International Standard for TB Care

(ISTC)
edisi 3, 2014

Dr Hesti Setiastuti Setiarsih, Sp.P

 Epidemiologi

• Global Burden (WHO 2017)

• Target eliminasiTB tahun2050 , artinyakasusTB <
1 per 100.000 penduduk
• Terdapat 10,7 juta insidens kasus TB di dunia
• 600.000 kasus TB MDR
• 240.000 kasus kematian TB MDR
• 6,2 % kasus TB XDR (8000 kasus) dari 121 negara
• 153.000 kasus terdeteksi ( dibanding th 2015
• Yaitu 132.000 )
TB day 2014 1
 International Standards for
Tuberculosis Care (ISTC)

Tujuan
• Memberi gambaran penanganan TB yang
diterima luas di setiap tingkat pelayanan.
– semua praktisi (pemerintah dan swasta)
– harus menggunakannya dalam menangani
pasien yang diduga atau menderita TB
• Penanganan TB harus sesuai standar agar
dapat dipertanggungjawabkan
 Perubahan pada ISTC ed. 3
• Standard 1 • This is a new standard emphasizing the
responsibility of providers to be aware of individual and
population risk factors for tuberculosis and to reduce
diagnostic delay.
• Standard 2 • Formerly Standard 1. The wording has been
changed include radiographic abnormaliti as an indication for
evaluation for tuberculosis The discussion of the standard
emphasizes the importance of including not only cough, but
also fever, night sweats, and weight loss as indications for
evaluation for tuberculosis.
• Standard 3 • Formerly Standard 2. The current WHO
recommendations for use of rapid molecular testing as the
initial microbiologic test in specified patients are now
included. The WHO recommendation against using serologic
assays for diagnosing tuberculosis
TB day 2014 is emphasized. 3
• Standard 4 • Previous Standard 4 now combined with Standard 1.
The importance of microbiological diagnosis of extrapulmonary
tuberculosis is emphasized. WHO recommendations for the use of rapid
molecular testing for samples fro extrapulmonary sites are included.
• Standard 5 • The WHO recommendations for use of rapid molecular
testing for diagnosis of tuberculosis among persons who are suspected of
having the disease but have negative sputum smear microscopy are
presented.
• Standard 6 • The WHO recommendations for the use of rapid molecular
testing for the diagnosis of tuberculosis in children are
presented.

4
• Standard 7 • N o change
• Standard 8 • N o change
• Standard 9 • N o change
• Standard 10 • The role of microscopy in
monitoring response in patients who had the
diagnosis established by a rapid molecular test
is described

5
• Standard 11 • This standard describes the use of Xpert®
MTB/RIF in assessing for rifampicin resistance and line
probe assay for detecting resistance to both isoniazid and
rifampicin.
• Standard 12 • The standard has been changed to reflect
the revised WHO recommendations for programmatic
management of drug-resistant tuberculosis.
• Standard 13 • N o change
• Standard 14 • N o change
• Standard 15 • The standard has been modified to reflect
the current WHO recommendations for tre HIV in PLHIV
who have tuberculosis .
• Standard 16 • N o change

6
• Standard 17 • No change
• Standard 18 • No change
• Standard 19 • No change
• Standard 20 • No change
• Standard 21 • o change

7
Standar Diagnosis

8
 Standar 1
Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi
pelayanan kesehatan harus mengetahui faktor
risiko tuberkulosis untuk individu dan
kelompok serta melakukan evaluasi klinis
cepat dan uji diagnostik yang tepat untuk
orang dengan gejala dan temuan yang
mendukung tuberkulosis

9
 Standar 2
• Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan
batuk yang tidak diketahui penyebabnya yang
berlangsung dua minggu atau lebih atau
dengan temuan-temuan lain pada foto toraks
yang tidak diketahui penyebabnya yang
mendukung ke arah tuberkulosis harus
dievaluasi untuk tuberkulosis.

10
 Standar 3
• Semua pasien, termasuk anak-anak, yang dicurigai
memiliki TB paru dan mampu mengeluarkan dahak,
harus memberikan sedikitnya dua spesimen dahak
untuk pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimen
dahak untuk pemeriksaan Xpert® MTB/RIF*
dilaboratorium yang sudah teruji kualitasnya.
• Pasien dengan risiko resistensi obat, dengan HIV, atau
yang sangat sakit, harus diperiksa dengan Xpert
MTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik awal.
• Uji serologi darah dan interferon-gamma release
assays tidak boleh digunakan untuk diagnosis
tuberkulosis aktif.

11
 Standar 4
• Untuk semua pasien, termasuk anak-anak,
yang diduga memiliki TB ekstra paru,
spesimen yang tepat dari bagian tubuh yang
sakit harus diambil untuk pemeriksaan
mikrobiologi dan histologi.
• Mengingat pentingnya diagnosis cepat pada
terduga TB meningitis maka pemeriksaan
Xpert MTB/RIF direkomendasikan sebagai uji
mikrobiologi yang diduga TB Meningitis

12
 Standar 5
• Pada pasien yang diduga memiliki TB paru
dengan BTA negatif, perlu dilakukan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak.
• Pada pasien dengan BTA negatif danXpert
MTB/RIF negatif tetapi bukti-bukti klinis
mendukung kuat kearah TB, maka pengobatan
dengan obat anti tuberkulosis harus dimulai
setelah dilakukan pengumpulan spesimen untuk
pemeriksaan kultur.

13
 Standar 6
• Untuk semua anak-anak yang diduga
menderita tuberkulosis intratoraks (misalnya
paru, pleura, dan kelenjar getah bening
mediastinum atau hilus), konfirmasi
bakteriologis perlu dilakukan melalui
pemeriksaan sekresi saluran pernapasan
(dahak ekspektorasi, dahak hasil induksi, bilas
lambung) untuk pemeriksaan mikroskopik,
Xpert MTB/RIF, dan/atau kultur.
14
Standard Pengobatan

15
STANDARD UNTUK PENGOBATAN

Standar 7
• Untuk memenuhi kewajiban terhadap kesehatan
masyarakat dan kewajibannya terhadap pasien,
pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan
paduan pengobatan yang tepat, memantau kepatuhan
terhadap paduat obat, dan jika diperlukan, membantu
mengatasi berbagai faktor yang menyebabkan
putusnya atau terhentinya pengobatan.
• Untuk memenuhi kewajiban ini diperlukan koordinasi
dengan Dinas Kesehatan setempat dan/atau organisasi
lainnya.
 Standar 8
Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan
harus sesuai dengan rekomendasi internasional.

Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2

obat (isoniazid dan rifampisin), 3 obat (isoniazid,
rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat (isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat
direkomendasikan.
• Addendum: Secara umum terapi TB pada
anak diberikan selam 6 bulan, namun pada
keadaan tertentu (meningitis TB, TB tulang, TB
milier, dan lain-lain) terapi TB diberikan lebih
lama (9-12 bulan) dengan paduan OAT yang
lebih lengkap sesuai derajat penyakitny

TB day 2014 18
 Standar 9
• Pada pengobatan semua pasien, perlu dibangun
pendekatan yang berpusat kepada pasien, dalam
rangka mendorong kepatuhan, meningkatkan
kualitas hidup, dan meringankan penderitaan.
• Pendekatan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan rasa saling menghormati antara pasien
dan penyedia pelayanan kesehatan.
 Standar 10
• Respons terhadap pengobatan pada pasien dengan TB paru
(termasuk pada pasien yang didiagnosis dengan pemeriksaan
molekular cepat) harus dimonitor dengan pemeriksaan
mikroskopis lanjutan pada saat selesainya fase intensif (dua
bulan).
• Jika apusan dahak masih positif di akhir fase intensif,
pemeriksaan mikroskopis dilakukan lagi pada akhir bulan
ketiga, dan jika tetap positif, pemeriksaan kepekaan obat
molekular cepat (line probe assays atau Xpert MTB/RIF) atau
kultur dengan uji kepekaan obat harus dilakukan.
• Pada pasien dengan TB ekstra paru dan pada anak-anak,
respons pengobatan dinilai secara klinis.
 Standar 11
TB Resisten Obat
• Penilaian untuk kemungkinan resistensi obat, berdasarkan
riwayat pengobatan sebelumnya atau pajanan dari kasus yang
mungkin merupakan sumber penularan organisme kebal obat,
dan survei prevalens resistensi obat di komunitas (jika
diketahui), perlu dilakukan untuk semua pasien.
• Uji kekebalan obat perlu dilakukan saat pengobatan dimulai
untuk semua pasien dengan risiko memiliki TB kebal obat.
Pasien dengan BTA tetap positif setelah menyelesaikan tiga
bulan pengobatan, pasien dengan pengobatan yang gagal, dan
pasien yang putus pengobatan atau kambuh setelah
menyelesaikan satu atau lebih pengobatan harus diperiksa
untuk kemungkinan resistensi obat.
 Standar 11(lanj.)
• Pada pasien yang diduga memiliki resistensi obat,
pemeriksaan dengan Xpert MTB/RIF perlu dilakukan sebagai
pemeriksaan diagnostik awal. Jika ditemukan resistensi
terhadap rifampisin, kultur dan uji kepekaan terhadap
isoniazid, fluorokuinolon, dan obat-obatan suntik lini kedua
harus segera dilakukan.
• Konseling dan edukasi pasien dan pengobatan empirik dengan
paduan lini kedua harus segera dimulai untuk meminimalisasi
potensi penularan.
• Perlu dilaksanakan tindakan yang sesuai kondisi untuk
pengendalian infeksi.
 Standar 12
Penanggulangan TB Resisten Obat
• Pasien dengan atau yang sangat mungkin memiliki TB
yang disebabkan oleh organisme kebal obat
(terutama MDR/XDR) harus diobati dengan paduan
khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini
kedua yang terjamin kualitasnya. Dosis pengobatan
harus sesuai dengan rekomendasi WHO.
• Paduan yang dipilih dapat distandardkan atau
berdasarkan dugaan atau hasil konfirmasi pola
kepekaan obat. Sedikitnya diberikan lima jenis obat
 Standar 12 (lanj.)
• Pirazinamid dan empat obat lainnya yang organismenya
diketahui atau diduga masih peka, termasuk obat suntik,
harus digunakan pada 6-8 bulan fase intensif, dan gunakan
setidaknya 3 jenis obat yang organismenya diketahui atau
diduga masih peka pada fase lanjutan.
• Terapi harus diberikan 18-24 bulan setelah terjadinya konversi
kultur dahak. Berbagai tindakan yang berpusat kepada pasien
termasuk observasi pengobatan, diperlukan untuk
memastikan kepatuhan.
• Konsultasi dengan dokter spesialis yang berpengalaman
dalam pengobatan MDR/XDR harus dilakukan.
 (WHO 2016)

• TB MDR menempati no 8 dari 27 negara

• Insidens TB MDR :
• 32.000 kasus (2,8 % kasus baru dan 16 % kasus
• riwayat pengobatan)
• Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten
Obat
• (MTPTRO) mulai dilaksanakan pada tahun 2009 di
• Indonesia

TB day 2014 25
 9 Kriteria Terduga TB RO
1. Gagal Kategori
2. Tidak konversi pada kategori 2
3. Pasien dgn riwayat pengobatan sebelumnya termasuk OAT lini
2 (quinolones dan injeksi lini 2) minimal 1 bulan
4. Pasien yang gagal kategori 1
5. Pasien yang tidak konversi pada kategori 1
6. Pasien dengan TB Kambuh
7. Pasien yang kembali setelah LTFU
8. Terduga TB yang kontak erat dengan pasien TB MDR( baik
keluarga maupun petugas)
9. Koinfeksi TB-HIV yg tidak respons dengan pengobatan OAT
(bila diagnosis awal tidak menggunakan
TB day 2014 GenXpert) 26
 Menduga TB MDR Secara Klinis

• Menduga kegagalan dini obat :

1. Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua
minggu pertama dalam pengobatan
2. Tanda kegagalan :
• sputum tidak konversi, batuk masih ada,
masih demam, keringat malam hari dan tidak
ada penambahan berat badan

TB day 2014 27
Alur Diagnosis TB RO

TB day 2014 28
 Pemeriksaan Laboratorium yang
Dilakukan di Rujukan TB RO
1. Pemeriksaan mikroskopis
2. Biakan dan identifikasi kuman M.tb
3. Uji kepekaan kuman M.tb terhadap OAT
OAT lini-1 : R,H,E
OAT lini-2 : Am, Km, Ofl
• Pemantauan pengobatan pasien TB MDR
• fase intensif : setiap bulan
• fase lanjutan : tiap 2 bulan
(pemeriksaan mikroskopis & biakan sputum)

TB day 2014 29
 Pengobatan TB MDR
1. Jenis OAT pengobatan TB MDR
Menggunakan paduan OAT MDR yang terdiri dari
4-5 macam obat OAT lini ke-2 dan lini-1 yang
terbagi dalam 5 kelompok berdasarkan potensi
dan efikasinya.
2. Paduan pengobatan TB MDR di Indonesia
a. Paduan jangka pendek (Shorter MDR TB Regimen, STR).
b. Paduan individual (standar konvensional, jangka
panjang)

TB day 2014 30
Alur Pengobatan TB RO

TB day 2014 31
 Paduan STR
• WHO (Mei 2016) :
• Paduan STR jangka pendek 9-11 bulan.
• Rekomendasi ini berdasarkan studi Bangladesh
dengan angka keberhasilan mencapai 84% (STR)
dibanding standar jangka panjang (62%)
• PMDT TB nasional mengimplemantasikan paduan STR
untuk TB MDR sebagai upaya untuk meningkatkan
enrollment pengobatan, menurunkan angka putus
berobat dan meningkatkan angka keberhasilan
pengobatan pda pasien TB RO di Indonesi

TB day 2014 32
 Standar 13
• Untuk semua pasien perlu dibuat catatan yang
mudah diakses dan disusun secara sistematis
mengenai:
– obat-obatan yang diberikan,
– Respons bakteriologik,
– Hasil akhirpengobatan,
– Dan efek samping

33
 Standar 14
• Tes dan konseling HIV perlu dilakukan untuk semua
pasien dengan, atau yang diduga memiliki TB kecuali
sudah ada konfirmasi hasil tes yang negatif dalam
dua bulan terakhir.

• Karena hubungan yang erat antara TB dan HIV,

pendekatan yang terintegrasi untuk pencegahan,
diagnosis, dan pengobatan baik infeksi tuberkulosis
maupun HIV direkomendasikan pada daerah dengan
prevalensi HIV yang tinggi.

34
 Standar 14 (lanj.)
• Pemeriksaan HIV terutama penting sebagai
bagian dari penatalaksanaan rutin di daerah
dengan prevalensi HIV yang tinggi pada
populasi umum, pada pasien dengan gejala
dan/atau tanda kondisi terkait HIV, dan pada
pasien yang memiliki riwayat risiko tinggi
terpajan HIV.
 Standar 15
• Pada pasien dengan infeksi HIV dan tuberkulosis yang
menderita imunosupresi berat (hitung CD4 kurang dari
50 sel/mm3), ART harus dimulai dalam waktu 2 minggu
setelah dimulainya pengobatan tuberkulosis kecuali
jika ada meningitis tuberkulosis.
• Untuk semua pasien dengan HIV dan tuberkulosis,
terlepas dari hasil hitung CD4, terapi antiretroviral
harus dimulai dalam waktu 8 minggu semenjak awal
pengobatan tuberkulosis. Pasien dengan infeksi
tuberkulosis dan HIV harus diberikan kotrimoksazol
untuk pencegahan infeksi lain.

36
 Standar 16
• Pasien dengan infeksi HIV yang setelah
dievaluasi secara seksama tidak memiliki
tuberkulosis aktif harus diobati sebagai infeksi
tuberkulosis laten dengan isoniazid selama
setidaknya 6 bulan

37
Standar untuk
Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan

38
 Standar 17
• Semua pemberi pelayanan kesehatan harus melakukan
penilaian yang menyeluruh untuk mencari kondisi
komorbid dan berbagai faktor lainnya yang dapat
mempengaruhi respons atau hasil akhir pengobatan
tuberkulosis dan mengidentifikasi pelayanan tambahan
yang dapat mendukung hasil akhir pengobatan yang
optimal bagi masing-masing pasien.
• Berbagai pelayanan ini harus digabungkan menjadi
rencana pelayanan individual yang mencakup penilaian
dan rujukan untuk pengobatan penyakit lainnya.

39
 Standar 18
• Semua pemberi pelayanan kesehatan harus
memastikan bahwa kontak erat dari pasien dengan
tuberkulosis yang menular harus dievaluasi dan
ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi
internasional.
• Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah:
– Orang dengan gejala yang mendukung kearah tuberkulosis
– Anak usia dibawah 5 tahun
– Kontak dengan kondisi atau diduga memiliki kondisi
imunokompromais, khususnya infeksi HIV
– Kontak dengan pasien TB MDR/XDR

40
 Standar 19
• Anak usia dibawah 5 tahun dan semua orang
berapapun umurnya yang terinfeksi HIV dan
merupakan kontak erat pasien dengan
tuberkulosis yang menular dan setelah
pemeriksaan secara cermat tidak memiliki
tuberkulosis aktif harus diobati sebagai
terduga infeksi tuberkulosis laten dengan
isoniazid selama sekurangnya enam bulan.

41
 Standard 20

• Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yang

menangani pasien yang menderita atau
diduga menderita tuberkulosis harus
mengembangkan dan menjalankan rencana
pengendalian infeksi tuberkulosis yang
memadai.

42
 Standar 21

• Semua penyelenggara pelayanan kesehatan

harus melaporkan kasus tuberkulosis baik
baru maupun kasus pengobatan ulang serta
hasil akhir pengobatannya ke Dinas Kesehatan
setempat sesuai dengan peraturan hukum dan
kebijakan yang berlaku

43
44
 Paduan Standar Konvensional
• Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E) / Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
• Paduan OAT Standar akan disesuaikan paduan atau
dosisnya jika
1. Terdapat tambahan resistensi terhadap OAT lainnya
berdasarkan hasil uji kepakaan
2. Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah
diketahui, maka obat tersebut bisa diganti bila tersedia
obat pengganti
3. Dosis atau frekuensi disesuaikan bila :
Terjadi perubahan kelompok BB
Terjadi ES berat dan obat pengganti tidak tersedia
TB day 2014 45
 Durasi & Cara pemberian OAT MDR
1. Tahap awal : Tahap pemberian obat oral dan injeksi
Lama tahap awal = minimal diberikan selama 8 bulan
Cara pemberian obat : injeksi 5x/minggu, obat oral diminum di depan
petugas (7 hari dlm seminggu), dosis pemberian obat,dosis tunggal kecuali
bila ada efek samping, dapat diberikan dosis terbagi (PAS, Cs, Eto).
Pemberian obat diberikan dengan dosis bertahap (ramping
dose/incremental dose max 1 minggu) untuk minimalkan efek samping obat.

2. Tahap lanjutan : pemberian paduan obat oral tanpa suntikan. Obat oral
diminum 6 hari dlm seminggu
TOTAL PENGOBATAN = a + 18 BULAN
lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit 18 bulan
setelah terjadi konversi biakan
a : bulan pertama tercapai konversi

TB day 2014 46
 Kriteria pasien TB RO dengan STR
1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluoroquinolon
/obat injeksi lini kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1
bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada
paduan STR
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TB ekstra paru
7. Tidak terdapat risiko terjadinya unfavorable outcome

TB day 2014 47
Alur Pengobatan TB RO

TB day 2014 48
Paduan STR

TB day 2014 49
• Tahap awal : obat oral dan injeksi diberikan setiap
hari (7 hari, Senin s.d Minggu) selama 4 bulan
• Tahap lanjutan, obat oral diberikan setiap hari (7 hari, Senin
s.d Minggu).
• Pada keadaaan dimana tidak terjadi konversi BTA
pada bulan ke 4, tahap awal diperpanjang menjadi
6 bulan sehingga durasi total pengobatan menjadi 11
bulan (6 bulan tahap awal dan 5 bulan tahap lanjutan)
• Pada bulan ke-5 dan ke-6, obat injeksi diberikan 3x
seminggu (intermiten) dan obat oral tetap diberikan
setiap hari (7 hari, Senin s.d Minggu).

TB day 2014 50
 OAT STR
• Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA, maka
terapi dengan paduan standar jangka pendek dihentikan
dan hasil pengobatan akan dicatat sebagai “pengobatan
gagal’. Pasien dirujuk ke fasyankes rujukan TB RO untuk
dievaluasi lebih lanjut dan diobati dengan paduan
individual.
• Pasien yang mendapatkan paduan STR dan tanpa
penyulit sangat dianjurkan untuk melanjutkan pengobatan
di fasyankes terdekat dengan tempat tinggal pasien.
• Langkah-langkah desentralisasi pasien tersebut mengikuti
tata cara sesuai Juknis MTPTRO yang selama ini diterapkan.

TB day 2014 51
TB day 2014 52