HISTORIA CLINICA

dr. Jeronimo rodriguez rodriguez

EXPLORACION NEUROLOGICA
Historia Clínica

 La historia y el examen Neurológico al

igual que cualquier historia médica es un
examen sistemático, cuidadoso y
detallado de los datos ofrecidos por el
paciente.
 Es necesario recordar que aunque el
problema oriente hacia la esfera
neurológica es importante hacer una
buena semiología general, ya que a
menudo nos encontramos que los
síntomas del paciente forman parte o
complican algún problema médico más
complejo.
 Hay algunos síntomas que requieren ser
investigados de una forma muy particular
para orientar el diagnóstico, tales como
convulsiones, síncope, cefalea, dolor, etc.
 También es importante entrevistar a los
familiares, sobre todo en pacientes que
presentan cambios de personalidad,
inconscientes.
 Es importante recordar el propósito de una
historia y examen neurológico que es:
1.- Detectar la presencia o ausencia de algún
trastorno en la esfera neurológica.
2.- Localizar el grado y extensión de la lesión.
3.- Establecer un diagnóstico desde el punto de vista
etiológico y fisiopatológico de la lesión.
4.- Orientar hacia una terapéutica adecuada.
5.- Establecer su pronóstico y el grado al cual cierta
parte del sistema nervioso puede ser rehabilitado.
 En los niños la evaluación neurológica
difiere significativamente de la del adulto,
especialmente en las etapas neonatal y del
lactante.
Estado Mental
a.- Estado de conciencia: alerta, letargo,
obnubilación, estupor, coma.
b.- Afecto: eufórico, deprimido, inapropiado,
hostil.
c.- Orientación: tiempo, lugar, persona.
d.- Lenguaje: natural y adquirido, Anartria,
disartria, afasia.
e.- Comprensión: auditiva, nominal, lectura,
escritura.
f.- Memoria: reciente, remota. Prueba de 4
dígitos y juicio. (interpretar un proverbio)
g.- Escalas: Glosgow, EM Mental-NIHS
II PARES CRANEALES
1.- Nervio olfatorio (señalar material
examinado a la olfacción)
2.- Nervio óptico.
a.- Anormalidades de la cornea,
conjuntivas, iris y cristalino.
b.- Agudeza visual.
c.- Oftalmoscopia.
d.- Campos visuales.
3,4,6.- Motor ocular común, patético y motor
ocular externo, (examinar ojo derecho e
izquierdo y señalar el afectado).
a.- Fisura palpebral
b.- Posición del ojo
c.- Movimientos oculares
d.- Nistagmo
e.- Pupilas>: tamaño, forma, reacción directa a
la luz y consensual, reflejo cilioespinal.
5.- Trigémino
a.- Motor.
b.- Sensitivo reflejo corneal
7.- Facial
a.- Motor
b.- Gusto
c.- Lagrimeo
8.- Auditivo (examinar ambos lados y
señalar el afectado).
a.- Examen otoscópico
b.- Rama coclear: agudeza auditiva,
pruebas de Rinne y Weber
c.- Rama vestibular: calóricos rotación.
9, 10.- Glosofaringeo y vago
Reflejo nauseoso movimiento del paladar,
deglución, fases.
11.- Espinal
Examinar músculos esternocleidomastoideos
y trapecios.
12.- Hipogloso
Examinar lengua: desviación atrofia,
fasciculaciones.
III FUNCION MOTORA
a.- Posición y marcha.
b.- Músculos: tono, volumen, cosistencia,
contracturas, fasciculaciones
c.- Fuerza (escala 0-5)
IV SENSIBILIDAD
Dolor superficial y profundo, tacto,
temperatura, vibración, posición,
discriminación de dos puntos.
Localización, extinción
V CEREBELO
a.- Coordinación
b.- Romberg
c.- Dedo-nariz-dedo
d.- Movimientos rápidos alternados
e.- Talón-rodilla
f.- Caminar en línea recta
VI REFLEJOS (ESCALA 0-4)
a.- Posturales (derecho e izquierdo)
b.-Patológicos: mandibular, globelar,
prensión, palmomentonianao, Babinsky,
Hoffoman, Chvostik,Trouseau.
VII SIGNOS DE IRRITACION
MENINGEA
a.- Rigidez de nuca
b.- Kernig
c.- Brudzinsky

VIII CRANEO