Dr. Armando B.

Alfaro Bazán
Infectólogo – Tropicalista
Hospital Regional de Cajamarca
 Adolf Weil
1848 – 1916
Médico Alemán

 En 1886, describió
por primera vez en
Alemania la forma
ictérica de la
enfermedad con
compromiso renal.
 Murió de hemoptisis
masiva
 1886: Adolf Weil en Alemania y Mathieu en
Francia lo describen por primera vez.
 1887: Goldschmidt propuso el nombre de
Enfermedad de Weil a las forma
icterohemorrágicas de la enfermedad.
 1915: Inada, realiza el primer cultivo del
agente, al que denominó Spirocheta
icterohaemorrhagiae.
 1917: Noguchi, aisló por primera vez al
organismo en un roedor, y propuso la
creación del género Leptospira.
 1917: Arce y Ribeyro describieron el primer
caso de leptospirosis en el Perú.
 Hideyo Noguchi
1876 – 1928
 Bacteriólogo Japonés
 Investigador del
Instituto Rockefeller
 En 1911 descubrió el
agente de Sífilis
 En 1917 aisló por
primera vez a la
bacteria en un roedor, y
propuso la creación del
género Leptospira
 En 1928 en Accrá,
Ghana muere de FA
Genero: Leptospira
Especies:
L. interrogans

( patógena) - 23 serogrupos
- más de 250 serovares
L. Biflexa ( vida libre )

Bacteria aeróbica, crece en medios

de cultivo con sangre de conejo o
bovino, pH 6.7-7.4 y a 28-30 ºC,

P.I.
de pocos días a 4 semanas/2
a20 días, media 10 días
 LEPTOSPIRA
I. Morfología

FGV
Filamentos axiales

Inclusiones electronodensas
4. Cilindro Protoplasmático
Membrana
citoplasmática

Filamentos axiales

Micrografía al MET. Tinción negativa ácido fosfotúngstico 12 000x

Dra. Sonia Macedo. 1986, UME, Univ. Rodrigo Facio, Costa Rica
 Reservorio Serovar

Cerdo pomona, tarassovi

Perro canícola
Gato hardjo, pomona
Caballo bratislava
Ratas
icterohemorragico,copenhageni
Marsupiales grippotyphosa
 Zoonosis, distribución mundial. Ha sido aislado
de reptiles, peces, pájaros e invertebrados.
 Se estima que ocurren en el mundo

 1.03 (95% CI 434,000-1,750,000) millones de

casos
 58,900 muertes (95% CI 23,800-95,900).

 48% de casos (95% CI 40-61%) y 42% de

muertes (95% CI 34-53%) ocurren en personas

de 20-49 años.
 Costa F et al. Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systematic Review.


PLoS Negl Trop Dis. 2015 Sep 17;9(9):3898 .
 Modo e transmisión
 Contacto directo con sangre, orina, tejidos u

órganos de animales infectados

 Por vía indirecta, a través del contacto con

agua o suelo contaminado con orina de los

animales portadores.
 Formas raras de trasmisión:

◦ Inhalación
◦ Ingestión
◦ Trasmisión interhumana ?
◦ Vertical
CADENA EPIDEMIOLOGIA DE LA LEPTOSPIROSIS

Agente Infeccioso

Leptospira interrogans
Reservorio
(Animal doméstico
Susceptible
y/o silvestre) (Hombre y animales)

Vías de eliminación Vías de Penetración

(Orina de portadores) (Piel y mucosa)

Vías de Transmisión
(Agua y Tierra)
 LEPTOSPIROSIS
EPIDEMIOLOGIA
 Puerta de entrada:
◦ Abrasiones, cortes de piel
◦ Mucosa conjuntival
◦ Piel intacta con exposición
prolongada
◦ Partos en el agua

◦ Inhalación de agua o
exposición a aerosoles
◦ Picadura o mordedura de
animales
◦ Contacto sexual en
convalecencia.
 SITUACION DE LA
LEPTOSPIROSIS EN
EL PERU
 Después de ingresar por la piel o mucosas,
ingresa a la circulación y se distribuye por todo el
organismo incluyendo el SNC y el humor acuoso.
 Toxinas y enzimas pueden contribuir a su
patogenecidad.
 Se ha aislado un lipopolisacarido pero no se ha
demostrado que contribuye a la patogenicidad.
 Diátesis hemorrágica no es debido ha
disminución de protombina o trombocitopenia.
 Hemorragia debido a vasculitis severa y daño
endotelial.
 Animales Animales
infectados susceptibles

Contaminación del suelo y

agua con orina que
contienen leptospiras

nasal y conjuntval
Piel, mucosa oral,
Leptospiruria Piel y mucosas
 Patogenia
Leptospira
Abrasión de Piel Mucosa conjuntiva,Nasofaringe,
Vaginal

Leptospiremia
Invasión

Acción Directa Acción Directa

Citotoxica Toxina ?--------- Rpta Inmune
Hospedero

Endotelio Vascular
Anoxia-Lesión celular

VASCULITIS
 Presentación clínica es variada
 No depende de un serogrupo especifico
 Enfermedad bifasica

Fase aguda o Fase inmune o

septicemica leptospiruria
 Anictéricas: la más común, frecuente en
niños.
 Ictéricas: Síndrome de Weil
 Meníngeas: Neuroleptospirosis ( raras )
 Epidémicas: después de las inundaciones,

tifones, deporte de aventuras, triatlones, etc.)

 Co-infecciones: es más frecuentes de lo que

pensamos
Presenta un amplio rango de manifestaciones clínicas y
gravedad.
 Infección subclínica
 Enfermedad sistémica autolimitada (90%)
 Enfermedad grave potencialmente fatal
•Falla renal (15%)
•Falla hepática (15%)
•Neumonitis hemorrágica (> 70% de mortalidad)
•Diátesis hemorrágica

Es una enfermedad bimodal:

 Fase septicémica o leptospirémica
 Fase leptospirurica o inmune
 Fiebre 100%
 Mialgia 69.5%
 Cefalea 52%
 Ictericia 47.8%
 Vómitos 35%
 Dolor abdominal 17.4%
 Manifes. Hemorrágicas 17.4%
 insuficiencia renal 17.4%

Cruz ML et al. Rev. Soc. Bras. Med.Trop. 27:5-9,1994

 Asintomático Sd Febril que a) Sd Icterico Febril
 Fiebre Aguda semeja una -Sin Enf Weil´s (Colecistitis
indiferenciada -arbovirosis alitiásica,Pancreatitis)
(Dengue,EEV) - Con Enf de Weil´s
-Malaria b) Sd Parenquimal Pulmonar
-Influenza Infiltrado Intersticial
Infiltrado Alveolar
C/S Efusión
c)Sd Edematoso : IRA
d)Transtorno del Sensorio
Neuroleptospirosis
 Subclínica o de muy leve severidad
 Fiebre de inicio súbito
 Duración de una semana

•Sufusion
•Cefalea conjuntival
•Rash cutaneo
•Mialgia •Escalofrios
•Dolor abdominal.
 Leptospirosis Anicterica
◦ 90% casos
◦ Rash <24 horas
◦ Fiebre bifásica
◦ Meningitis aséptica 25%

 Alston y Broom: Meningitis aséptica (n=616)

 Niños < 14 años 62%
 15 – 29 años 31%
 >30 años 10%
 Influenza
 Seroconversion de VIH
 Dengue
 Fiebre tifoidea
 Rickettsiosis
 Mononucleosis infecciosa
 Brucelosis
 Malaria
 Hepatitis viral
 5 a 10% de los pacientes con leptospirosis
 5 a 15% de mortalidad en estos casos

Ictericia

Insuficiencia
renal

Síntomas
respiratorios
 Ictericia
 Aumento de bilirrubina
 Elevación de TGO, TGP y FA
 No hay necrosis hepatocelular
 Insuficiencia renal: 10 a 40% de los casos
 IRA pre renal
 Oliguria en IRA es predictor de muerte
 Aumento de amilasa serica
 Trombocitopenia transitoria
  Síndrome febril icterohemorrágico
Varón de 16 años, admitido por cefalea intensa, escalofríos,
mialgias, tos hemoptoica, deposiciones líquidas, sufusión
conjuntival e ictericia

Sufusión conjuntval Infiltrado interstcial Coluria

 Insuficiencia respiratoria asociada a mal
pronostico
 Tos, disnea y hemoptisis
 Sindrome de distres respiratorio del adulto
 Hemorragia intra alveolar
 17% evidencia clinica
 33% evidencia en Rx
 Varón de 15 años, procedente del distrito de San
Juan, admitido por mialgias, cefalea intensa, dolor
torácico y disnea. En 12 horas evoluciona a shock y
hemoptisis
 Varón de 27 años, admitido por cefalea intensa, escalofríos,
mialgias, náuseas, vómitos, tos hemoptoica y disnea
ALTERACIONES RADIOLOGICAS 25.2% 35/139

TIPO DE ALTERACION
% Infiltrado Alveolar 74.3% 26/35
% Infiltrado Intersticial 17.1% 6/35
% Alveolo Intersticial 2.85% 1/35
% Efusión Pleural* 8.6% 3/35

* Un paciente tuvo Infitrado alveolo-intersticial asocia

do con efusión pleural
Clinic Infect Disease 1997 (25) Set
 Neumonía por leptospirosis

Neumonía leve Neumonía grave

Hemorragia pulmonar
Al ingreso 1 hora después
Al ingreso 4 horas después
 Paciente 16 a, TE 4 d con fiebre,
cefalea, mialgias, dolor abdominal
diarrea. Ingresó por el SE a 13.30
horas. Es dx y tratado como
un caso de dengue c/s alarma.
A las 14 horas se administra
2gr de ceftriaxona
EV; dos horas después
presenta súbitamente dificultad
respiratoria, sin cianosis, el dolor
abdominal se incrementó y se hace
difuso, dolor costal derecho intenso,
tipo punzada, taquicardia 143 x mint.,
taquipnea entre 26 a 30 por mint., la
SO2 88%, PA 80/50 mmHg. Presentó
dos deposiciones con sangre roja
rutilante (200cc c/u),
2 horas después
Rx al ingresar al HR Tomografía al ingresar al HR
 Meningitis Aseptica
 Mieloradiculopatía
 Mielopatía
 Sd Guillain Barré
 Meningoencefalitis
 Sangrado Intracerebral (Vasculitis)
 Disfunción Cerebral
 Iridociclitis
 Tremor /rigidez
 Miocarditis: anormalidades de la onda T
 Manifestaciones oculares: sufusion

conjuntival, uveitis
 Embarazo: aborto y muerte fetal
 Manifestación clínica OR Estudio
Oliguria + Ins. Renal Aguda 9.98 Dai, B., 1994. Chin. Med. Sci.J. 9:209214.

Infiltrado alveolar en Rx tórax. 7.30 Dupont, H., D. 1997.. C. I.D. 25:720724.

Anormalidades repolarizacion 5.9 Ko, A. I.,. Lancet 354:820–825.

arritmias 2.83 Ko, A. I.,. Lancet 354:820–825.

Insuficiencia respiratoria 11.7 Ko, A. I.,. Lancet 354:820–825.

 Vasculitis  Hemorragia petequial
 daño endotelial  ictericia
 infiltrado inflamatorio

Hígado: estructura conservada; hiperplasia de cel. de Kupffer

Riñón: nefritis intersticial, infiltrado inflamatorio
Pulmón: congestión, hemorragia, infiltración de espacios alveolares
Músculo: necrosis focal e infiltrado inflamatorio
LEPTOSPIROSIS: DIAGNOSTICO
 LEPTOSPIROSIS
Diagnóstico de laboratorio

Se requiere de laboratorios especializados: Pruebas

sean confiables y específicas y el personal tenga
experiencia en la interpretación de los resultados.
Los criterios para el diagnóstico definitivo son:
 Aislamiento de la espiroqueta.
 Seroconversión con incremento del título de
antuerpos por un factor de 4 o > en presencia de una
sintomatología compatible y factores epidemiológicos
que confirmen esta situación.
 CINETICA DE LA LEPTOSPIROSIS
ESCALA DE TIEMPO semana1 semana2 semana3 semana4 meses años

periodo de incubación: 2-20

Leptospiras presentes en:
Sangre

LCR

Orina-Reservorios

Orina. personas

Concentración anticuerpos IgM

Titulo alto IgG

Negativo
Investigación laboratorio
Cultivo sangre

Cultivo LCR

Cultivo orina

Serología
Fases
Leptospiremia Inmunidad y Leptospiruria
 LEPTOSPIROSIS
DIAGNOSTICO
CULTIVO: medio Fletcher, 28-30ºC, campo oscuro
por 6 semanas. Sangre, orina, LCR.

SEROLOGIA: Test de aglutinación microscópica

Test de aglutinación macroscópica
Seroconversión en dos muestras pareadas de suero de 4 ó
mas veces de titulo de anticuerpos por la prueba de
Microaglutinación (MAT)

ELISA: 100% Sensibilidad, 94% especificidad

Aumento significativo de 50% de la titulación de
anticuerpos en dos muestras pareadas por la prueba de
ELISA IgM
PCR sangre, orina, L.C.R. o tejidos

La confirmación serológica está dada por la prueba de Microaglutinación (MAT).

Cualquier resultado positivo mediante otra técnica diagnóstica serológica (ELISA,
DIPSTICK, IFI, HA) debe ser confirmada por esta prueba.
 Aislamiento de la bacteria de muestras
biológicas
 Detección de ADN Leptospira spp por la PCR en

muestras biológicas
 En una muestra, un título de MAT, igual o

superior a 1:200 para costa y sierra; 1:800 para

la selva.
 Seroconversión en muestras pareadas de suero

con4 o más veces el título inicial de anticuerpos

por MAT (con intervalos de 15 a 28 días)
 Exámenes generales

◦ Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia con desv. Izq.

◦ Trombocitopenia 70% (casos graves)
◦ Transaminasas elevadas
◦ Bilirrubina directa elevada
◦ Gasometría: Acidosis metabólica, hipoxemia
◦ LCR:
 Pleocitosis: PMN o MN (<500/ml)
 Glucosa normal o disminuida
 Proteínas: elevadas
 Insuficencia Renal Aguda
 Hemorragías (cutáneas, digestiva, pulmonar,

cerebral)
 Pulmonares (disnea, SDEA, hemoptisis)

 Cardíacas (miocarditis, arritmias, muerte súbita)

 Rabdomiolisis (aumento del K+, CPK, mayor

lesión renal
 Meninigitisencefálica

 Hemolisis

 Hipoprotrombinemia, trombocitopenia
 Mayo de 1998 la Cia Shell notificó un brote de IRA en la
CC.NN. Tipishiari.
 En 07 pacientes encontraron crepitos, subcrepitos y soplo
tubarico. 50/57 pobladores enfermaron.
 Los síntomas fueron: el 90% tuvo fiebre, tos y cefalea,
míalgias 61%, diarrea 59%, expectoración 59%, hiporexia 55%,
vómitos 54%, inyección conjuntival 39%, odinofagia 35%,
dolor abdominal 31%, epistaxis 21%, ictericia 3%.
 ELISA IgM reactivo a leptospira: 16/42; otras .7 tuvieron IgM
indeterminado.
 De 6 muestras pareadas con diferencia de 10 días, 4
seroconvirtieron el test de ELISA.
Provincia La convención Departamento de Cusco
 Distrito de San Pedro de
Huarcarpana (3850
msnm), Provinicia de
Chincha, Departamento
de Ica.
 37adolescentes fuerón
reportados como casos
de Sindrome Febril
Respiratorio agudo con
manifestaciones
heorrágicas
 Después de 1a 2 semanas, 78/193 militares del fuerte
fuerón hospitalizados por una enfermedad febril con
sintomas disgestivos, 72 fuerón confirmados como
leptospirosis por MAT.

 Fuete de contagio; pozos de agua usados para aseo personal

y consumo de reclutas contaminados con orina de ratas.
 Brote de leptospirosis en la ciudad de
Juanjui, San Martín (2013)

Juanjui

En 3 de 5 muestras de heces se logró amplificar genoma de

Leptospiras patógenas Provincia de Juanjui
Fuente Instituto Nacional de Salud Departamento de San Martín
Antecedentes
Algunos estudios han reportado duración
corta de la enfermedad cuando el ATB fue
administrado apropiadamente durante la fase
inicial de la Leptospirosis (enfermedad leve)
entre los 2-4 dias.

McClain JB,et-al. Doxycycline therapy for Leptospirosis. Ann

Intern Med 1984,100: 696-8
Duración de la fiebre después del Tratamiento con ATB
 Dengue • Hepatitis viral
 Influenza • Brucelosis
 EDA • Toxoplasmosis
 Rickettsiosis • Meningitis
 Malaria • Sepsis
 Enfermedad de Carrión • Fiebre tifoidea
 El mayor impacto en salud pública se debe a
las formas clínicas graves.
 La mortalidad es elevada (>10%) en países en
desarrollo:
 Capacidad limitada para proveer tratamiento
intensivo.
 El manejo clínico es basado en experiencias
más que basadas en la evidencia.
 La situación se vuelve más crítica con la
reemergencia del Síndrome de hemorragia
pulmonar grave por leptospirosis.
 Presentación inespecífica de la fase temprana
 El diagnóstico erróneo es común en:
Dengue
Malaria
Tifus
Hantavirosis
 El diagnóstico erróneo conduce a malos resultados:
42% de los casos de leptospirosis buscaron atención
en los primeros tres días de la enfermedad.
61% fueron diagnosticados como dengue.
Asociada con un aumento de ingreso a UCI (OR 2,7
[0,8-9,5]) y la mortalidad (OR 5,1 [0,8-55,0]).
 La identificación de la leptospirosis requiere un
alto índice de sospecha clínica.
Uso de la vigilancia sindrómica
 La prevención de la progresión de la infección a
formas graves requiere de una prueba
diagnóstica rápida.
 Una prueba de diagnóstico eficaz que deba ser:
Aplicada en países en desarrollo
Se utilice en los establecimientos de salud
Logre suficiente valor predictivo en pacientes
ambulatorios donde la probabilidad pre-test
puede ser baja (<10%)
 SIGNOS DE ALARMA:
◦ Fiebre elevada que no cede a antipiréticos (39º)
◦ Vómitos persistentes
◦ Dolor abdominal intenso que puede llegar al abdomen
agudo
◦ Ictericia.
◦ Manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, hemoptisis,
melena, petequias generalizada) .
◦ Dificultad respiratoria
◦ Trastornos hemodinámicos (shock)
◦ Oliguria
◦ Signos meníngeos
◦ SIGNOS Y ◦ EVALUAR:
SINTOMAS  Signos vitales
 Cefalea  Ictericia
 Fiebre  Sangrado
 Mialgias  Palidez
generalizadas ◦ Tomar serologia
 No signos de ◦ Trasladar si
gravedad presenta
manifestaciones de
gravedad
 Tratamiento de Leptospirosis leve
Adultos:
 Doxiciclina 100mg c/12h x 7dias vo
 Amoxicilina 500mg c/8h x 7 días vo
 Ciprofloxacino 500mg c/12h x 7 días vo
 Eritromicina 500mg c/6h x 7dias vo
Niños:
 Amoxicilina 30-50mg/kg/día en 3 dosis x 7 días
 Eritromicina 25-50mg/kg/día en 4 dosis x 7 días
Gestantes:
 Amoxicilina 500mg c/8h x 7 días vo
 Eritromicina 500mg c/6h x 7 días vo
 Tratamiento de Leptospirosis Moderada a
Severa
Adultos: EV
 PNG sódica 6 a 12 millones UI/día en 6 dosis 7-10 d.
 Ampicilina 0.5-1 gr c/6h x 7 – 10 dias
 Ceftriaxona 1-2 gr/día x 7 – 10 dias
 Ciprofloxacino 200mg c/12h x 7 – 10 dias
Niños:
 PNG sódica 100,000-200,000 UI/kg/día en 4 a 6 dosis
de 7-10 días
 Ampicilina 50mg/kg/día en 4 dosis x 7-10 días
 Ceftriaxona 30-50mg/kg/día de 7-10 días
 Tratamiento de Leptospirosis
Moderada a Severa

Gestante:
 PNG sódica 6 a 12 millones UI/dia en 6 dosis 7-
10 d.
 Ampicilina 0.5-1 gr c/6h x 7 – 10 dias
 Ceftriaxona 1-2 gr/día x 7 – 10 dias
 La clasificación adecuada de los pacientes con leptospirosis grave es
crítica.
Se puede diagnosticar leptospirosis grave, pero a menudo no se
identifican aquellos con riesgo de muerte.
El retraso del tratamiento se asocia con consecuencias graves.
 Predictores de mortalidad similares en diferentes regiones geográficas
(Antillas Francesas, Brasil, Tailandia, Turquía):
Edad> 30-40 años
Insuficiencia renal aguda (oliguria, hiperpotasemia, Cr > 3,0
mg/dL)
Insuficiencia respiratoria (disnea, estertores o infiltrados
bilaterales)
Hipotensión arterial (PAS < 80-90 mmHg)
Arritmias cardíacas
Alteración del sensorio
 Guías para incorporar el uso de factores pronósticos que garantice el
triaje y monitoreo efectivo.
Considerar:
 Hidratación y manejo de electrolitos ( K+)
 Antibioticoterapia
 Manejo de Insuficiencia Cardiaca
 IRA: Diálisis (Peritoneal o hemodiálisis)
 Oxigeno según Gasometría: Ventilación Mecánica
(SDRA,Hemorragia pulmonar)
 Concentrado de plaquetas según necesidad
 Inotropicos: Dopamina . Vitamina k.
 Antiácidos
 Manejo en UCI ó cuidados intermedios
 NUDOS CRÍTICOS

Leptospirosis no es de notificación inmediata. No

se conoce la magnitud del daño.

Presentación clínica variada lo que dificulta el

diagnóstico .
 Inmunización activa:
serotipos seleccionados,
grupo poblacional no
definido.
 Inmunización de animales
 Profilaxis pre-exposición:
Doxiciclina 200 mg/sem.
 Profilaxis post exposición:
Penicilina procaínica 400
mg IM c/12 horas por 10
días ó Doxiciclina 100 mg
c/12horas por 7 días.
 Zoonosis de importancia en Salud Pública.
 Trasmitida por contacto con animales infectados
 Pensar siempre en cuadros ictericos febriles,
ictero hemorrágicos.
 Tratamiento precoz.
 Penicilina sigue siendo de elección en tto.
 Profilaxis efectiva.