Tratamiento del síndrome febril

Martin Casapia
DEFINICIÓN
 Es un proceso febril presumiblemente infeccioso
de varios días de duración (3-5 cinco días) en
la que no existe un foco infeccioso
identificable.
 Proceso febriles agudos con foco localizado
son: infecciones de la piel y TCSC,
faringoamigdalitis, ITU, neumonía.
 Causas de Sindrome Febril (FSF) pueden ser
virus, bacterias, hongos y parásitos.
 En niños la causa mas frecuentes son los virus.
 En adultos infecciones bacterianas.
Sindrome febril agudo

 Pasos para el diagnóstico:

a) Identificar un foco infeccioso.
b) Si no foco identificado: Enfoque
sindrómico
c) Solo sindrome febril: Síndrome
febril inespecífico.
FSF: etiología
 Bacterianas  Virus
 Bartonella  Dengue

 Brucellosis  Sika

 Fiebre tifoidea  Chikungunya

 Leptospirosis  Otras arbovirosis

 Richettsiosis  Hepatitis

 Sifilis  CMV

 Tuberculosis  VIH (Síndrome

retroviral agudo)
Epidemiología:
 Paludismo es endémica en la zona de la selva
y costa norte (P vivax o P falciparum).
 Fiebre tifoidea en todo el Perú.

 Brucelosis en Lima, Callao, San Martin.

 Bartonelosis es endémica en: Ancash,

Cajamarca, Lima, últimamente en selva alta de
Amazonas, Cuzco, Cajamarca, Huánuco.
 Dengue en la selva del Perú (Loreto, Ucayali,
San Martin) tambien costa norte, Lima y varias
otras regiones del País.
Epidemiología

 Rickettsiosis en Cuzco, Puno (Tifus

exantemático) o Loreto, Junin,
Tumbes, Piura(Fiebre manchada).
 Chikungunya en Tumbes.

 Zika en Cajamarca, Loreto,

Tumbes y San Martín.

 HISTORIA CLINICA
1. Proceso febril de 3 a 5 días (ocasionalmente 1
a 2 semanas) con síntomas generales
inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar
general y decaimiento.
2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo
pueden ser importantes:
a. Viajes recientes o residencia en áreas
endémicas de malaria, dengue, micosis
profundas o bartonelosis.
b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no
pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar
en brucelosis.
c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis
demostrada.
HISTORIA CLINICA
d. Ingesta de alimentos en vendedores
ambulantes, particularmente no cocinados son
factores de riesgo para tifoidea y hepatitis
viral A.
e. Exposición a orina de roedores o contacto con
aguas servidas o estancadas sugiere
leptospirosis (en Iquitos cualquier domicilio
infestado por roedores).
f. Antecedente de ulcera genital indolora
sugiere sífilis.
g. Comportamiento sexual de riesgo con HSH o
TS incrementa la probabilidad de adquirir
VIH y sífilis.
Patrón de la fiebre

 Cuando se presenta irregular no es de

ayuda.
 Malaria fiebre interdiaria.

 Tuberculosis fiebre de presentación

vespertina.
 Dengue fiebre varios días seguido por

período afebril.
 Brucelosis, fiebre de curso ondulante.
 Algunos síntomas concurrentes pueden
orientar al diagnostico:
a. Artralgias y sudoración profusa y parcelar en
brucelosis.
b. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea.
c. Escalofríos (accesos palúdico )intensos en malaria.
d. Cefalea, dolor retrocular y óseo, más que articular,
en dengue.
e. Mialgias, especialmente en pantorrillas, en
leptospirosis.
f. Sudoración nocturna y perdida de peso en
tuberculosis.
g. Anemización gradual con astenia y dísnea a
esfuerzos en bartonelosis.
h. Sika, erupción cutánea y conjuntivitis
i. Chikungunya, artritis
 Examen Físico:
1. Paciente con FT en “estado tifoso”: luce "tóxico" y
somnoliento.
2. Disociación pulso-temperatura (ausencia de
taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en
fiebre tifoidea, leptospirosis .
3. El examen de piel puede revelar roseola tífica
(máculas rosadas evanescentes y transitorias en la
segunda semana de la enfermedad no tratada).
4. Rash inespecífico en algunas enfermedades virales
como dengue, mononucleosis infecciosa o
citomegalovirus.
5. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y
malaria.
6. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar
en leptospirosis
6. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas
sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas
dentarias.
7. Linfadenomegalia cervical o generalizada con
visceromegalia puede observarse en mononucleosis
infecciosa, infección por citomegalovirus, infección
por VIH, toxoplasmosis y tuberculosis.
8. Dolor a la presión muscular (especialmente en
pantorrillas) es comúnmente observado en
leptospirosis.
9. Artritis periférica o axial (espondilitis, sacroileítis)
puede verse en brucelosis.
10. Visceromegalia se observa en la mayoría de
infecciones asociadas a FSF, pero esplenomegalia es
más común en brucelosis, malaria y mononucleosis
infecciosa.
 Exámenes Auxiliares:
1. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con
desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el
hemograma.
El antígeno O con títulos 1/160 sugieren fuertemente el
diagnóstico (antígeno H interpretar con precaución). Puede ser
negativo los 5 primeros días.
1. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos
normales o en pacientes con formas graves puede verse
linfopenia absoluta; aglutinaciones en placa 1/100 sugieren dx,
puede confirmarse con rosa bengala, 2 ME o aglutinaciones en
tubo.
2. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el
diagnóstico de tuberculosis; en niños pequeños que no
expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas. PPD
y Rx de tórax.
4. Bartonelosis y malaria se dx con gota gruesa.
5. Examen de orina y cultivo de orina para dx ITU
alto que se puede presentar como FSF.
6. El examen de orina con microscopía de campo
oscuro permite observar Leptospira interrogans en
la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 – 10
días de enfermedad).
7. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo
con hidróxido de potasio permite observar
levaduras con gemación múltiple características de
Paracaccocidiodes braziliensis.
7. Serología específica es necesaria para el
diagnóstico de leptospirosis, mononucleosis
infecciosa, infección por citomegalovirus, virus
de hepatitis, infección por el VIH, dengue y
toxoplasmosis.

8. Pruebas hepáticas: BT y fraccionadas,

transaminasas y FA para diferenciar daño
hepatocelular (hepatitis) de aquellas con
patrón colestásico (enfermedades
granulomatosas como tuberculosis, tifoidea y
brucelosis )
mefloquina
 Diagnostico Diferencial:

 Se realiza basados en las etiologías discutidas

anteriormente.

Tratamiento:

General:
1. No se recomienda dieta específica; usualmente el
paciente presenta anorexia.
2. Medios físicos para reducir la temperatura son
recomendados especialmente en niños y ancianos.
 Farmacológico:

1. La mayoría de las enfermedades por

agentes virales no tienen tratamiento
específico.
2. La Tabla 1 presenta las recomendaciones
actuales para el tratamiento de las causas
bacterianas y parasitarias más comunes de
FSF; el tratamiento de tuberculosis deberá
revisarse en la guía específica.
3. El tratamiento de malaria por
Plasmodium falciparum, no complicada,
se presenta en la Tabla ; malaria es
una enfermedad de notificación
inmediata; la medicación necesaria
para el tratamiento se consigue
actualmente mediante notificación al
Ministerio de Salud.
 Tratamiento de Malaria por P. falciparum en
Adultos y Niños

Días de
DROGA 1º 2º 3º
tx
MEFLOQUINA
3 tab 3 tab
(Tab x 250mg 2
(12.5mg/kg/día) (12.5mg/kg/día)
base)
ARTESUNATO 5 tab 5 tab 5 tab
3
(Tab x 50mg) (4mg/kg/día) (4mg/kg/día) (4mg/kg/día)
Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o
Procedimientos Invasivos:

1. Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con

hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y
eventualmente resección quirúrgica.
2. Abdomen agudo por perforación tífica.
3. Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis.
4. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la
duda diagnóstica de fiebre tifoidea.
5. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por
brucelosis.
6. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede
requerir pericardiocentesis.
Indicaciones Clínicas Para Hospitalización:

1. Persistencia de fiebre pese a estudio

diagnóstico inicial.
2. Evolución tórpida con desarrollo de
complicaciones como hipotensión, shock,
compromiso de conciencia, trombocitopenia.
3. Pobre tolerancia oral.
4. Reacción adversa a medicamentos.
5. Bartonelosis aguda.