Fijar con material reabsorbible
4-0
Catéter plástico
para drenaje del
Wirsung
Anastomosis Hepaticoyeyunal
Totales
Colocación de Tubo de Kehr 16 fr
Seromusculares
Fijar con material reabsorbible

3-0 ó 4-0
Puntos separados internos
IMPORTANCIA DE LA DESCOMPRESION DEL ASA YEYUNAL.

ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL
• Evita el reflujo de líquidos alcalinos hacia el estómago.
• Previene dehiscencias y fístulas.
• Mejora cicartrización de anastomosis duodenoyeyunal.
COMPLICACIONES
RETARDO DE LA EVACUACIÓN GASTRICA
HEMORRAGIA
COLECCIÓN INTRABDOMINAL
FISTULA PANCREATICA
PANCREATITIS
TAMAÑO < 6 CM ó > 6CM

ETIOLOGÍA
TRATAMIENTO
• PANCREATITIS AGUDA
• PANCREATITIS CRÓNICA
• TRAUMA PANCREÁTICO
QUIRÚRGICO ?
• Paciente sintomático
• Aumento progresivo del tamaño
Zuidema. Shackelforrd. Cirugía del aparato digestivo. Vol. III Páncreas. 5ta edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2005
Drenaje percutáneo
Drenaje endoscópico
• Transpapilar o colocación de endoprótesis
Manejo quirúrgico: abierto o laparoscópico
• Drenaje interno ( Estándar) , 6-8 SEM

• Drenaje externo
• Extirpación
Zuidema. Shackelforrd. Cirugía del aparato digestivo. Vol. III Páncreas. 5ta edición. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2005
DRENAJE INTERNO
Cistoyeyunoanastomosis
Cistoyeyunostomia en asa o Cistogastroanastomosis
en y de Roux
Cistoduodenoanastomosis
Galindo Fernando. Seudoquistes pancreáticos. Enciclopedia Cirugía Digestiva. Capítulo IV

DRENAJE INTERNO
Cistoyeyunoanastomosis
BIOPSIA DE
LA PARED DEL
QUIESTE ENTEROSTOMIA
DRENAJE INTERNO
EXPLORAR EL
QUISTE
DETERMINAR
EL GROSOR DE
LA PARED
TOMA DE MUESTRA
PARA CULTIVO
TAMAÑO Y
EXTENSIÓN DEL
QUISTE
DRENAJE INTERNO
DRENAJE INTERNO
PUNTOS SEPARADOS
SEDA
DRENAJE INTERNO
DRENAJE INTERNO
CIERRES DE LA GASTROSTOMIA EN 2 PLANOS

DRENAJE INTERNO
Cistogastroanastomosis
DRENAJE INTERNO
DRENAJE INTERNO
1 CATÉTER DE
ASPIRACIÓN O
2 Aspiración
DRENAJE
Seda
4-0
SEUDOQUISTE
INMADURO 3 4
Galindo Fernando. Seudoquistes pancreáticos. Enciclopedia Cirugía Digestiva. Capítulo IV
ARTÍCULOS DE REVISIÓN

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H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O A N T O N I O PAT R I C I O D E A L C A L Á

2.) HEMOSTASIA : PUNTOS SEPARADOS , SEDA 2-0 Pancreatorrafia simple

3.) DRENAJE DE HEMATOMA

4.) DRENAJE: JACKSON PRATT

Drenaje externo conectado al sistema cerrado de aspiración

DEBRIDACIÓN Pancreatorrafia simple

SI HAY DIFICULTAD PARA SUTURAR SE DEJA LA BRECHA ABIERTA

PACIENTE ESTABLE PACIENTE

PANCREATECTOMÍA DISTAL DRENAJE PANCREATECTOMÍA DISTAL,

PACIENTE ESTABLE PACIENTE ESTABLE,

NO HAY LESIÓN SE CONFIRMA LESIÓN

DRENAJE EXTERNO PANCREATECTOMÍA

10% DE PARÉNQUIMA RESIDUAL, EFECTUAR PANCREATOYEYUNOSTOMÍA EN Y DE ROUX

• CABEZA DE PÁNCREAS : PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFALICA “WHIPPLE”

• CUERPO Y COLA : PANCREATECTOMÍA DISTAL

• CABEZA DE PÁNCREAS : PANCREATICO-DUODENECTOMIA CEFÁLICA

• CUERPO Y COLA: PANCREATECTOMÍA DISTAL CON ESPLENECTOMÍA

PANCREATECTOMÍA DERECHA Ó PANCREATODUODENECTOMÍA CEFÁLICA

PANCREATECTOMÍA CENTRAL Ó MEDIAL

• Laparotomía media supraumbilical

MANUAL c) Exploración de la retrocavidad de los epiplones.

d) Liberación del istmo pancreático.

4 • EVALUAR DIGITALMENTE LA LESIÓN

LIGADURA DEL EPIPLON MAYOR

EVALUA CUERPO Y COLA

Ganglios pre y retrocefálicos

No invasión de la arteria mesentérica superior

• Completar descenso del mesocolon transverso y ligadura de ligamento esplenocólico

• Ligadura de arteria y vena esplénica

• Sección del páncreas y ligadura del Wirsung

Se libera la cabeza del páncreas del eje venoso

La mano izquierda contribuye a mantener y palpar la

La mano derecha secciona con electrobisturí el páncreas.

La sección a 1 centímetro del borde interno del duodeno y por

Cierre del conducto pancreático con colchonero

Se dejará un drenaje

PATOLOGÍA PANCREÁTICA: Carcinomas pancreáticos, Tumores

TUMORES DEL COLEDOCO

• Pancreaticoduodenectomía cefálica standard

• Pancreaticoduodenectomía con gastrectomía distal.

• Pancreatectomía cefálica con preservación duodenal (preservación total o parcial)

• Pancreaticoduodenectomía cefálica radical o extendida

• Variaciones de procedimientos: Anastomosis pancreaticogástrica y Variaciones técnicas (orden de

LIBERACION DEL ÁNGULO DUODENOYEYUNAL Y 4TA. PORCION DUODENAL

Ubicar sitio de sección del yeyuno

Liberación de ángulo duodenoyeyunal

Sección del yeyuno

4ta. porción duodenal y yeyuno proximal liberado es llevado por

COMPLETAR LA LIBERACION DEL PÁNCREAS CEFÁLICO Y EL PROCESO UNCINATUS DE LA PORTA Y

RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD PANCREATICOBILIODIGESTIVA

Preparación del asa Anastomosis Anastomosis

yeyuno Preparación del

Fijar con material

Colocación de Tubo de Kehr 16 fr

Fijar con material reabsorbible

Puntos separados internos

IMPORTANCIA DE LA DESCOMPRESION DEL ASA YEYUNAL.

• Evita el reflujo de líquidos alcalinos hacia el estómago.

• Previene dehiscencias y fístulas.

• Mejora cicartrización de anastomosis duodenoyeyunal.

TAMAÑO < 6 CM ó > 6CM

• Transpapilar o colocación de endoprótesis

Manejo quirúrgico: abierto o laparoscópico

• Drenaje interno ( Estándar) , 6-8 SEM