Departamento de Medicina.

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN A LA
EVALUACIÓN CLÍNICA
DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO

NEUMÓLOGO
CONSULTA MEDICA:

Un niño de 5 años de edad acude con su padre a causa

de fiebre, tos, malestar y poco apetito. Se
encontraba bien hasta hace tres días y coincide con
un resfrió. Por lo demás se ha estado sintiendo bien,
jugando sin molestia alguna.
Tiene todas sus vacunas y control de crecimiento y
desarrollo.
El padre esta preocupado por su salud, especialmente
si sufre alguna enfermedad pulmonar.
 CUADRO CLÍNICO

PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA

INTERVENCIONES EXPLICACIÓN AL
MÉDICAS PARA LAS PACIENTE Y/O
MEJORES RESPUESTAS
POSIBLES
FAMILIARES.

- Anormalidad
- Pruebas
diagnósticas.
- Frecuencia.
- Riesgo.
- Pronóstico.
- Terapéutica.
- Causa.
 Fuente de Información.
Medicina basada en la eminencia.
Medicina basada en la vehemencia.
Medicina basada en la elocuencia (o
en la elegancia)
Medicina basada en la Providencia.
Medicina basada en la falta de
confianza.
Medicina basada en el miedo.
Medicina basada en la confianza.
Factores diferentes a la MBE que pueden influir en las decisiones clínicas
Los colegas mas experimentados creen que la experiencia triunfa sobre
las pruebas.
Las pruebas son sustituidas por el volumen y la estridencia.
Elegancia en el vestir y elocuencia verbal.
Lo mejor es dejar la decisión en manos de Dios.
El médico inseguro no hace nada por falta de confianza en sí mismo.
El temor a ser denunciado y juzgado es un potente estímulo para la sobre
investigación y el sobre tratamiento.
Fanfarronadas.

“….. Un juicio clínico sólido necesita una información exacta sobre la forma en que los síntomas cambiarán
con el tiempo”

David Isaacs, Dominic Fitzgerald. Seven alternatives to evidence based medicine. BMJ 1999;319:1618.
La EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA es la ciencia que consiste en:

1. Formular predicciones sobre “pacientes concretos” (a partir

del recuento de episodios clínicos que han tenido lugar en
grupos de pacientes similares).
2. Utilizar métodos científicos sólidos para garantizar que
dichas predicciones sean exactas.

 Objetivo de la epidemiología clínica: desarrollar y aplicar

métodos de observación clínica que den lugar a
conclusiones válidas, evitando las equivocaciones derivadas
del error sistemático y del azar.
Información clínica ≈ Prueba diagnóstica
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.
- Algoritmos de diagnostico y/o tratamiento.
- Guías clínicas.
- Muestras biológicas: sangre, orina, sudor, LCR, heces, etc.
- Pruebas de diagnóstico: invasivas, no invasivas.

Simplificación de los datos

- Dicotomías: presente/ausente; normal/anormal; sano/enfermo; positivo/negativo.
- Esta forma es muy útil para determinar decisiones de las intervenciones o tratamientos.
- Con cualquier resultado de una prueba, las decisiones terapéuticas se limitan a una u otra elección; o
se inicia el tratamiento o este queda diferido.
OCHO PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA
EPIDEMIOLOGÍA CLINICA

1. Preguntas clínicas.
2. Variables.
3. Episodios clínicos(resultados).
4. Números y probabilidad.
5. Poblaciones y muestras.
6. Sesgo (error sistemático)
7. Azar.
8. Validez interna y externa.
1. Tópicos y preguntas clínicas que el Clínico trata de responder

Tópico Pregunta
1. Anormalidad ¿El paciente esta sano o enfermo?

2. Diagnóstico ¿Qué grado de exactitud ofrecen las pruebas usadas para el diagnostico de la enfermedad?

3. Frecuencia ¿Con que frecuencia se produce una enfermedad?

4. Riesgo ¿Qué factores se asocian a un aumento del riesgo de una enfermedad?

5. Pronóstico ¿Cuáles son las consecuencias de sufrir una enfermedad?

6. Tratamiento ¿En que medida puede cambiar un tratamiento el curso de la enfermedad?

¿Una intervención sobre las personas sanas impide que surja la enfermedad? ¿La detección y el tratamiento
7. Prevención precoces mejoran la evolución de la enfermedad?

8. Causa ¿Qué condiciones conducen a la enfermedad? ¿Cuáles son los orígenes de la enfermedad?
2) Variables (aquello que varía y puede medirse): atributos, episodios clínicos.

I. Independientes: causa o variable predictora.

II. Dependientes: efecto
III. Extrañas: confusoras o interacción(modificadora del efecto)
3) Episodios clínicos: resultados en salud (pueden se expresados como
números)
I. Muerte Un mal resultado si llegas antes de lo esperado.

Un conjunto de síntomas, signos físicos y alteraciones analíticas o la experiencia

II. Enfermedad o dolencia
que el paciente tiene de la enfermedad.

III. Malestar Síntomas como dolor, naúseas, dísnea, prurito, acufenos.

Deterioro de la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas en casa, el

IV. Incapacidad
trabajo o en el tiempo de ocio.

Reacción emocional hacia la enfermedad y hacia sus cuidados, como tristeza o

V. Insatisfacción
ira.
Los costos económicos de la enfermedad (para el paciente o la sociedad) son una
VI. Pobreza
consecuencia importante de la enfermedad.
VII. Curación Control y erradicación absoluta de la causa de la enfermedad.

VIII. Recaída Luego de un período de cura, reaparece la enfermedad por la misma causa.
EJEMPLO: resultados en salud (clínicos y biológicos)
4) Números y probabilidad

 Los resultados clínicos, como la aparición de enfermedades, la muerte, los síntomas o la

incapacidad, pueden expresarse en forma de números: tasa, razón, proporción, probabilidad.
Tasa Razón
Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a Es el cociente de frecuencias entre dos grupos distintos, por lo que el
lo largo del tiempo.(tiempo vivido). numerador no necesariamente está incluido en el denominador.
Permite comparar dos frecuencias que en conjunto constituyen un
El denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en indicador de interés.
observación sino el tiempo durante el cual tales sujetos
estuvieron en riesgo de sufrir el evento. Ejemplo: Datos de mortalidad por causa en el año 2000 (hipotético):
mortalidad por enfermedades laborales = 21.958; mortalidad por
accidentes de tráfico vehicular = 19.001; Razón: [ 21.958 / 19.001] =
1.15, es decir por cada persona que muere por accidente de tráfico
vehicular, 1.15 muere por causa laboral.
Proporción Probabilidad = predicción
Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la Es un cociente entre dos magnitudes. El denominador es la
que ocurre un evento en relación con la población total en la cual población que al inicio del período está expuesta a ser afectada por
éste puede ocurrir. un hecho demográfico y el numerador es el número de personas
afectadas por este hecho demográfico en el período de interés.
Proporción = A(eventos que ocurren)/B(población que ocurren)
Se interpreta como riesgo que tiene una persona de ser afectada por
Por ejemplo, si en un año se presentan tres muertes en una
el hecho demográfico durante el período de interés.
población compuesta por 100 personas, la proporción anual de
muertes en esa población será:
5) Poblaciones y muestras

 Las poblaciones son todas las personas que pertenecen a un ámbito definido o que reúnen unas
características definidas.
6) Sesgo (error sistemático)

• El error sistemático o sesgo se ha definido como “cualquier error diferencial que se puede incurrir
en la recolección, análisis, interpretación, publicación o revisión de los datos” que puede dar lugar
a conclusiones erróneas y que difieren sistemáticamente de la verdad ya sea proporcionando una
estimación más baja o más alta del valor real de la asociación que existe en la población blanco.

Hay algunos hallazgos que se producen al azar y

conducen a una menor precisión en los resultados, y
otros que se comenten sistemáticamente y que, sin
variar necesariamente la precisión producen una
disminución de la exactitud, o sea, la adecuación de las
observaciones a la realidad
SESGOS DE SELECCIÓN
• Se abordan principalmente durante la selección de pacientes en una investigación y durante el diseño
del estudio.
EJEMPLO
1. Dolor.
2. Tamaño de cicatriz.
Hernia inguinal + 3. Estancia hospitalaria.
CIRUGIA 4. Otros.
Selección de LAPAROSCÓPICA
pacientes: edad, Menor Mayor
estado clínico,
comorbidades SI a b

NO c d
 Sesgos en las observaciones clínicas
CATEGORÍAS PRINCIPALES Característica
 Se produce cuando se comparan grupos de pacientes que, además
de diferir en los factores principales del estudio, también difieren en
1. Sesgo de selección otras características especificas que están directamente relacionadas
con el resultado del estudio.

2. Sesgo de medición  Se produce cuando los métodos de medición difieren entre los
diferentes grupos de pacientes.

 Se produce cuando dos factores están asociados (discurren juntos) y

3. Sesgo de confusión el efecto de uno se confunde o queda distorsionado por el efecto del
otro.
EJEMPLO

TROMBOFLEBITIS 1
USO DE ACO 1,2
PRESENTE AUSENTE
Selección de
historias clinicas,
datos de anamnesis
SI a b

NO c d

Herramientas: 1. Información de HC 2. Anamnesis

 SESGO DE CONFUSIÓN

• Se aborda principalmente durante el análisis de datos.

EJEMPLO

La relación entre el consumo de ácido fólico y el riesgo de

sufrir cáncer de cólon puede ser confusión debido a la
presencia de otras conductas relacionadas a la ingesta de
acido fólico y cáncer de colon.
7) Azar

Es la divergencia entre la observación de una muestra y el valor real de la población. Se denomina

variable aleatoria.
 EFECTOS ACUMULATIVOS DEL SESGO Y DEL AZAR

• El azar (variación aleatoria) puede

afectar todas las etapas de una
observación clínica.
• Se pueden minimizar, pero nunca
evitar completamente.

• El sesgo tiende a distorsionar la situación

en una dirección o en otra.
• Un buen diseño de estudio lo minimiza o lo
elimina.
8) Validez interna y externa.

• La validez interna es el grado en

que los resultados de un estudio
son correctos para la muestra de
pacientes.
INFERENCES

• La validez externa (capacidad de

generalización) es el grado en que
los resultados de una observación
son validos para otros pacientes en
otros ámbitos.
 SESGOS DE MUESTREO

Sullivan PF. Am J Psychiatry Korndorfer SR, et al. Mayo Clinic

Anorexia nervosa 1995;152:1073 – 1074 Proceedings 2003;78:278 – 84

Tasa de Mortalidad
estimada a 30 años
15% 7%

42 estudios basados en Estudios basados en la población.

Muestra centros de referencia; Se incluyo t odas las pacientes de
pacientes graves. una población entre 1935-1989
 CANCER COLORECTAL Y METASTASIS REGIONAL

Cirugía + Quimioterapia adyuvante en < 70 años disminuye la tasa de recidiva. JAMA 1986;255:3385-90

¿Puedo aplicar las mismas conclusiones a un paciente de 80 años con la misma condición clínica?

Conclusions

Selected elderly patients with colon cancer can receive the same benefit from fluorouracilbased adjuvant therapy
as their younger counterparts, without a significant increase in toxic effects. (N Engl J Med 2001;345:1091-7.)
INFORMACION Y DECISIONES

• Las buenas decisiones dependen, no sólo de la buena información, sino

también de otros muchos factores, como los juicios de valor y la evaluación
de los riesgos y los beneficios derivados.
• La toma de decisiones comprenden métodos CUALITATIVOS y métodos
CUANTITATIVOS.
• Las decisiones clínicas las toman los médicos y los pacientes (toma de
decisiones compartidas).
• Las preferencias de los pacientes y las pruebas sólidas constituyen la base
para elegir entre las opciones de tratamiento.
Las decisiones clínicas, no son el resultado de un proceso uniforme, sino, como se observa, constituyen el
resultado de una serie de fenómenos complejos en los que intervienen múltiples factores interrelacionados
entre sí. Factores que están asociados al paciente y al motivo de su consulta, pero también a aspectos del
entorno profesional del médico o a sus características psicológicas y personales .

Aten Primaria 1998; 22: 505-513

Departamento de Medicina.

CAPÍTULO 2: ANORMALIDAD

DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO

NEUMÓLOGO
 CONCEPTOS DE ANORMALIDAD

 Los médicos dedicamos gran parte del tiempo a

distinguir entre lo que es “normal” y lo que es
“anómalo”.
 Las decisiones sobre lo que es “anómalo” son
especialmente difíciles entre los pacientes
relativamente no seleccionados(generalmente
suelen encontrarse fuera de los hospitales).
Calificar los hallazgos clínicos sencillamente
como normales o anómalos denota una clara
falta de precisión y da lugar a clasificaciones
erróneas.
Datos brutos Lista de Problemas
Diferentes mediciones de PA: 139/90, 145/92, 149/93, 142/91 Hipertensión

Diabetes mellitus
Glicemia en ayunas 115 mg%, 125 mg%
Insuficiencia renal
Creatinina sérica 1,4-1,6-2,1
EPOC
VEF1 2,50 l- 2,31 l
 Información clínica.
- Datos de anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.
- Muestras biológicas: sangre, orina, sudor, LCR, heces, etc.
- Pruebas de diagnóstico por imagen.

Simplificación de los datos

- Dicotomías: presente/ausente; normal/anormal; sano/enfermo; positivo/negativo.
- Esta forma es muy útil para determinar decisiones de las intervenciones o tratamientos.
- Con cualquier resultado de una prueba, las decisiones terapéuticas se limitan a una u otra
elección; o se inicia el tratamiento o este queda diferido.
 TIPOS DE DATOS

Existen un sinnúmero de diferencias entre las personas,

grupos o poblaciones humanas: edad, sexo, talla, color
del pelo, color de ojos, preferencias políticas, cualidades,
conductas, respuestas al tratamiento, expectativa de
vida, calidad de vida, etc, etc.
 TIPOS DE DATOS DERIVADOS DE LAS MEDICIONES DE
LOS FENÓMENOS CLÍNICOS

NOMINALES ORDINALES CUANTITATIVAS

- Categorías sin ningún orden
natural.
- Dos categorías= dicotómicas
- ≥ Tres categorías.
O NUMÉRICAS
- Poseen cierto orden natural. - Existe orden e intervalo de valores.
- Datos continuos y discretos.

CUALITATIVAS O CATEGÓRICAS
 TIPOS DE DATOS DERIVADOS DE LAS MEDICIONES DE
LOS FENÓMENOS CLÍNICOS

CUANTITATIVAS O NUMÉRICAS

DISCRETOS
• Número limitado de valores (números naturales).
Vgr: numero de hijos, sexo, raza, tipo de
tratamiento, color de ojos, cabello, N° de
admisiones hospitalarias, N° de médicos,
enfermeras, etc.
CONTINUOS
• Número ilimitado de valores(numero infinito).
Intervalos infinitos
Vgr. Talla, T° corporal, peso, calificaciones, glicemia, edad, concentración
de CO2 alveolar por milisegundo, Consumo de oxigeno, etc.
• Se pueden convertir en categóricas.

Razón (tienen un cero absoluto) Intervalo

vg. Glicemia, edad, T° corporal. vgr. Coef intelectual, calidad de vida.
RENDIMIENTO DE LAS MEDICIONES:
1)Validez
2)Fiabilidad
3)Rango
4)Sensibilidad
5)Interpretabilidad
1. Validez ( o exactitud)
Una medición es “válida” si mide lo que en realidad trata de medir.

En otros términos: hasta que punto los resultados de la medición se correlacionan con el estado real
del fenómeno medido.

MEDICIONES
POR MEDIOS FÍSICOS O ANALÍTICOS
- Glicemia, T°, electrolitos, etc.
- Examen clínico, control de infección,
cultivos, marcadores séricos, etc.
INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA
NO POR MEDIOS FÍSICOS (variables abstractas)
- Sensaciones, creencias, sentimientos,
satisfacción, amor, miedo, etc.
- Entrevistas estructuradas y cuestionarios.
- Constructos y escalas
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA

Para comprobar la validez de las mediciones que no pueden verificarse directamente con
instrumentos o los sentidos se utiliza 3 estrategias generales:

A) Validez del contenido.

B) Validez del constructo.
C) Validez de criterio.
 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
A) VALIDEZ DE CONTENIDO.

- Por ejemplo si pretendo medir dolor tengo que incluir preguntas sobre los tipos de dolor (sordo,
punzante, urente, etc) y no otras preguntas no relacionadas (vgr. Nauseas, hormigueo, etc.).
- Se utiliza principalmente con test de rendimiento, y especialmente con los test educativos y test
referidos al criterio.
- La validez de contenido descansa generalmente en el juicio de expertos (métodos de juicio).

B) VALIDEZ DEL CONSTRUCTO.

- El término constructo hace referencia a un concepto teórico psicológico, inobservable (ej. la inteligencia,
cada tipo de personalidad, las aptitudes, las actitudes, el juicio, la racionalidad, etc.)
- La definición operativa de estos constructos presenta considerables dificultades en la práctica, ya que no son
directamente observables.
- La validación de un constructo es un proceso laborioso y difícil.
 INVESTIGACIÓN CUALITATIVA
C) VALIDEZ DE CRITERIO.

- Cuando las mediciones PREDICEN UN FENOMENO que se puede observar directamente.

Por ejemplo, es posible verificar si las respuestas en una escala que mide el dolor guardan una relación
PREDECIBLE con el dolor de una intensidad conocida o con otras manifestaciones observables vinculadas a la
intensidad del dolor.

- Dentro del concepto de validez de criterio cabe distinguir a su vez entre:

• Validez externa y validez interna
• Validez concurrente y validez predictiva
 Consistencia Interna (Alpha de Cronbach)
• Necesidad de cuantificar conceptos, variables abstractas o
constructos, v.gr: Depresión, Ansiedad, Autoestima, Hostilidad
• La consistencia interna es una medida resumen de las
características o fuerza del constructo.
• Constructo  síntomas / características  ítems de una
escala
• Los síntomas / ítems que pretenden medir el constructo deben
estar correlacionados entre sí  consistencia interna
• Útil para estudios cualitativos.
 Síntomas y características de
Constructo los pacientes relacionadas Ítems de escala
entre sí

Ítem 1 Consistencia Interna

constructo
Ítem 4 Ítem 2
Suma de ítems

Alfa de
Cronbach

Ítem 3
 Alfa de Cronbach: Interpretación
Ítems
redundantes

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 0,95

1
Muy
Cuestionable Algo
buena
baja Buena
Excelente
Necesidad
de revisión
 Escala de Depresión de Edimburgo
Observar si mejora el alfa al retirar el ítem

. alpha ii01-ii10, i l

item-test item-rest interitem

Item | Obs Sign corr. corr. cov. alpha Label
-------------+------------------------------------------------------------------------------------------
ii01 | 425 + 0.5108 0.3932 .1882757 0.7335 Reir y ver el lado divertido de las cosas
ii02 | 425 + 0.3752 0.2434 .201114 0.7501 Ver futuro con optimismo
ii03 | 425 + 0.4875 0.3373 .1869477 0.7402 Culpa
ii04 | 425 + 0.5493 0.3979 .1782946 0.7321 Nerviosa o preocupada
ii05 | 425 + 0.5672 0.4036 .1741116 0.7319 Terror o pánico sin motivo
ii06 | 425 + 0.5467 0.3778 .1767599 0.7362 Abrumada
ii07 | 425 + 0.6209 0.4676 .1665313 0.7214 Insomnio
ii08 | 425 + 0.6882 0.5674 .1608864 0.7058 Triste o poco afortunada
ii09 | 425 + 0.6408 0.5131 .1678932 0.7149 Llanto
ii10 | 425 + 0.5427 0.4196 .183424 0.7297 Pensar en hacerse daño
-------------+------------------------------------------------------------------------------------------
Test scale | .1784239 0.7503
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Fiabilidad (reproducibilidad o precisión o concordancia o “RELIABILITY”)
La fiabilidad (reliability) es el grado en que mediciones repetidas de un fenómeno estable, realizadas por personas
e instrumentos diferentes, en momentos y lugares diferentes, expresan resultados similares.

¡¡¡¡Fiabilidad y validez no son

conceptos independientes!!!!

Rev Mex Pediatr 2007; 74(4); 171-175

3. Amplitud de medición (“Range”).
- La capacidad de poder discriminar valores extremos de una medición y, por
tanto no son registrados adecuadamente llevando a una limitación de la
información. Vgr. Mediciones de la variación del CO2 por milisegundos.

4. Sensibilidad (“Responsiveness").
- Un instrumento demuestra sensibilidad en la medida en que, al cambiar las
condiciones, cambian los resultados. Es decir, en que medida, los pequeños
cambios con un instrumento pueden o no detectar las pequeñas variaciones
biológicas. Vgr. Detectar Insuficiencia cardiaca congestiva con la escala
NYHA.

5. Interpretabilidad.
- Cuando existe una concordancia o correlación entre los resultados y los
cambio biológicos o situaciones clínicas conocidas.
 VARIACIÓN
Cuando las mediciones clínicas de un mismo fenómeno puede
adoptar todo un intervalo de valores en función de las
circunstancias en las que dichas mediciones se realicen.
Variación como Variación biológica
consecuencia de la medida

1. Instrumento Dentro de cada Entre personas

2. Observador (investigador)
3. Tamaño de la muestra. persona
vgr. Variaciones genéticas
4. Metodología diferente vgr, Ritmo circadiano, biología entre personas y dentro del
de la medición. de la enfermedad, variaciones mismo grupo familiar.
biológicas temporales,
intercurrencias, etc.
Variabilidad del observador.
Errores en la notificación de la frecuencia
cardiaca fetal en función de si la frecuencia
real, determinada por un monitor
electrónico, se sitúa dentro del intervalo
normal, es baja o es elevada.

Epidemiologia clínica. Robert H. Fletcher –

Suzanne W. Fletcher.
3) Variación total:

Las diferentes fuentes de variación

son acumulativas.
 Efecto neto sobre la validez

4) Efectos de la
variación:

Efecto neto sobre la fiabilidad

MÉTODOS
ESTADÍSTICOS
 DISTRIBUCIÓN DE LOS DATOS

Descripción Distribución
normal

Distribuciones reales
1.Descripción de las
distribuciones:

- Es conveniente resumir las

distribuciones.
- Los datos se miden mediante
escalas de intervalo.
- Propiedades básicas: medidas de
tendencia central y la dispersión.
2.Distribuciones
reales.

Las distribuciones de
los fenómenos clínicos
pueden adoptar muchas
formas diferentes.
2.Distribuciones reales.

En muchas pruebas analíticas, la

distribución de los valores cambia en
función de las características de los
pacientes, como la edad, sexo, raza,
alimentación, etc.
3. Distribución normal
(Gaussiana).

Mayoritariamente, las distribuciones

de datos clínicos no siguen
distribución normal.

“ El hecho experimental es que para la mayor

parte de las variables fisiológicas, la
distribución es uniforme, unimodal y desviada
(asimétrica), y que la media ± 2DS no se puede
utilizar como punto de corte para el 95%
deseado. No se dispone de teoremas matemáticos,
estadísticos o de otro tipo, que nos permitan
predecir la forma que adoptarán las
distribuciones de las mediciones fisiológicas”

Elveback LR, et al. JAMA 1970; 211:69 – 75.

 CRITERIOS DE ANORMALIDAD

Anormal = infrecuente Anormal = tratable

Anormal = asociado a enfermedad

Distribución real de las mediciones clínicas.
 CRITERIOS DE ANORMALIDAD

1.Anormal = “infrecuente”
 “Normal” = se produce con frecuencia o que es habitual.
 Generalmente se lo define con una característica en una población definida.
 Punto de corte es arbitrario y se utiliza puntos de referencia.
 Medición biológica: no produce distribución normal, por tanto, se realiza con una descripción de valores
anómalos expresada como % de la distribución real.

Limitaciones de la definición estadística de “normalidad”

1. Límites estadísticos arbitrarios: 95%, 99%, etc.

2. No existe una relación general entre el grado de infrecuencia estadística y la enfermedad clínica.
3. En ocasiones, los valores extremos pueden resultar, en realidad, beneficiosos.
4. Muchas mediciones están relacionadas con el riesgo de enfermedad en un amplio intervalo de valores, sin que
exista un umbral que separe el riesgo normal de un riesgo mayor.
 CRITERIOS DE ANORMALIDAD

2. Anormal = asociado a enfermedad.

 Se emplea el criterio clínico.

 Anómalo: mal estado de salud Cardiovascular
asociado al riesgo de sufrir o disease
desarrollar una enfermedad,
una discapacidad o la muerte.
CRITERIOS DE ANORMALIDAD

3. Anormal = tratable (sin cuadro clínico)

• En personas asintomáticas, en oportunidades, una prueba diagnóstica

anómala debe ser considerada solo si el tratamiento del proceso lo
llevara a un mejor resultado.
• Etiquetar como enfermo a una persona asintomática solo por una
prueba diagnostica positiva puede acarrear problemas(falso positivo).
• Lo que se considera tratable puede cambiar con el tiempo.
REGRESIÓN A LA MEDIA
La regresión a la media: en
una serie de mediciones de un
fenómeno, solo encuentro un
pequeño grupo de anormalidad,
siendo la mayoría de carácter
normal. Se produce por razones
estadísticas.

“Si una variable es extrema en su

primera medida esta tenderá a
acercarse a la media en su segunda
medida”.
Para que se produzca regresión a la media deben concurrir dos
circunstancias:

1. Debe producirse una selección de los valores de una variable (por

ejemplo, seleccionar a los pacientes con cifras de colesterol sérico
mayores de 6 mmol/l).
2. Debe existir un cierto grado de variabilidad intraindividual en las medidas
sucesivas de la variable:
- como variabilidad fisiológica verdadera.
- como consecuencia de cambios en las circunstancias ambientales
- cambios o errores de medida aleatorios.
En la figura 1 se ilustra un ejemplo del
efecto de la regresión a la media. Los
principales efectos de la regresión a la
media, se traducen en:

I. Inconsistencias en el diagnóstico y
clasificación de pacientes;
II. Evaluación sesgada de la eficacia de
las intervenciones clínicas;
III. Solapamiento con el efecto placebo;
IV. Ineficiencia en la planificación de
ensayos clínicos y estudios
epidemiológicos, y
V. Errores de medida no diferenciales.
 CUADRO CLÍNICO

PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA

INTERVENCIONES EXPLICACIÓN AL
MÉDICAS PARA LAS PACIENTE Y/O
MEJORES RESPUESTAS
POSIBLES
FAMILIARES.

- Anormalidad
- Pruebas
diagnósticas.
- Frecuencia.
- Riesgo.
- Pronóstico.
- Terapéutica.
- Causa.

PRUEBA DIAGNÓSTICA: Cualquier procedimiento

realizado para confirmar o descartar un diagnostico
o incrementar o disminuir su verosimilitud
¿Enfermo o sano?
 Mantoux…

10% pueden ser negativas

5% de las Rx Tórax en TBC son negativas

Concentración Legionella (u.f.c./ml)

< 10 Aceptable
10 a 100 Vigilancia /Rectificación
100 a 1000 Potencialmente peligrosa
> 1000 Peligrosa
Si hay 100.000 ufc/ml….
 ¿CASO?
Sensibilidad ECG para IAM: 85%
• Glucosa en sangre: 400 mg/dl
• Glucosa en sangre: 90 mg/dl

• Colesterol total en sangre: 500 mg/dl

• Bronquitis crónica: tos que produce esputo la mayoría de
los días del mes, tres meses de un año, por dos años
sucesivos
• y si son ¿2 meses al año?
¿¿NO CASO????
Especificidad ECG para IAM: 75%
 Instrumentos de diagnóstico≈ Prueba diagnóstica

- Anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Muestras biológicas: sangre, orina, sudor, LCR, heces, etc.

- Pruebas de diagnóstico: inmunológicas, marcadores,
genéticas, PCR, por imagen, etc.
- Algoritmos de decisiones.
 Simplificación de los datos

Dicotomías
- normal/anormal
- positivo/negativo
- presente/ausente
- sano/enfermo
 Espectro Continuo de la Probabilidad de Enfermar.
Umbrales de Decisión

¡Establecer diagnósticos es un proceso imperfecto!

Necesidad de una prueba diagnóstica

No mas pruebas.
No realizar pruebas.
No tratar
Umbral de la Incertidumbre Tratamiento

0 100%

Presencia de Enfermedad

¡Corresponde estar familiarizado con las relaciones matemáticas!

 EXACTITUD (VALIDEZ) DEL RESULTADO DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA Y LA
PRESENCIA DE ENFERMEDAD

RESULTADOS DE UNA Enfermedad/síntoma

PRUEBA PRESENTE
AUSENTE (sanos)
(enfermos)

a - Verdadero
PRUEBA DIAGNÓSTICA POSITIVA
- ANORMAL positivo
b - falso positivo
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Suma de hallazgos clínicos.
- Muestras biológicas: sangre, orina,
sudor, LCR, heces, etc.
- Pruebas de diagnóstico por imagen. NEGATIVA d - Verdadero
- Algoritmos. c - Falso negativo
- NORMAL negativo

Resultados correctos: a y d. Resultados incorrectos: b y c

 1. Validez ( o exactitud)
Una medición es “válida” si mide lo que en realidad trata de medir.

En otros términos: hasta que punto los resultados de la medición se correlacionan con el estado
real del fenómeno medido.

2. Fiabilidad (reproducibilidad o precisión o concordancia o “RELIABILITY”)

La fiabilidad (reliability) es el grado en que mediciones repetidas de un fenómeno estable, realizadas
por personas e instrumentos diferentes, en momentos y lugares diferentes, expresan resultados
similares.
ESTUDIOS EN MUESTRA DE POBLACIÓN

¡¡¡¡Fiabilidad y validez no son conceptos

independientes!!!!

Gold Standard o Referencia

Rev Mex Pediatr 2007; 74(4); 171-175

 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD (VALIDEZ) DE UNA
PRUEBA

1. El método de referencia (patrón de referencia o patrón de comparación

o gold standard).
2. Falta de información sobre las pruebas negativas (casillas c y d).
3. Falta de información sobre los resultados de las pruebas en pacientes
sanos (casillas b y d).
4. Falta de patrones objetivos para las enfermedades (ejemplo:
síndromes).
5. Consecuencias de los patrones imperfectos (en nuevas pruebas o
ausencia de patrones de referencia).
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD (VALIDEZ) DE UNA
PRUEBA

1. El método de referencia (patrón de referencia o patrón de comparación).

“La exactitud de una prueba se relaciona con alguna forma de comprobar si la

enfermedad esta realmente presente o no, es decir, una indicación firme de la
verdad”.

 En ocasiones el patrón de referencia puede ser una prueba sencilla y económica,

pero cuidado con el riesgo de clasificación errónea.
 En otras, el patrón de referencia puede ser compleja y riesgosa.
 En enfermedades de evolución lenta y prolongada: el seguimiento clínico es el
patrón de referencia.
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD (VALIDEZ) DE UNA
PRUEBA
2. Falta de información sobre las pruebas negativas (casillas c y d).

• “Todos los estudios clínicos diseñados para

describir el valor de las pruebas diagnósticas
debe tener como objetivo obtener datos para las
cuatro casillas: a,b,c,d”.

• Una prueba negativa (casillas c y d) tiene impacto

en los estudios de pruebas de detección
sistemática o cribado, debido a que las personas
con pruebas negativas no suelen someterse a
pruebas adicionales, especialmente si estas
implican procedimientos cruentos como las
biopsias. Casi no se reportan en la bibliografía
médica.
3. Falta de información sobre los
resultados de las pruebas en
pacientes sanos (casillas b y d)
porque la prueba se aplicó
únicamente a los pacientes que
sufren la enfermedad o los síntomas”
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD (VALIDEZ) DE UNA
PRUEBA

4. Falta de patrones objetivos para las enfermedades (ejemplo: los síndromes).

“Existen algunas enfermedades para las que de manera sencilla no hay criterios
estrictos para su diagnóstico”

• Ocurre frecuentemente con los síndromes: angina, fiebre y disnea, Raynaud, colon
irritable, etc.
• Se crea un listado de síntomas y resultados de otras pruebas que pueden
combinarse para diagnosticar la enfermedad clínica; su limitante es la no
existencia de pruebas de referencia.
 CONTROVERSIAS PARA REPORTAR LA EXACTITUD (VALIDEZ) DE UNA
PRUEBA

5. Consecuencias de los patrones imperfectos (en nuevas pruebas con ausencia de

patrones de referencia).

“En referencias imperfectas, el rendimiento de una

nueva prueba no puede superar al de una prueba
establecida como método de referencia”. ( debido a
que la primera parecerá inferior aunque se
aproximen mas al valor real, salvo que se utilicen
estrategias especiales). ¡Cuidado con las paradojas!
 Simplificación de los datos

Expresiones
matemáticas
Dicotomías 1. Sensibilidad
2. Especificidad
- presente/ausente 3. ROC
- normal/anormal 4. VP+/VP-
- sano/enfermo 5. LHR
- positivo/negativo
EXPRESIONES MATEMÁTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CON DOS POSIBILIDADES.

1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
2. R.O.C
3. Valor Predictivo +/ Valor Predictivo -
4. Like Hood Ratio
1. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
A) DEFINICIONES: SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Evaluación del test de la estearasa leucocitaria para el
diagnostico de infección urinaria (Urocultivo positivo)

Test de la Urocultivo
Enfermedad/síntoma
estearasa Total RESULTADOS DE UNA
PRUEBA PRESENTE AUSENTE
leucocitaria Positivo Negativo (enfermos) (sanos)
a - Verdadero b - falso
POSITIVA
positivo positivo
Positivo 81 160 241 PRUEBA
d - Verdadero
NEGATIVA c - Falso negativo
negativo
Negativo 21 427 448
Total 102 587 689

Se= 81/102 = 0.79. El 79 % de los pacientes con Urocultivo positivo tendrán un test de la estearasa leucocitaria positivo.
Es= 427/587 = 0.72. El 72% de los pacientes con Urocultivo negativo tendrán un test de la estearasa leucocitaria negativo.

Lohr JA, et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122:22-25.
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Enfermedad: TVP (ecografía de compresión y/o 3
RESULTADOS DE UNA PRUEBA meses seguimiento) Total
PRESENTE AUSENTE
POSITIVA 34 168 202
Dimero D - Dx. TVP NEGATIVA 1 282 283
Total 35 450 485
Se= 34/35= 97% Es= 282/450=63%

Se= 34/35 = 0.97 El 97 % de los pacientes con TVP tendrán un test de Dímero D positivo.
Es= 282/450 = 0.63 El 63% de los pacientes con TVP tendrán un test de Dímero D negativo.

Ann Intern Med 2003;138:787 - 794

• El interés clínico en el procedimiento diagnóstico es saber la probabilidad con que

la prueba nos proporciona un diagnóstico correcto.
• La respuesta a esto la encontramos en el análisis horizontal de la tabla.
• Las pruebas muy sensibles implican que cuando se aplican a un individuo determinado y es negativa
podemos descartar con confianza que tenga la enfermedad, porque si la tuviera hubiera dado
positivo.
• Sin embargo, cuando es positiva no podemos asegurar que sea enfermo, y algunos de los individuos
que hemos considerado inicialmente enfermos no tendrán la enfermedad (falsos positivos).

Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA PRUEBA
PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)
POSITIVA a. Verdadero positivo b. Falso positivo
PRUEBA NEGATIVA c. Falso negativo
d. Verdadero
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
 B) Elección de pruebas sensibles (prueba habitualmente positiva en presencia de
enfermedad)

1. Cuando un resultado erróneo conlleve a un Enfermedad/síntoma

RESULTADOS DE UNA PRUEBA
daño grave,vgr.: TBC, Lues, Enfermedad de PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)
Kodgkin. POSITIVA a. Verdadero positivo b. Falso positivo
2. En las primeras etapas de un estudio PRUEBA NEGATIVA c. Falso negativo
d. Verdadero
diagnóstico bien elaborado(muchas negativo
posibilidades diagnosticas): para descartar
enfermedades con un resultado negativo en S= a/a+c E= d/b+d
una prueba de gran sensibilidad. vgr.: TVP,
Rx. Anormal y perdida de peso test de VIH.

Una prueba con una gran sensibilidad es mas

útil cuando el resultado de dicha prueba es
negativo.
¿Cuándo elegiremos una prueba sensible?
1. Cuando hagamos un screening o cribado para captar a todos los enfermos.
2. Ante enfermedades graves, donde no podemos perder casos (cáncer de mama, prueba de oto
emisiones para la sordera infantil, etc.).
3. Ante enfermedades tratables.
4. Cuando se necesita detectar el máximo número de casos de la enfermedad en la población
general (debido a que el diagnóstico tardío puede conllevar pronóstico fatal).
5. Cuando los falsos positivos no supongan un trauma psicológico o económico para los individuos.
6. Si los falsos negativos producen un trastorno importante (dejamos la enfermedad sin tratar).
 Las pruebas muy específicas identificarán a todos los individuos sanos, de tal manera que cuando se
aplican a un individuo determinado y es positiva se puede asumir con confianza que el individuo está
enfermo.
 Pero si la prueba es negativa, no podríamos asegurar que fuese un individuo sano, ya que puede haber
falsos negativos.
 En las pruebas poco específicas hay un número elevado de falsos positivos, lo que provoca un sobre
diagnóstico con realización posterior de pruebas confirmatorias.

Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA PRUEBA
PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)
POSITIVA a. Verdadero positivo b. Falso positivo
PRUEBA NEGATIVA c. Falso negativo
d. Verdadero
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
C) Elección de pruebas especificas (prueba habitualmente negativa en sujetos sanos)

1. Para confirmar (o “aceptar”) un diagnóstico sugerido por otros hallazgos. Proporcionará pocos resultados
falsos positivos.
2. Las pruebas muy específicas son necesarias cuando los resultados falsos (+) pueden perjudicar al paciente
(de un modo físico, emocional o económico) vgr. Inicio de Quimioterapia con presunción diagnóstica.

Una prueba muy especifica es mas útil cuando el resultado de dicha prueba es positivo.

Enfermedad: TVP (ecografía de compresión y/o 3

RESULTADOS DE UNA PRUEBA meses seguimiento) Total
PRESENTE AUSENTE
POSITIVA 34 168 202
Dimero D - Dx. TVP NEGATIVA 1 282 283
Total 35 450 485
Se= 34/35= 97% Es= 282/450=63%
Ann Intern Med 2003;138:787 - 794
¿Cuándo elegiremos una prueba específica?
1. Cuando la enfermedad sea importante pero difícil de curar o incurable.
2. Cuando exista gran interés por conocer la ausencia de enfermedad.
3. Cuando los falsos positivos puedan suponer un trauma psicológico o económico a
los individuos.
4. Cuando necesitemos pruebas de confirmación diagnóstica (VIH, esclerosis en
placas, etc.).

Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA PRUEBA
PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)
POSITIVA a. Verdadero positivo b. Falso positivo
PRUEBA NEGATIVA c. Falso negativo
d. Verdadero
negativo

S= a/a+c E= d/b+d
 D) BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Balance entre sensibilidad y especificidad al utilizar los niveles de PSA para
detectar cáncer de próstata en varones negros de entre 70 y 79 años de Enfermedad/síntoma
RESULTADOS DE UNA
edad PRUEBA PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)
Nivel de PSA (ng/ml) Sensibilidad Especificidad
a - Verdadero
1,0 100 21 POSITIVA b - falso positivo
positivo
2,0 100 48
PRUEBA
3,0 100 60 d - Verdadero
NEGATIVA c - Falso negativo
4,0 99 73 negativo
5,0 96 76
6,0 94 79
7,0 90 83
8,0 90 88
9,0 68 90
10,0 54 93
11,0 47 94
12,0 30 95
13,0 23 96
14,0 17 97
15,0 11 97
N Engl J Med 1996; 335:304-310
2) Curva de eficacia diagnóstica o curva ROC (Receiver operator characteritic)
BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
BALANCE ENTRE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
 ASPECTOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Espectro de Sesgos Azar o

pacientes incertidumbre
estadística.
 ASPECTOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

1. Espectro de pacientes (detección sistemática o cribado)

- Diferencia clínicas entre los pacientes y controles.
- Diferencias entre las características de la enfermedad
en cuanto a la duración, estadio o gravedad de la
misma.
- Resultados positivos en varias enfermedades
(personas sin una enfermedad definida).
- El estadio y la gravedad de la enfermedad: pueden
estar relacionadas tanto con la Se y Esp de la prueba,
como con la PREVALENCIA ( determinados tipos de
pacientes se encuentran en situaciones de prevalencia
elevada y baja). Detección sistemática o cribado.
 ASPECTOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

2. Sesgos (para juzgar el rendimiento de la prueba).

₋ La Sen. y Esp. deben establecerse con independencia de los medios utilizados para llegar al diagnóstico
real.
₋ Cuando se evalúan la Sen. y Esp. de una prueba, el resultado de esta NO DEBE FORMAR PARTE DE LA
INFORMACION UTILIZADA para establecer el diagnostico (doble o triple ciego).
₋ En la asistencia clínica sistemática, este tipo de sesgo puede utilizarse en beneficio propio, si se
identifica. Ejemplo: leer una Rx de tórax y llegar a un diagnostico sin HC previa/con HC previa.

Estos sesgos, tienden a incrementar el grado de acuerdo entre la prueba y el método de referencia. Es
decir, tienden a hacer que la prueba parezca mas útil de lo que realmente es.
 ASPECTOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

3. Azar o incertidumbre estadística.

Debido a que el azar (variación aleatoria) afecta a

cualquier muestra (especialmente si esta es de
pequeño tamaño), la S y la E reales de la prueba
pueden estar representadas de forma errónea
incluso si en el estudio se ha evitado el sesgo. v.gr.:
intervalos de confianza, índice Kappa ponderado.
 Intervalos de confianza Evaluación del test de la estearasa leucocitaria para el
diagnostico de infección urinaria (Urocultivo positivo)

Test de la
Urocultivo
estearasa Total
leucocitaria Positivo Negativo

Positivo 81 160 241

Negativo 21 427 448
Total 102 587 689

Se observada= 81/102 = 0.79 . IC Se: 0.71 – 0.86. Un urocultivo positivo tendrán un test de la estearasa leucocitaria positivo entre 71 y 86%.

Es observada= 427/587 = 0.72 . IC Es: 0.67 – 0.74. Un urocultivo negativo tendrán un test de la estearasa leucocitaria negativo entre 67 y 74%.

Lohr JA, et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122:22-25.
 Kappa ponderado de Sensibilidad(Se) y Especificidad(Es):
medidas calibradas del grado de acuerdo.

RESULTADOS DE UNA Enfermedad/síntoma

PRUEBA Dicotómica PRESENTE (enfermos) AUSENTE (sanos)

POSITIVA a - Verdadero positivo b - falso positivo

PRUEBA
NEGATIVA c - Falso negativo d - Verdadero negativo

Medida de acuerdo no calibrada

Medida de acuerdo calibrada

Evaluación del test de la estearasa leucocitaria para el
diagnostico de infección urinaria (Urocultivo positivo)

Test de la Urocultivo
estearasa Total
leucocitaria Positivo Negativo

Positivo 81 160 241

Negativo 21 427 448
Total 102 587 689
Se= 81/102 = 0.79. El 79 % de los pacientes con Urocultivo positivo tendrán un test de la estearasa leucocitaria positivo.
Es= 427/587 = 0.72. El 72% de los pacientes con Urocultivo negativo tendrán un test de la estearasa leucocitaria negativo.

IC Se: 0.71 – 0-86. Un urocultivo positivo tendrán un test de la estearasa leucocitaria positivo entre 71 y 86%. (Se= 81/102 = 0.79).
IC Es: 0.67 – 0.74. Un urocultivo negativo tendrán un test de la estearasa leucocitaria negativo entre 67 y 74%. (Es= 427/587 = 0.72).

Lohr JA, et al. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122:22-25.
 SENSIBILIDAD

PARA LA VALIDEZ DE UNA PRUEBA ESPECIFICIDAD

DE DOS RESULTADOS EN CUANTO
A SU CONCORDANCIA CON EL INTERVALOS DE CONFIANZA
PATRÓN DE REFERENCIA.
Kappas
3. VALOR PREDICTIVO (probabilidad posterior o
pos prueba)
(..dado el resultado de una prueba, ¿cual es la probabilidad de enfermedad o de diagnóstico
correcto tras conocerse el resultado?)
 VALOR PREDICTIVO (probabilidad posterior o pos prueba)
(..dado el resultado de una prueba, ¿cual es la probabilidad de enfermedad tras conocerse el resultado?)

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Probabilidad de una enfermedad en un paciente con un resultado

positivo en una prueba (anormal o confirma enfermedad).

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

Probabilidad de no sufrir la enfermedad cuando el resultado de la
prueba ha sido negativo (normal o descarta enfermedad).

Exactitud: valor global de una prueba. Es la

proporción de todos los resultados de la prueba
(positivos y negativos) que son correctos:
a+d/a+b+c+d
VALOR PREDICTIVO (probabilidad posterior o pos prueba)
Sensibilidad

Determinantes del VP Especificidad

Prevalencia de la enfermedad
(probabilidad previa o preprueba)
INFORMACION DE LITERATURA O ESTUDIOS REGIONALES

Teorema de Bayes
(ajustes de los valores predictivos a
cualquier prevalencia)
 Evaluación del test de la estearasa leucocitaria para el
diagnostico de infección urinaria (Urocultivo positivo)

Test de la Urocultivo
estearasa Total
leucocitaria Positivo Negativo
VP
Positivo 81 160 241 VPP= 81/241=0.336
Negativo 21 427 448 VPN=427/448= 0.953

Total 102 587 689

 En este estudio el 33.6% de los pacientes con el test de la estearasa leucocitaria + tendrán un urocultivo + mientras que el 95% de los
pacientes con el test negativo tendrán el urocultivo negativo.

AJUSTE DEL VALOR PREDICTIVO A LA PREVALENCIA (cribado)

 Probabilidad de Urocultivo positivo en lactantes sanos (bacteriuria asintomática) es 1%

 VPP= 0.027; el 2,7% de los lactantes sanos con el test de la estearasa leucocitaria positivo tendrían un urocultivo positivo.
 VPN= 0.997; el 99,7% de los pacientes con el test de la estearasa negativo, tendrán un urocultivo negativo.
 Determinantes del Valor Predictivo

La interpretación del resultado de una prueba diagnóstica (positiva o

negativa), varia de un entorno a otro en función de la prevalencia de la
enfermedad.
Determinantes del VP
 VALOR PREDICTIVO

Elegiremos una prueba con alto valor predictivo positivo

1. Cuando el tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves consecuencias (quimioterapia).
2. Cuando queramos hacer una prueba de cribado.

Elegiremos una prueba con alto valor predictivo negativo

Cuando un falso negativo tenga consecuencias indeseables.
 VALOR PREDICTIVO:
Estimación de la prevalencia
La prevalencia de la enfermedad es un determinante muy importante del grado de utilidad de una
prueba diagnóstica.

Siempre debe considerarse la probabilidad de que exista una enfermedad antes de solicitar una
prueba.

Formas de estimar una prevalencia:

1. Juicio clínico (inexacto)
2. Bibliografía médica.
3. Banco de datos clínicos informatizados.
4. Estimaciones procedentes de la bibliografía médica.
 VALOR PREDICTIVO

Formas de incrementar la probabilidad de la enfermedad antes de la

realización de las pruebas

1. Proceso de derivación: centros hospitalarios de referencia o docentes, clínicas y

servicios de emergencia.
2. Grupos demográficos seleccionados: grupos etáreos, razas, zonas endémicas.
3. Características especificas de la situación clínica(son los factores mas influyentes):
síntomas, signos y factores de riesgo de la enfermedad.
4. Publicaciones en la bibliografía médica: cuidado con los sesgos y conclusiones.
4. RAZON (COCIENTE) DE VEROSIMILITUD
(LIKELIHOOD RATIO )
 PRUEBAS CON MAS DE DOS
RESULTADOS

 ¿Qué hacer si la prueba tiene mas de dos

resultados?. No solo se obtiene solo (+ )y ( - ).
 Muchas Pruebas tienen mas de dos resultados.
 No se puede calcular sensibilidad y especificidad
con mas de dos resultados.
 Prueba para Diagnóstico de TBC

Resultado de Personas con Personas sin TOTALES

prueba tuberculosis Tuberculosis

Positiva 120 30 150

Indeterminada 50 50 100

Negativa 30 120 150

TOTAL 200 200 400

 ¿Como expreso la utilidad de la prueba
con mas de dos resultados?
• Cálculo de la sensibilidad y especificidad para mas de dos
resultados: no es posible
• Entonces debo calcular la razón de verosimilitud (LR), para cada
resultado de la prueba.
 LR para la prueba positiva
Resultado Personas con Personas sin TOTAL
De prueba tuberculosis Tuberculosis

Positiva 120 30 150

Indeterminada 50 50 100
Negativa 30 120 150
TOTAL 200 200 400

120
200 12
LR   4
30 3
200
 LR para la prueba negativa
Resultado Personas Personas sin TOTALES
De prueba con Tuberculosis
tuberculosis
Positiva 120 30 150
Indeterminada 50 50 100
Negativa 30 120 150
TOTAL 200 200 400

30
200 3
LR    0.25
120 12
200
 LR para la prueba indeterminada
Resultado Personas Personas sin TOTAL
de prueba con Tuberculosis
tuberculosis
Positiva 120 30 150
Indeterminada 50 50 100
Negativa 30 120 150
TOTAL 200 200 400

50
200 5
LRin det er min ada   1
50 5
200
 UTILIZACIÓN EN LA PRACTICA CLÍNICA

SENSIBILIDAD

VALOR PREDICTIVO
ESPECIFICIDAD LHR para cualquier prevalencia.

VEROSIMILITUD DE
UN DIAGNÓSTICO
 Likelihood Ratios
• LR : > 1 la probabilidad de ocurrir el diagnostico es el … doble…
triple.. etc que no tenerlo el diagnostico
• LR = 1 la probabilidad de ocurrir el diagnostico es igual que el
no tenerlo
• LR : < 1 la probabilidad de ocurrir el diagnostico es la … mitad…
un tercio.. etc que no tenerlo el diagnostico ( significaría que
lo mas probable es no tener el diagnóstico)
 Interpreting Likelihood Ratios
LR Interpretación
> 10 Aumento grande y concluyente en la posibilidad de la enfermedad
5 - 10 Moderate incremento en la posibiliad de la enfermedad
2-5 Pequeño incremento en la posibilidad de la enfermedad
1-2 Mínimo incremento en la posibilidad de la enfermedad
1 No hay mayor posibilidad de la enfermedad
0.5 - 1.0 Minimal decrecimeinto en la posisbilidad de la enfermedad
0.2 - 0.5 Pequeño decrecimiento en la posibilidad de la enfermedad
0.1 - 0.2 Moderado decrecimiento en la posibilidad de la enfermedad
< 0.1 Gran y concluyente decrecimiento en la posibilidad de la enfermedad
 LR Comunes
Test / X-rays Suspected diagnosis LR+ LR -

Abdominal Bowel obstruction 10.0 0.01

Bone Osteomyelitis 5.6 0.55
Chest Pulmonary embolism 1.7 0.84
Endoscopy Peptic ulcer 100 0.05
Lumbar puncture (>5 WBC) Meningitis 50 0.01
Lumbar puncture SAH 5.0 0.0
Head CT scan SAH (1 to 5 days) 17 0.16
Head CT scan SAH (>5 days) 10 0.53
ECG (single) Acute myocardial infarction 30 0.44
ECG (serial) Acute myocardial infarction 68 0.32
Compression ultrasound Proximal deep vein thrombosis 19 0.05
Ultrasound Gallbladder stones 18 0.15
Leukocyte esterase Urinary tract infection 20 0.15
Urine micro exam Urinary tract infection 90 0.10
White blood count Appendicitis 2.2 0.18
Noncontrast helical CT Acute urolithiasis 23 0.05
Urography Acute urolithiasis 9 0.33
 INTERPRETACION DE LOS VALORES
PREDICTIVOS (LR)

• Son probabilidades estimadas sabiendo el resultado de la

prueba.
• Estiman la posibilidad de tener o no la enfermedad dada una
prueba positiva o negativa
 Ejemplo
• Llega un paciente a la emergencia, con fiebre desde hace 5
días, al inicio era solo por las noches, ahora es todo el día.
Además tiene cefalea, ligera hepatomegalia y máculas
eritematosas sobre el abdomen.
• El clínico que lo evalúa, estima la posibilidad de tener fiebre
tifoidea en 50%.
• Le solicita una prueba de laboratorio con una sensibilidad
de 90% y especificidad 80%
 Fiebre No fiebre
tifoidea tifoidea total
Prueba 45 10 55
positiva
Prueba 5 40 45
negativa
50 50 100
TOTAL

45
Valor predictivo (+) = --------- = 0.82 = 82%
45 +10

40
Valor predictivo (-) = --------- = 0.89 = 89%
5 + 40
Espectro Continuo de la Probabilidad
de Enfermar. Umbrales de Decisión

Necesidad de una prueba diagnóstica

No pruebas. No pruebas.
No tratar Tratar

Umbral de la Incertidumbre
0 100%

Presencia de Enfermedad
 Fiebre No fiebre
tifoidea tifoidea total
Prueba 45 10 55
positiva
Prueba 5 40 45
negativa
50 50 100
TOTAL

45
Valor predictivo (+) = --------- = 0.82 = 82%
45 +10

40
Valor predictivo (-) = --------- = 0.89 = 89%
5 + 40
Leandro Huayanay Falconi
 Utilidad
• Con el nomograma de fagan, directamente se puede colocar la
probabilidad pre prueba , se toma el LR y se proyecta la
probabilidad post prueba
Razón de
verosimilitud

Nomograma de Fagan (Fagan TJ. Letter: Nomogram for

Bayes theorem. N Engl J Med. 1975; 293(5): 257)

Las razones de verosimilitudes 2, 5 y 10 incrementan la probabilidad de

enfermedad en aproximadamente 15, 30 y un 45% respectivamente.
Los cocientes inversos de 0.5, 0.2 y 0.1 reducen la probabilidad de
enfermedad de forma parecida un 15, un 30 y un 45%.
Nomograma de Fagan

N Eng J Med
1975;293:257
MÚLTIPLES PRUEBAS
PRUEBAS MÚLTIPLES
El uso de pruebas múltiples es muy frecuente en la práctica médica.
Generalmente ante una sospecha diagnóstica se suele disponer de varias
posibilidades de pruebas que nos ayuden a confirmar el diagnóstico o a
descartarlo. Hay dos formas de indicar varias pruebas:

En paralelo
1. Todas las pruebas se aplican simultáneamente a la misma muestra de
individuos.
2. Se consideran negativos aquellos sujetos que obtienen resultados
negativos en todas las pruebas.
3. Se consideran positivos si obtienen resultados positivos en alguna de ellas.

En serie
1. Se aplica una prueba en primer lugar y después se indica la otra prueba
sólo si el individuo resulta positivo en la anterior.
2. Se considera positivo al sujeto que haya tenido resultados positivos en
todas las pruebas.
3. Se consideran negativos todos los demás (una o ambas pruebas negativas).
 Pruebas en Serie
• Para las pruebas en serie ( una tras otra)
• Se puede multiplicar por el LR de cada prueba, ya que la posibilidad post prueba se
convierte en posibilidad pre prueba para la siguiente.
• Se logra disminuir la sensibilidad y aumenta la especificidad

Pruebas en Paralelo
• Para las pruebas en paralelo ( una y otra)
• Se debe definir que se considera positivo.
• Se logra aumentar la sensibilidad y disminuye la especificidad
Pruebas en paralelo y en
serie.

En las pruebas en paralelo,

todas las pruebas se realizan al
mismo tiempo.
En las pruebas en serie, cada
prueba se lleva a cabo solo
cuando el resultado de la
prueba anterior ha sido positivo.

Fletcher, Epidemiologia clínica. 4ta Edición. Cap

3. Diagnóstico.
PRUEBAS EN SERIE
 Pruebas Múltiples
“En Serie”
A→+→B→+→C→+ ►Positivas si lo son
todas ellas
- - -
Indicaciones:
►Situaciones no urgentes
►Pacientes ambulantorios
►Pruebas complejas, peligrosas o caras

►Consecuencias:
►↑Especificidad y Valor predictivo Positivo
►↓Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo
 Pruebas Múltiples
“En Paralelo”
A→+ ►Positivas si es Positiva cualquiera de ellas
- ►Indicaciones:
B→+ ►Situaciones de urgencia
- ►Pacientes hospitalizados
C→+ ►Ambulatorios con acceso difícil
-
►Consecuencias:
►↑Sensibilidad y Valor Predictivo Negativo
►↓Especificidad y Valor predictivo Positivo
 GRACIAS

DR. EDUARDO E. CHIRINOS ARROYO

NEUMÓLOGO