ANTIHIPERTENSIVOS

Ernesto Torres Véliz.

Químico Farmacéutico. UNICA.
Magíster en farmacología experimental. UNMSM.
Doctor en Farmacia y Bioquímica. UNMSM.

2019 – II
 Hipertensión arterial
Personas ≤ 60 años: Los principales elementos que
contribuyen a la hipertensión son:
Se define como la presencia sostenida de
El volumen de sangre (Volemia)
una presión arterial sistólica igual o mayor a
El gasto cardíaco
140 mm Hg ó una presión arterial diastólica La resistencia vascular periférica
igual o mayor a 90 mm Hg. Los factores que contribuyen al
Personas ≥ 60 años: mantenimiento de la presión sanguínea
normal pueden modificarse mediante
Se define como la presencia sostenida de medidas no farmacológicas y fármacos
una presión arterial sistólica igual o mayor a que son usados para tratar la hipertensión.
150 mm Hg ó una presión arterial diastólica
igual o mayor a 90 mm Hg.
(Sentado y por lo menos en dos ocasiones
separadas por un mínimo de una semana
entre una medición y otra) Sitios
anatómicos
(JNC 7 Reporte 2003, JNC 8 Reporte 2014) de control de
la presión
arterial
GUÍA EUROPEA HTA2018

GUÍA AHA HTA 2017

 ALGUNOS DE LOS FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA P.A. Y QUE
INFLUENCIAN LA ECUACIÓN BÁSICA: FLUJO x RESITENCIA

PRESION = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

Hipertensión = G.C. y/o  R.P.

 Pre carga  contractilidad Constricción Hipertrofia

funcional estructural

 volumen Redistribución
sanguíneo volumen
Alteración Hiper
membrana insulinemia
Retención
 Superficie Hiperactividad  Renina celular
renal de
de filtración simpática angiotensina
sodio

Excesiva
ingesta de Alteración Factores
genética Estress Alteración Obesidad
sodio derivados del
genética endotelio
 Objetivos terapéuticos
 Disminuir la morbi-mortalidad asociadas a esta enfermedad.
 Prevenir la complicaciones asociadas a esta enfermedad.
 Mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg.
 Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Papel de sustancias químicas producidas en
endotelio vascular y su influencia sobre el
músculo liso vascular. Oxido Nítrico.
Existen
aproximadamente 14
mecanismos de acción,
por los cuales se puede
disminuir la presión
arterial (desde un punto
vista fisiopatológico).
Existen 5 grupos farmacológicos de primera elección para el manejo de la
hipertensión en la mayoría de pacientes y algunos medicamentos para el manejo
de condiciones específicas relacionadas al paciente hipertenso
DIURETICOS.
 DIURETICOS. Diuréticos tiazídicos
(Hidroclorotiazida, clortalidona).
 El efecto antihipertensivo esta relacionado a
reducción del volumen sanguíneo (aumento de la
excreción de sodio y agua del organismo mediante
sus efectos sobre el riñón) y vasodilatación Indicaciones:
indirecta (apertura de canales de K+ dependiente de  En la hipertensión
ATP). (tratamiento crónico).
 De primera elección.
 En la insuficiencia
 Redujo los accidentes vasculares cerebrales en cardíaca leve.
ensayos clínicos.
 En el edema grave
 Es barato.
refractario.
 Cuando se asocia con IECA aumenta el efecto
antihipertensivo, por lo que debe ajustarse las  En la prevención de la
dosis. formación de litiasis en la
 Efectos adversos (El mas seguro) (raros a dosis hipercalciurea idiopática.
bajas): Aumenta Frecuencia urinaria, gota  En la diabetes insípida
(secreción disminuida del ácido úrico), intolerancia nefrogénica.
a la glucosa, hipopotasemia, hiponatremia,
trombocitopenia.
 DIURETICOS. Diuréticos de asa
(Furosemida).
 Efecto antihipertensivo relacionado a disminución de volemia.
 Diurético de alta eficacia (“flujo torrencial de orina”).
 Uso en emergencia y urgencia hipertensiva.
(ver clase diuréticos)

DIURETICOS. Diuréticos ahorradores de potasio

(amilorida, triantereno)
 Cuando hay pérdida excesiva de potasio (en algunas
personas) o asociado con diuréticos perdedores de potasio
para evitar hipopotasemia. (ver clase diuréticos)
 BETABLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR  ADRENÉRGICO.
 BETABLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR  ADRENÉRGICO.

El efecto antihipertensivo
esta asociado a:
 Reducción del gasto
cardíaco.
 Reducción de la liberación
de renina de las células
yuxtaglomerulares del riñón.
 Acción central que reduce la
actividad simpática.
 BETABLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR  ADRENÉRGICO.

 Atenolol (bloqueante beta1-cardioselectivo), bisoprolol

(bloqueante beta 1mucho mas selectivo sin efecto B2) son los
medicamentos de elección actualmente. Propranolol (beta1 y
beta 2) se utiliza actualmente en profilaxis de migraña
 Indicaciones a nivel cardiovascular
 Hipertensión arterial.
 Angina de pecho.
 Después de un infarto* de miocardio (protegen de la
arritmias y los infartos de repetición). El carvedilol que
tiene propiedades vasodilatadoras y antioxidantes, tiene
ventajas frente a otros fármacos.
 Arritmias cardíacas.|
 Antagonistas de receptor beta con acciones cardiovasculares adicionales:
Mecanismos propuestos que contribuyen a la acción vasodilatadora

PRODUCCION AGONISMO DEL ANTAGONIST BLOQUEO APERTURA ACTIVIDAD

OXIDO RECEPTOR A DEL DE LA DE CANALES ANTIOXIDANT
NITRICO BETA2 RECEPTOR ENTRADA DE K+ E
Alfa 1 DE CA2+

Celiprolol* Celiprolol* Carvedilol Carvedilol Tilisolol* Carvedilol

Nebivolol* Carteolol Bucindolol* Betaxolol

Carteolol Bopindolol* Bevantolol* Bevantolol

*

Bopindolol* Nipradilol*

Nipradilol* Labetalol

Mechanisms underlying actions of vasodilating Beta

blockers in blood vessels.
ROS, reactive oxygen species; sGC, soluble guanylyl cyclase;
AC, adenylyl cyclase; L-type VGCC, L-type voltage gated Ca2+
channel. (Reproduced with permission from Toda, 2003.)
 BETABLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR  ADRENÉRGICO.

Los principales riesgos y los efectos

indeseados son:
• Broncoconstricción (un riesgo grave
en pacientes asmáticos).
• Agravación de la insuficiencia
cardíaca.??
• Bradicardia (bloqueo cardíaco).
• Hipoglicemia.
• Fatiga física. (Intolerancia al ejercicio
por disminución de gasto cardíaco)
• Extremidades frías. (Bloqueo B2 en
musculo liso vascular de
extremidades)
• Depresión SNC (Liposolulubles
Atraviesan BHE)
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO 1.

 Inhiben la vasoconstricción mediada por la NA

sobre los receptores postsinápticos alfa1.
 La prazosina fue el primero de ellos pero con vida
media corta.
 Actualmente son preferibles los de acción larga
(permiten una única dosis diaria) doxazosina,
terazosina. Solos no son de elección, pueden ser
utilizados en combinación con otros fármacos en el
manejo de la HTA.
 Tiene la ventaja que disminuyen las LDL y
aumento del colesterol HDL.
 Son de elección en el tratamiento de la (Hipertrofia
Benigna de Próstata (HBP).
 También están indicados en hipertensión
secundaria por feocromocitoma junto con
antagonistas beta adrenérgicos.
 VASODILATADORES
CLASIFICACION
 Vasodilatadores arteriales y venosos:
Nitroprusiato. (emergencia hipertensiva)
Otros: nitroglicerina, Isosorbide, molsidomina.
 Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, minoxidil, fenoldopam,
diazoxido

HIDRALAZINA Los mecanismos potenciales incluyen la inhibición de la liberación de

Ca2+ inducida por trifosfato de inositol desde sitios de almacenamiento intracelular,
apertura de canales de K+ activados por Ca2+ de alta conductividad en células del musculo
liso y activación de la vía de acido araquidónico, COX y prostaciclina que explicaría la
sensibilidad a NSAID (Maille et al., 2016). La vasodilatación inducida por hidralazina se
asocia con una potente estimulación del sistema nervioso simpático, probablemente debido
a reflejos mediados por barorreceptores, lo que da como resultado un aumento de la
frecuencia cardiaca y la contractilidad, aumento de la actividad de renina plasmática y
retención de liquidos.
 VASODILATADORES. Mecanismo de acción
NITRATOS, NITRITOS, El
nitroprusiato es un
nitrovasodilatador que actúa
liberando NO. El NO activa la
ruta de la guanililciclasa-
guanosina monofosfato ciclico-
proteina cinasa G, lo que lleva a
la vasodilatación, imitando la
producción de NO por las
células endoteliales vasculares,
que esta alterada en muchos
pacientes hipertensos. El
mecanismo de liberación de NO
a partir de nitroprusiato no es
claro y probablemente involucre
vías enzimáticas y no
enzimáticas. Se desarrolla
tolerancia a la nitroglicerina pero
no a nitroprusiato.
  cGMP

Control of smooth muscle contraction and site of action of calcium channel-blocking drugs. Contraction is triggered by
influx of calcium (which can be blocked by calcium channel blockers) through transmembrane calcium channels. The
calcium combines with calmodulin to form a complex that converts the enzyme myosin light chain kinase to its active
form (MLCK*). The latter phosphorylates the myosin light chains, thereby initiating the interaction of myosin with actin.
Beta2 agonists (and other substances that increase cAMP) may cause relaxation in smooth muscle by accelerating the
inactivation of MLCK (heavy arrows) and by facilitating the expulsion of calcium from the cell (not shown).
Respuestas compensatorias a los
vasodilatadores; base para el tratamiento
combinado con beta bloqueadores y
diuréticos. 1. efecto bloqueado por los
diuréticos. 2. Efecto bloqueadopor los
betabloqueadores
ANTAGONISTAS DEL CALCIO  Evitan la apertura de los canales
BLOQUEADORES DE CANALES de Ca2+ regulados por voltaje de
tipo L y, recientemente los de
DE CALCIO tipo T.
 Afectan principalmente el
corazón y el músculo liso
vascular (dihidropiridinas), donde
inhibe la entrada de Ca2+
causada por la despolarización
de estos tejidos.
 Selectividad entre el corazón y
varios músculos lisos: el
verapamilo es relativamente
cardioselectivo; el nifedipino es
relativamente selectivo para el
músculo liso; el diltiazem es
intermedio.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

 El efecto vasodilatador (principalmente

de las dihidropiridinas) se produce en
especial sobre la resistencia vascular:
 reducen la poscarga.
 Los antagonistas de calcio también
dilatan los vasos coronarios, lo cual es
importante en la angina variante.
 Para el tratamiento antihipertensivo se • Las indicaciones clínicas incluyen
utilizan CA dihidropiridínicos de acción tratamiento antiarrítmico (principalmente
prolongada (amlodipino) o verapamilo, sobretodo en taquicardia
nifedipino retard (liberación prolongada). auriculares), angina (al reducir el trabajo
 Efectos cardíacos (verapamilo, diltiacem): cardíaco) e hipertensión.
 efecto antiarrítmico (principalmente en
• Los efectos indeseados incluyen
taquicardias auriculares) secundario cefalea, estreñimiento (verapamilo) y
al trastorno de la conducción AV y
edemas maleolares (dihidropiridinas).
disminución de la contractilidad.
Existe riesgo de fallo cardíaco o bloqueo
cardíaco, sobre todo con verapamilo y
diltiacem .
 La liberación de renina desde la corteza renal es
estimulada por:
• Presión arterial renal disminuida,
• Estimulación neural simpática
• Liberación de sodio reducida o
• Concentración de sodio aumentada en túbulo
renal distal.

Sistema
Renina – Angiotensina -
Aldosterona y su relación
con enfermedades
cardiovasculares
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (IECA)
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Evitan la conversión de
angiotensina I en angiotensina
II. Al disminuir la Angiotensina
II, disminuyen las acciones de
la angiotensina II:
 Resistencia periférica alterada
 Función renal alterada
 Estructura cardiovascular alterada

(revisar grafico anterior)

También disminuyen la
inactivación de la bradicinina
( oxido nítrico)
Difieren entre ellos en la
duración de su acción, pero
comparten la mayoría de los
efectos farmacológicos.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

 Su efecto es mucho mayor en pacientes hipertensos

especialmente en los que la secreción de renina esta
aumentada.
 Impiden la perdida de K+ (Diuréticos perdedores de K+ )
 Producen beneficio adicional en diabéticos
insulinodependientes con proteinuria, tras IM, y en
pacientes con insuficiencia cardíaca.
 Produce regresión de la hipertrofia ventricular (
angiotensina II).
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
CLASIFICACIÓN

• Se clasifican en tres grandes grupos basados ​en la estructura química:

• Inhibidores de la ECA que contienen sulfihidrilo relacionados
estructuralmente con captopril.
• Inhibidores de la ECA que contienen dicarboxilo, relacionados
estructuralmente con enalapril (lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril,
ramipril, trandolapril, perindopril), y
• Inhibidores de la ECA que contienen fósforo estructuralmente
relacionados con fosinopril.

• Muchos inhibidores de la ECA (cuales) son ésteres que contienen

profármacos que son 100 - 1000 veces menos potentes, pero
tienen una mejor biodisponibilidad oral que las moléculas activas.
• En la actualidad, 11 inhibidores de la ECA están disponibles para su uso
clínico en los EE.UU.
• Ellos difieren en cuanto a potencia, si la inhibición de la ECA es ante todo
un efecto directo de la droga en sí o el efecto de un metabolito activo, y la
farmacocinética.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
CLASIFICACIÓN

• Con la excepción de fosinopril y espirapril

(que muestran eliminación equilibrada por el hígado y los riñones), los
inhibidores de la ECA se eliminan fundamentalmente por los
riñones.
• La insuficiencia renal disminuye significativamente el aclaramiento
plasmático de los inhibidores de la mayoría de los ECA, y las
dosis de estos medicamentos debe reducirse en pacientes con
insuficiencia renal.
• Elevada actividad de la renina plasmática vuelve hipersensible a los
pacientes por lo que los IECA pueden provocar hipotensión, y las
dosis iniciales de todos los inhibidores de la ECA debe reducirse en
pacientes con niveles plasmáticos elevados de renina (por ejemplo,
los pacientes con insuficiencia cardiaca y pacientes bajos de sal en
la dieta).
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
SUBTIPO 1 (AT1) (ARA-II).
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
SUBTIPO 1 (AT1) (ARA–II) (SARTANES)

 Los inhibidores de la ECA bloquean solo la vía renina-angiotensina,

mientras que los ARA antagonizan la angiotensina II generada por
cualquiera de las rutas. Los ARA II bloquean directamente la
angiotensina II tipo 1 receptor que media los efectos de la
angiotensina II.
 A diferencia de los IECA, ARA II no bloquean la degradación de la
bradicinina. Aunque esto explica la falta de la tos como un efecto
secundario, puede haber consecuencias negativas ya que algunos
de los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA puede
ser debido a un aumento de los niveles de bradicinina (oxido nítrico)
 Es útil en pacientes hipertensos que experimentan este efecto
colateral con IECA y que lo encuentran inaceptable.
 La experiencia con los antagonistas AT1 acumulada hace que para
muchas enfermedades cardiovasculares se inicie con IECA o ARA-II
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II SUBTIPO 1
(AT1) (ARA–II)…….

 Reacciones adversas:
Tienen una baja incidencia de efectos secundarios, parecidos los
IECA.
Frecuentes: astenia, fatiga, vértigo.
Poco frecuentes: trastornos gastrointestinales, hiperpotasemia
(hipercalemia), angina de pecho, palpitaciones, disnea, dolor
de cabeza, trastornos del sueño, angioedema, urticaria, prurito,
erupción cutánea, fibrilación auricular, insuficiencia renal, Los
ARA II están contraindicados en el embarazo.
 INHIBIDORES DE LA RENINA. Aliskireno
El mecanismo consiste en la
competición con el
angiotensinógeno por la
unión al sitio activo de la
renina; sin embargo la renina
no es capaz de utilizar estos
análogos del
angiotensinógeno como
sustratos para producir Figura 28.2 Aparato
angiotensina I y, por lo tanto yuxtaglomerular. Las secciones
de corte muestran las células
se bloquea la activación del granulares que contienen renina
sistema renina -angiotensina. alrededor de la arteriola
Observándose disminución aferente y las células de la
mácula densa en el túbulo
de la actividad de la renina contorneado distal. El cuadro
plasmática y de las muestra las relaciones generales
entre las estructuras. G,
concentraciones plasmáticas glomérulo; TD, túbulo distal.
de angiotensina I, (Modificado de Sullivan y
Grantham, 1982.)
angiotensina II y aldosterona
 ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL
AGONISTAS DEL RECEPTOR 2 PRESINÁPTICO

 Clonidina, Metildopa (que se metaboliza en

-Metilnoradrenalina liberado como un falso
trasmisor ), son agonistas de receptores 2
a nivel central.
 Producen una disminución de la presión
arterial, en parte por la inhibición de la
liberación de la noradrenalina y en parte por
un acción central. La metilnoradrenalina se
ha concebido como un falso transmisor de
la metildopa, desarrollado como un fármaco
hipotensor, actualmente restringido a
hipertensión en gestante.
 Su abrupta descontinuación puede producir
hipertensión de rebote
Algoritmo de
tratamiento de la
hipertensión arterial
(JNC 8, 2014)