JOURNAL READING

Similarities And Differences In The

Diagnosis, Epidemiology, And
Management Of Depression In
Patients With CKD And those with
ESRD
PEMBIMBING :
dr. Hj Elly Noerhidajati, SpKJ
Oleh :
Agata Nudiayona
Aditya Reza Prianugraha
 ABSTRAK
CKD and ESRD

Depresion

Poor Quality of Life Adverse Medical Outcomes

Similarities And Differences In The Diagnosis, Epidemiology, And

Management Of Depression In Patients With CKD And those with ESRD

Penelitian lebih lanjut

Similarities And Differences In The
Diagnosis, Epidemiology, And Management
Of Depression In Patients With CKD And
those with ESRD
 DIAGNOSIS

GOLD STANDAR
 Structured Clinical Interview for DSM Disorders
(SCID)
 Composite International Diagnostic Interview
(CIDI)
 Mini-International Neuropsychiatric Interview
(MINI)

Namun, laporan kuesioner sering digunakan dalam

klinis dan penelitian untuk skrining gejala depresi.
The Most Commonly Used
Depression Screening
Questionnaires
 Patient Health Questionnaire
Questionnaire (PHQ-9)
 Beck Depression Inventory(BDI)
 Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale (CESD)
 Quick Inventory of Depressive
Symptomatology Self-Report (QIDS-SR)
Simpulan
Walaupun penggunaan skrining quesioner
seperti PHQ, BDI, CESD, QIDS- SR lebih sering
digunanakan namun gold standar yg
dipakai adalah tetap clinical interview
seperti SCID, MINI, CIDI
HOW TO DIAGNOSED ?
 ESRD
 Using Screening Questioner is overlap between
somatic symptoms of depression and symptoms
related to ESRD, including anemia, fatigue,
difficulty concentrating, difficulty sleeping, and
poor appetite.

 Thus, patients with uremic symptoms may screen

positive for depression with a self-reported
questionnaire. However, these uremic symptoms
can be distinguished from depressive symptoms
during a clinical interview.

 For this reason, the clinical interview remains the

gold standard for diagnosing depression in
patients with ESRD.
 CKD
 Only 1 study has validated questionnaires
to screen
 for depression in patients with CKD that
are BDI and QIDS-SR
STRATEGI SKRININNG
1. Conservative approach,
is to screen only patients with signs of
depression.
These signs may include social isolation (withdrawal from family, friends, and
social gatherings), changes in mood or physical functioning, and/or increasing
physical complaints (sleep disturbance, decreased self-care, including poorer
compliance with medical follow-up and dialysis).

2. The second, a more aggressive strategy, is to

screen all new CKD or ESRD patients
periodically (every 6 months to 1 year) for
depression with screening questionnaires
(either the PHQ-9 or BDI).
 Tenaga Kesehatan Terlatih seperti
Perawat, Dokter, dan lainya harus dilatih
mengenai petanyaan depresi sebagai
triase pasien

1. Pasien yang terdeteksi positif depresi

harus dirujuk ke tenaga profesional
berkualifikasi untuk dilakukan
wawancara klinis
2. Pasien yang ingin dan memiliki rencana
bunuh diri, dan memiliki gejala depresi
dengan psikosis atau mania harus
dibawa ke Spesialis kejiwaan atau
kegawatdaruratan psikiatri
HOW ABOUT PREVALENCE?
PREVALENCE OF DEPRESION IN
CKD AND ESRD
 Questionnaires = ESRD higher than CKD (39.3%
vs. 26.5%),
 Clinical Interview = ESRD is similar to CKD
(22.8% vs. 21.4%).

This difference = uremic symptoms (fatigue,

insomnia, poor appetite) in ESRD populations
that could overlap with somatic symptoms of
depression when measured using
questionnaires.
 Prevalence of Depression
in Minorities

People who belong to a minority racial/ethnic group (e.g., black,

Hispanic) have been shown to have higher incident rates of CKD
and ESRD compared with non- Hispanic white individuals.

Hispanic patients from the CRIC and HCRIC studies, Fischer et al.
found that Hispanics had a 1.65 times higher odds of depression,
and that blacks had a 1.43 times higher odds of depression
compared with non- Hispanic white participants

Furthermore, both black and Hispanic individuals were significantly

less likely to use antidepressant medications compared with non-
Hispanic whites.
 Comparison to Other
Populations

The prevalence of depression is 3 to 4 times higher in patients with

CKD and ESRD compared with the general population

2 to 3 times higher compared to individuals with other chronic

illnesses.

In the general population, the lifetime risk of depression is estimated

to be between 5% and 10%

 Rates of depression with a comorbid medical illness

are even higher. Diabetes 12% and 18%; for patients
with coronary artery disease (CAD)15% and 23%,
and for patients with 25%chronic obstructive
pulmonary disease
 Depresions and outcome

END STAGE RENAL DISEASE

 Themortality risk in patients on dialysis

was 1.5 times higher in the presence of
depressive symptoms independent of
other confounding factors.

 Themore severe the depression, the

higher the risk of mortality.
In addition mortality, depression in patients
with ESRD has been significantly associated
with other adverse medical outcomes,
including emergency department visits,
hospitalizations, cumulative hospital days,
cardiovascular events, peritonitis, and
withdrawal from dialysis and suicide.
 Depression has also been associated with
poor psychosocial outcomes in patients
with ESRD. In a study of the AASK cohort,
higher depressive symptoms were
independently and significantly
associated with lower quality of life.
 Furthermore, depressive symptoms have
been significantly associated with fatigue,
pain, pruritus, sleep disturbances, and
sexual dysfunction
 CHRONIC KIDNEY DISEASE

A few recent studies have found an association between

CKD and adverse psychosocial outcomes including quality
of life poor social support, and sexual dysfunction.

Patients with depression had significantly less integration into

the community, less social support, and lower quality of life
than patients without depression.

More studies of the effects of mild-to-moderate CKD on sychosocial

outcomes are needed at this time.
 FAKTOR RESIKO
ESRD CKD
• Younger age
• Younger Age
• Female gender
• Female gender
• black race
• White Race
• Hispanic ethnicity
• Longer duration of dialysis
• Lower education
• Comorbid conditions such
• Lower family income
as diabetes
• Unemployment
• CAD
• Hypertension
• Cerebrovascular disease
• Smoking status
• Peripheral vascular
• Diabetes
disease
• CAD.

These risk factors occur more frequently in patients with kidney disease
compared with the general population
It explains the higher prevalence of depression seen in patients with kidney
disease compared with the general population
 PRIMER
ETIOLOGI

SEKUNDER

Mechanisms of Depression

In patients with diabetes and CAD, a bidirectional association with

depression has been found

Proses Cronic Illness : Behavioral and Biological Mechanisms

 Perilaku

Beban penyakit:
Psikologis, perawatan diri, gejala, dan gangguan
fungsi  TD tidak terkontrol
 Gula darah tidak terkontrol
Ketidakpatuhan terhadap perawatan diri  Kolesterol tidak terkontrol
 Hiperfosfatemia
Kurangnya dukungan sosial
 Kelebihan cairan
Perilaku kesehatan yang merugikan

Depresi Kualitas hidup yang buruk

Biologis
Kematian akibat
Komorbid penyakit kardiovaskuler

Inflamasi

Perubahan aktivitas otonom

Abnormalitas hormonal (misalnya cortisol)

Faktor primer termasuk genetik

= Asosiasi dua arah

Gambar 1. Mekanisme Depresi dan Hasil Medis yang Merugikan

 Maka, perlu dilakukan
 1099 orang dewasa perawatan kolaboratif
dengan CKD stadium (pengobatan psikiatri oleh
3 hingga 4 dan spesialis kesehatan jiwa
depresi hanya 31% dikombinasikan dengan HASIL LEBIH EFEKTIF
penerimaan obat perawatan medis)
antidepresan yang
dilaporkan.
Penggunaan antidepresi pada
 928 orang dewasa Keamanan dan kemanjuran
penyakit kronis lain berbeda
dengan ESRD dalam dengan penyakit ginjal pengobatan depresi masih
jangka panjang HD (CKD&ESRD), dikarenakan sedikit diteliti, perlu
dan depresi hanya eksresi antidepresinya penelitian lebih lanjut
34,9% yang menerima terganggu
obat antidepresan.
 FARMAKOKINETIK ANTIDEPRESAN OBAT-OBATAN DALAM
PENYAKIT GINJAL

PENYAKIT GINJAL
Alkalinisasi (CKD&ESRD)
lambung karena
peningkatan Retensi zat
kadar urea dan uremik
perubahan
Distribusi antidepresan gastrin Mengikat albumin
terikat oleh protein dari antidepresan
(albumin), volume
distribusinya besar, Menurunkan bioavailabilitas
Meningkatkan
dimetabolisme di hati, oral antidepresan
fraksi bebas
tidak mungkin dihilangkan antidepresan
dengan dialisis
Penggunaan Degradasi
antasid atau menurun dan
pengikat fosfat ekskresi
terganggu

Dosis Optimal Pasien

Penderita Ginjal?????
FARMAKOKINETIK ANTIDEPRESAN OBAT-OBATAN DALAM
PENYAKIT GINJAL

Ekskresi
menurun :
Selegiline, ESRD tidak
amitriptipin mempengaruhi TCA (co: amitriptilin)
oxyde(metabolit farmakokinetik SSRI dan MAOI memiliki efek
amitriptilin), (Contoh: fluoxetine) samping serius (efek
venlafaxine, antikolinergik,
ESRD
desvenlafaxine, kardiotoksik karena
memperlambat
milnacipran, peningkatan TD yang
ekskresi SNRI 2x
bupropion, berbahaya) sehingga tidak
lebih lama.
reboxetine, dan boleh digunakan untuk
(Contoh:
tianeptine. lini pertama antidepresan
Venlafaxine)
Tidak ada obat pada pasien dengan
Sehingga dosis
yang dieliminasi penyakit ginjal
harus diturunkan
oleh dialisis SSRI : LINI PERTAMA ANTIDEPRESAN
50%
PASIEN GANGGUAN GINJAL
 INTERVENSI NON FARMAKOLOGI

 Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) adalah intervensi psikoterapi terstruktur

yang dirancang untuk mengobati kognisi disfungsional, emosi negatif, dan perilaku
maladaptif yang muncul pada pasien dengan depresi.
RCT 9-bulan pada 85 pasien dialisis di mana CBT secara signifikan memperbaiki gejala
depresi dan kualitas hidup dibandingkan dengan kontrol. Selain mengobati depresi, CBT
telah berhasil meningkatkan kualitas hidup, kualitas tidur, inflamasi, dan kepatuhan
terhadap pembatasan cairan pada pasien dengan ESRD
Masih belum jelas
 Terapi latihan dan peningkatan frekuensi dialisis apakah pasien
yang sudah
Meningkatkan frekuensi depresi akan
Memperbaiki gejala depresi memperoleh
latihan/olahraga
manfaat dari
intervensi ini,
Meningkatkan kesehatan mental namun
Meningkatkan frekuensi dialisis karena individu-
tidak memperbaiki gejala depresi
individu ini mungkin
kurang termotivasi
untuk terlibat dalam
latihan atau dialisis
yang lebih sering.
 HAMBATAN PENGOBATAN

 40% pasien tidak mau mengobati depresinya karena merasa beban obat yang
diterimanya sudah tinggi
 Pasien tidak mau mengikuti rekomendasi terapi yang diberikan, seperti olahraga di
rumah
 Nephrologists sering tidak memulai terapi untuk depresi pada pasien dengan CKD
atau ESRD karena mereka menganggapnya sebagai tanggung jawab dari penyedia
perawatan primer
 Pada akhirnya, strategi pengobatan baru yang menggabungkan teknik perilaku ke
dalam perawatan medis rutin seperti strategi perilaku kognitif yang terintegrasi
dengan pengobatan CKD diperlukan. Model ini telah berhasil digunakan pada pasien
dengan diabetes dan penyakit kronis lainnya.
 STUDI MASA DEPAN: berfokus pada pasien dalam penelitian ginjal klinis akan
mengarah ke pemahaman yang lebih besar tentang bagaimana depresi mempengaruhi
pasien dengan penyakit ginjal, dan apakah pengobatan depresi akan meningkatkan
mood, kualitas hidup, dan outcome medis pasien.
CRITICAL APRAISAL
Identitas Jurnal
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul, < 12 kata Tidak

2 Deskripsi Judul Menggambarkan isi

utama penelitian dan
tanpa singkatan

3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +

4 Korespondensi penulis +

5 Tempat & waktu penelitian dalam judul Tempat (-), Waktu (-)
Abstrak
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Abstrak 1 paragraf +
2 Mencakup IMRC -
3 Secara keseluruhan informatif +

4 Tanpa singkatan selain yang +

baku
5 Kurang dari 250 kata +
Pendahuluan
No Kriteria Ya (+), Tidak (-)

1 Terdiri dari 2 bagian atau 2 paragraf -

2 Paragraf pertama mengemukakan -

alasan dilakukan penelitian

3 Paragraf ke 2 menyatakan hipotesis atau -

tujuan penelitian

4 Didukung oleh pustaka yang relevan +

5 Kurang dari 1 halaman +

Metode
No Kriteria Ya(+), Tidak (-)
1 Jenis dan rancangan penelitian -
2 Waktu dan tempat penelitian Waktu -/tempat -
3 Populasi Sumber -
4 Teknik sampling -
5 Kriteria inklusi -
6 Kriteria eksklusi -
7 Perkiraan dan perhitungan besar sempel -
8 Perincian cara penelitian -
9 Blind -
10 Uji Statistik -
11 Program komputer -
12 Persetujuan subjektif -
Hasil Penelitian
No. Kriteria Ya (+) Tidak (+)

1 Jumlah Subjek -

2 Tabel Karakteristik -

3 Tabel Hasil Penelitian -

4 Komentar dan Pendapat Penulis -

ttg hasil
5 Tabel Analisis data dengan Uji -
Kesimpulan dan Daftar Pustaka
No. Kriteria Ya (+) Tidak (+)

1 Pembahasan dan kesimpulan -

terpisah
2 Pembahasan dan kesimpulan di +
paparkan dengan jelas
3 Pembahasan mengacu dari +
penelitian sebelumnya
4 Pembahasan sesuai dengan +
landasan teori
5 Keterbatasan Penelitian +
6 Simpulan berdasarkan penelitian +

7 Saran Penelitian +
8 Penulisan Daftar Pustaka sesuai +
aturan
 PICO
PATIENT INTERVENTION
Pasien dengan CKD dan Tidak ada intervensi yang
ESRD dilakukan

COMPARISON OUTCOME
Tidak ada intervensi • Tidak ada target yang ingin
pembanding sebelumnya dicapai peneliti
 BUKTI VALID
Pertanyaan Jawaban
Apakah alokasi pasien pada penelitian ini dilakukan Tidak
secara acak?
Apakah pengamatan pasien dilakukan secara cukup Tidak
panjang dan lengkap?

Apakah semua pasien dalam kelompok yang Tidak

diacak, dianalisis?
Apakah pasien dan dokter tetap blind dalam Tidak
melakukan penelitian, selain dari terapi yang diuji?

Apakah ada kelompok kontrol ? Tidak

 Aplikasi
Pertanyaan Jawaban

Apakah pada pasien kita terdapat Tidak

perbedaan bila dibandingkan dengan
yang terdapat pada penelitian sblmnya
sehingga hasil tersebut tidak dapat
diterapkan pada pasien kita?

Apakah penelitian tersebut mungkin Tidak

dapat diterapkan pada pasien kita?

Apakah pasien memiliki potensi yang Tidak

menguntungkan apabila penelitian
diterapkan?
Kesimpulan

Hasil penelitian tidak valid

Hasil penelitian penting

Hasil penelitian tidak dapat

diterapkan
TERIMAKASIH