CASO CLINICO

Estudiante: Carlos Fernando Rincón González

Asesor(a): Paola Mantilla
I. DATOS PERSONALES:
 Nombres y apellidos: C.A.P
 Edad: 27 años
 Lugar de Nacimiento:
 Sexo: Masculino
 Religión: Católico
 Ocupación: Mecánico
 Profesión: No aplica

II. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente ingresa al

servicio por tercera ocasión con diagnostico del
comportamiento debido al consumo de sustancias
III. DESCRIPCION FISICA:
Contextura delgada, medianamente alto, cabello liso de
color castaño, ojos color café, tatuaje en su brazo
izquierdo y cicatrices en sus brazos, producto de cortes
con arma cortopunzante.
IV. ANTECEDENTES:
• Área Familiar: Familia disfuncional, conformada por padres
separados y tres hermanos.

• Área Personal: Inicia consumo de sustancias desde los 17 años

de edad.

• Área Educativa: Realizó su primaria completa y bachillerato curso

hasta 7mo.

• Área Social: Relaciones sociales conflictivas.

• Área Laboral: Desde los 15 años se interesa por la mecánica de

motos.
V. EXAMEN MENTAL (Signos y Síntomas)
Se evidencia orientado alopsiquicamente y
autopsiquicamente, lenguaje fluido y coherente, buen
patrón de sueño, sin cambios de apetito, sin
alteración sensoperceptivas, sin ideación suicida
tampoco señala ideas de muerte, mantiene una
relación estable desde hace 2 años con su pareja
actual.
VI. HISTORIA ACTUAL:

• Área Familiar: Convive desde hace dos años con su pareja y

dos hijos de la misma, con edad de 16 y 14 años.

• Área Personal: Presenta constantes conflictos con su hijastro

de 16 años de edad con quien convive hace dos años y así
mismo con el padre del menor.

• Área Educativa: Ninguna

• Área Social: Relaciones sociales conflictivas.

• Área Laboral: se desempeña como mecánico en un taller de

Floridablanca.

•
VII. PROCESO DE EVALUACION:

• Entrevista: Semiestructurada
• Referentes: Paciente, Historia Clínica y
Psiquiatra del servicio.
• Instrumentos utilizados:
VIII. HALLAZGOS PERTINENTES (en evaluación)
 IX. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA

• Corresponde al malestar o problema que

finalmente, después del proceso de evaluación, se
determina tiene el paciente y por el cual se requiere
seguir tratamiento. En pocas palabras corresponde
a la impresión diagnostica.
 X. EVALUACION MULTIAXIAL
• Trastorno relacionado con sustancias psicoactivas
Eje 1

• No refiere ningún trastorno de la personalidad o

Eje 2 déficit cognitivo

• Al momento de la consulta no refiere enfermedades

Eje 3 medicas

• Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Eje 4 • Problemas relativos al ambiente social
• Otros problemas psicosociales y ambientales.

• EEAG: 60, Síntomas moderados o dificultades en la actividad

Eje 5 social, familiar y laboral.
XI. PLAN DE INTERVENCIÓN:

Técnica toma de decisiones.

Comunicación asertiva(habilidades sociales).
Proyecto de vida.
Adherencia al tratamiento.
XII. ANALISIS POR SESIONES.
• Sesión 1.
Recolección de información para historia clínica.
Psicoeducación sobre consecuencias del consumo de
sustancias.
Se indaga en torno a las redes de apoyo.
Se identifica en qué etapa se encuentra para dejar el
consumo de sustancias(Precontemplación).
Se le invita a participar de manera voluntario del proceso de
rehabilitación que ofrece el ESE Hospital Psiquiátrico San
Camilo, señala que no esta interesado en el proceso.
Se realiza cierre de sesión mediante una retroalimentación
de las temáticas abordadas en la sesión y se le deja como
tarea el pensar en los aspectos positivos que traería consigo
realizar un proceso de rehabilitación.
• Sesión 2.
Puente entre sesiones.
Revisión de tarea(aspectos positivos del proceso de
rehabilitación)
Técnica toma de decisiones (realizar proceso
rehabilitación – no realizar proceso de rehabilitación).
Decide realizar el proceso de rehabilitación.
Explicación de proceso de UAICA(rehabilitación)
Técnica toma de decisiones (Realizar proceso de
rehabilitación intrahospitalaria – realizar proceso de
rehabilitación ambulatorio)
Decide realizar el proceso de rehabilitación
intrahospitalaria.
Se realiza cierre de sesión mediante una
retroalimentación de las temáticas abordadas en la
sesión.
• Sesión 3.
Puente entre sesiones.
Se indaga la relación conflictiva la cual se presenta
con su hijastro.
“él es muy grosero conmigo y con la mamá, y siempre
discutimos y terminamos insultándonos y en
ocasiones nos vamos a los golpes”
Se orienta en torno a la comunicación asertiva con el
fin de mejorar la relación con el hijastro.
Se realiza cierre de sesión mediante una
retroalimentación de las temáticas abordadas en la
sesión.
• Sesión 4.
Puente entre sesiones.
Señala que no tiene muy claro qué hacer luego de
salir de UAICA.
Se trabaja la elaboración de un proyecto de vida a
corto, mediano y largo plazo.
Se indaga en torno a sus fortalezas, debilidades,
oportunidades y amenazas que se presentan para
lograr sus objetivos.
Se plantean metas a corto plazo(2 años a futuro).
Se realiza cierre de sesión mediante una
retroalimentación de las temáticas abordadas en la
sesión y se le deja como tarea el pensar en sus metas
a mediano(5 años) y largo plazo(10 años).
• Sesión 5.
Puente entre sesiones.
Revisión de tarea, (metas a mediano y largo plazo)
Se refuerza en torno a la importancia de la adherencia
al tratamiento.
Se realiza protocolo de salida del paciente y
retroalimentación de los trabajado durante todas las
sesiones.
.

XII. PRONOSTICO:

Teniendo en cuenta la Evaluación inicial, la

evaluación multiaxial y la escala EEAG de la misma,
se puede hipetizar un pronostico positivo o favorable.
XII. RESULTADOS OBTENIDOS

• El paciente decide realizar proceso rehabilitación en

la institución.
• Genera y plantea metas en pro de un mejor futuro.
•
XIV. RECOMENDACIONES

• Corresponde a las recomendaciones que después

de finalizadas las sesiones, se sugieren al paciente
que realice, en contribución al logro y
mantenimiento de la salud mental del mismo.
GRACIAS