PAQUETE DE LA PRIMERA HORA EN

SEPSIS
DR. JESUS JAUREGUI BERNAOLA
MEDICO INTENSIVISTA
 Early insertion of
Rivers Protocol ScvO2 catheter

Therapy
titrated to CVP,
MAP and
ScvO2

Potential for RBC

and Inotropes
 Early goal Directed therapy

• Single Center (Henry Ford)

• 263 Patients
• Severe Sepsis/Septic Shock
• Reduction in mortality of 12.6%
• NNT of 8

• Concerns
– Difficult to parse out the individual impact of each intervention
– Use of invasive central venous monitoring difficult to demonstrate
benefit

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
Current literature

ProMISE
(April 2015)

ARISE
(October 2014)

ProCESS
(May 2014)
PROCESS trial
Arise trial
Promise trial
Intravenous Fluids Intravenous Antibiotics
EGDT 2.8 L EGDT 97.5%
Usual Care 2.3 L Usual Care 96.9%
• El "paquete de sepsis" ha sido fundamental para la
implementación deL Surviving Sepsis Campaign (SSC)
desde la primera publicación de sus directrices basadas
en evidencia en 2004 hasta las ediciones posteriores.
• Desarrollados por separado de la publicación de
pautas por el SSC, los paquetes han sido la piedra
angular de la mejora de la calidad de la sepsis desde
2005 .
• Como se señaló cuando se introdujeron, los elementos
del paquete se diseñaron para actualizarse según lo
indicado por las nuevas pruebas y han evolucionado en
consecuencia.
• En respuesta a la publicación de “Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock:
2016” ,se ha desarrollado un "paquete de LA
PRIMERA HORA“.
TREATMENT INITIATION
3 hour
bundle
6 Hour Bundle
Elemento de paquete Grado de recomendación y nivel de
evidencia.

Medir el nivel de lactato. Vuelva a medir si el Recomendación débil, baja calidad de la

lactato inicial es > 2 mmol / L evidencia.

Obtener hemocultivos antes de la Declaración de buenas prácticas

administración de antibióticos.

Administrar antibióticos de amplio espectro. Recomendación fuerte, calidad de evidencia

moderada

Administrar rapidamente 30 ml / kg Fuerte recomendación, baja calidad de

cristaloide para hipotensión o evidencia.
lactato ≥ 4 mmol / L

Aplicar vasopresores si el paciente está Recomendación fuerte, calidad de evidencia

hipotenso durante o después de la reanimación moderada
con líquidos para mantener el MAP ≥ sesenta
y cinco mm Hg
• Lo más importante en el tratamiento de los
pacientes con sepsis es el concepto de que la
sepsis es una emergencia médica.
• Al igual que con el politraumatismo, el infarto
agudo de miocardio y el accidente
cerebrovascular, la identificación temprana y
el manejo inmediato apropiado en las
primeras horas posteriores al desarrollo de la
sepsis mejoran los resultados
• Las pautas establecen que estos pacientes necesitan una evaluación y un
tratamiento urgentes, incluida la reanimación inicial con líquidos mientras
realizan el control de la fuente, obtener más resultados de laboratorio y
obtenen mediciones más precisas del estado hemodinámico.
• Un principio guía es que estos pacientes complejos necesitan una
evaluación inicial detallada y luego una reevaluación continua de su
respuesta al tratamiento.
• Consistente con lo previo de los paquetes de sepsis del SSC, el "tiempo
cero" o "tiempo de presentación" se define como el tiempo de triage en el
departamento de emergencia o si es referido desde otro centro, desde el
registro de la primera tabla consistente con todos los elementos de sepsis
(antes sepsis grave) o shock séptico comprobado a través de la revisión de
la historia clinica.
• Debido a que este nuevo paquete se basa en la publicación de las Pautas
de 2016, se deben consultar las propias pautas para una discusión y
evidencia adicionales relacionadas con cada elemento del manejo de la
sepsis .
Paquete de 1 hora
El cambio más importante en la revisión de los paquetes
de SSC es que los paquetes de 3 y 6 horas se han
combinado en un solo "paquete de 1 hora" con la
intención explícita de comenzar la reanimación y la
administración de inmediato.
Se cree que esto refleja la realidad clínica al lado de la
cama de estos pacientes gravemente enfermos con sepsis
y shock séptico, que los médicos comienzen el
tratamiento de inmediato, especialmente en pacientes
con hipotensión, en lugar de esperar o extender las
medidas de resucitación durante un período más
prolongado.
• También es importante tener en cuenta que
no hay estudios publicados que hayan
evaluado la eficacia en subgrupos
importantes, incluidas los quemados y los
pacientes inmunocomprometidos.
• Esta brecha de conocimiento debe abordarse
en estudios futuros dirigidos específicamente
a estos subgrupos.
Medir el nivel de lactato
Si bien el lactato sérico no es una medida directa de
la perfusión tisular , puede servir como un sustituto,
ya que los aumentos pueden representar hipoxia
tisular, glucólisis aeróbica acelerada provocada por
un exceso de estimulación beta-adrenérgica u otras
causas asociadas con peores resultados.
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado
una reducción significativa de la mortalidad con la
reanimación guiada con el lactato.
• Si el lactato inicial es elevado (> 2 mmol / L),
se debe volver a medir dentro de 2 a 4 horas
para guiar la reanimación para normalizar el
lactato en pacientes con niveles elevados de
lactato como marcador de hipoperfusión
tisular .
• Obtener hemocultivos antes de antibióticos.
• La esterilización de los cultivos puede ocurrir a los
pocos minutos de la primera dosis de un
antimicrobiano apropiado , por lo que deben
obtenerse cultivos antes de la administración de
antibióticos para optimizar la identificación de
patógenos y mejorar los resultados . Los
hemocultivos adecuados incluyen al menos dos
series (aeróbica y anaeróbica). La administración
de un tratamiento antibiótico adecuado no debe
retrasarse para obtener hemocultivos.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
La terapia empírica de amplio espectro con uno o más
antimicrobianos intravenosos para cubrir todos los patógenos
probables debe iniciarse de inmediato para los pacientes que
presenten sepsis o shock séptico.
La terapia antimicrobiana empírica debe reducirse una vez que
se establezca la identificación del patógeno y las sensibilidades, o
descontinuarse si se toma la decisión de que el paciente no tiene
infección.
El vínculo entre la administración temprana de antibióticos para
la sospecha de infección y la administración de antibióticos sigue
siendo un aspecto esencial del manejo de la sepsis de alta
calidad.
Si posteriormente se comprueba que la infección no existe, se
deben suspender los antimicrobianos
• Administrar fluido intravenoso.
• La reanimación con líquidos temprana y efectiva es crucial para la
estabilización de la hipoperfusión tisular inducida con sepsis o
shock séptico. Dada la naturaleza urgente de esta emergencia
médica, la reanimación inicial con líquidos debe comenzar
inmediatamente después de reconocer a un paciente con sepsis y /
o hipotensión y lactato elevado y debe completarse dentro de 3 h
de reconocimiento.
• Las pautas recomiendan que esto incluya un mínimo de 30 ml / kg
de fluido cristaloide intravenoso.
• Aunque poca literatura incluye datos controlados para respaldar
este volumen, estudios intervencionistas recientes lo han descrito
como práctica habitual en las primeras etapas de la reanimación, y
la evidencia observacional es de apoyo .
• La ausencia de cualquier beneficio claro después de la
administración de coloides en comparación con las
soluciones cristaloides en los subgrupos combinados
de sepsis, junto con el uso de albúmina, apoya una
fuerte recomendación para el uso de soluciones
cristaloides en la reanimación inicial de pacientes con
sepsis y shock septico.
• Debido a que algunas pruebas indican que un balance
de líquidos positivo sostenido durante la estadía en la
UCI es perjudicial, la administración de líquidos más
allá de la reanimación inicial requiere una evaluación
cuidadosa de la probabilidad de que el paciente siga
respondiendo a los líquidos.
• Aplicar vasopresores.
• La restauración urgente de una presión de perfusión
adecuada a los órganos vitales es una parte clave de la
reanimación.
• Esto no debe retrasarse.
• Si la presión arterial no se restaura después de la
reanimación inicial con líquidos, los vasopresores deben
iniciarse dentro de la primera hora para alcanzar la presión
arterial media (MAP) de ≥ 65 mmHg.
• Los efectos fisiológicos de los vasopresores y la
combinacion de inotropicos / vasopresores en el shock
séptico se describen en una gran cantidad de revisiones de
la literatura.
• GRACIAS