Mastoidectomía abierta

o canal Wall-down
 INTRODUCCIÓN
• Es un procedimiento quirúrgico, involucra la
eliminación de la pared ósea externa superior y
posterior del conducto auditivo de tal forma que se
forme una cavidad abierta continua formada por la
luz del conducto auditivo externo, epitímpano y la
cavidad mastoidea abierta.
• Existen 3 subtipos principales
• Mastoidectomía Radical
• Mastoidectomía Radical Modificada
• Mastoidectomía radical modificada por Bondy
Fig. 35.1 Mastoidectomia CWD (a) La MRM (oído derecho) es un procedimiento de
mastoidectomia CWD que incluye la exteriorización del epitimpano y la cavidad
mastoidea en continuo con el conducto auditivo externo mientras que preserva un
espacio del oído medio mediante la reconstrucción del mecanismo tímpano-osicular
(b) Por su parte, la RM exterioriza la totalidad del espacio timpanomastoideo sin
reconstrucción timpanoosicular (Utilizado con permiso del Atlas M, Eisenber R. Una
Guía para la Disección del Hueso Temporal. 2da Ed. Perth: Lions Ear 2004
Fig. 35.2 Mastoidectomia radical
modificada Bondy (BMRM). La BMRM
(oído derecho) es un procedimiento de
mastoidectomia CWD que involucre la
exteriorizacion del espacio
epitimpánico lateral y cavidad
mastoidea preservando la cadena
osicular. Esto se logra ya sea mediante
la marsupializacion del colesteatoma,
dejando la porción del saco en
contacto con la cadena oscicular en su
sitio, o removiendo el saco del
colesteatoma y colocando un injerto de
fascia sobre la porción lateral de la
cadena de huesecillos. (Utilizado con
permiso del Atlas M, Eisenber R. Una
Guía para la Disección del Hueso
Temporal. 2da Ed. Perth: Lions Ear
2004)
 SELECCIÓN DEL PACIENTE
• Todos los casos de colesteatoma
• Hueso temporal esclerótico
• Complicaciones del colesteatoma (fistula
laberíntica, afectación del N. facial o de la
duramadre)
• “Ofrecer acceso para la eliminación definitiva del
colesteatoma”
• Mejor acceso al mesotimpano?
 TECNICA QUIRÚRGICA
• La meta de la cirugía de colesteatoma es crear un oído:
• Seguro: libre de colesteatoma recurrente y residual.
• Seco: Tiene un epitelio migratorio intacto que es a prueba de
agua
• Audición: depende de muchos factores, puede que la cavidad
mastoidea necesite ser capaz de acomodar un aparato
auditivo
• Construir un oído que resista la retención de restos de
queratina y humedad, ya que estas conllevan a la
aparición de cuerpo extraño, pólipos aurales, tejidos de
granulación y sobrecrecimiento microbiano
Fig. 35.3 Una mastoidectomia abierta desfavorable versus una realizada apropiadamente. (a) En la cavidad desfavorable, nótese los
bordes epinados no cauterizados, los agujeros de celdas aéreas residuales, la punta mastoidea abierta intacta con restos, el hueso
timpánico no contorneado formando una cavidad en forma de riñón, la cresta facial alta A, bordes empinados no cauterizados; B agujeros
de celdas aéreas residuales; C, punta mastoidea abierta intacta con restos; D, hueso timpánico no contorneado en forma de riñon; E
cresta facial alta ; (b) También nótese la perforación de la membrana timpánica, y la comunicación no sellada entre el mesotimpano y el
epitimpano exteriorizado F, perforación de la membrana timpánica; G, comunicación no sellada con epitímpano. (C) Por su parte, la
mastoidectomia abierta realizada apropiadamente se caracteriza por presentar bordes cauterizados, una punta mastoidea amputada del
músculo digástrico, celdas aéreas que han sido perforadas hasta exponer las placas de duramadre lisas de la fosa posterior y media, una
cresta facial completamente descendida, un hueso timpánico inferior que se ha vuelto cóncavo y que tiene una unión lisa con el
mastoides, una membrana timpánica intacta, y un sello intacto entre el epitimpano y el mesotimpano. A, crestas cauterizadas; B, punta
mastoidea amputada del musculo digastrico; C, celdas perforadas hasta la placa lisa de duramadre; D cresta facial descendida; E, hueso
timpánico suavemente fracturado con unión del mastoides; F, membrana timpánica intacta; G, oído medio sellado del epitímpano
Exposición del colesteatoma con
procedimiento canal wall-down
• Una meta deseada en la exposición quirúrgica del
colesteatoma es ver la totalidad del aspecto lateral
del saco del colesteatoma antes de proceder con la
eliminación, ya que esto maximizará la probabilidad
de una eliminación completa mientras que se evita
la disección por partes.
Mastoidectomía y disección
epitimpánica
• Se esqueletonizan ampliamente el tegmen mastoideo,
seno sigmoideo y cresta digastrica.
• Al hacerlo, se perfora el tracto de central de celdas
aéreas mastoideas
• Se penetra el septo de Korner y se entra al antro
mastoideo.
• Se identifica el segmento mastoideo del n. facial bajo
irrigación *
• Se elimina progresivamente el hueso superior y
posterior de la pared del conducto.**
• Se procede la disección con esquelonitización del
tegmen timpánico y perforación hacia las celdas áreas
cigomáticas ***
Fig.35.4 Exposición del epitimpano anterior y
receso supratubarico. Una ventaja mayor de
la cirugía mastoidea.CWD es la mejor
exposición del epitimpano anterior. A menudo
esto requiere la liberación de la membrana
timpánica residual y el martillo de la espina
timpánica anterior para permitir la perforación
de la porción anterosuperior del anillo
timpánico y el contorneado suave del soporte
anterior, lo cual constituye la transición desde
el hueso nativo del conducto auditivo externo
al epitimpano.
• Preservar el mango completo y al menos una única
unión de anclaje ligamentosa del martillo, cuando la
exgtensión del colesteatoma hace que esto
razonablemente factible.
• Beneficiós: ayuda curación de heridas, sirve de anclaje
para el timpano para prevenir lateralización, actua
como estabilizador en las osiculoplastías.
• Eliminación del hueso del borde anterior del n. facial
dentro de la hendidura timpánica.
• *Extirpar todas las celdas aéreas enfermas, con una
atención particular a los grupos perilaberínticas,
retrosigmoideos y retrofaciales.
Descenso del muro del facial
• El descenso incompleto del muro tiene quizás el
mayor efecto negativo sobre la estabilidad de la
cavidad mastoidea en comparación de cualquier
otro error quirúrgico
Fig. 35.5 Descenso de la cresta facial. La cresta facial se desciende mediante la eliminación del hueso lateral al segmento
mastoideo del nervio facial. Se compra una cresta facial alta (a) con una cresta baja. (b) El descenso apropiado de la cresta
facial (masteidectomía radical) se logra mediante la esqueletonización del nervio con un borde residual y delgado de
hueso(<2mm) desde la segunda rodilla hasta la unión de la cuerda del tímpano y el nervio facial (c). Al hacerlo, la
eliminación progresiva del nervio de la cuerda del tímpano actuará como una guía útil. Como parte de este proceso, el
hueso timpánico anterior al nervio se vuelve cóncavo y tiene una unión lisa con la cavidad mastoidea.
Contorno de la unión del hueso
timpánico con la cavidad mastoidea
• El hueso timpánico es una parte vital del hueso
temporal petroso al que deberían prestarse atención
particular.
• Los conductos auditivos externos anteriores e inferiores
incluyendo timpánico y debe removerse para crear una
unión lisa y cóncava con el mastoide adyacente.
• El hueso timpánico no contorneado ha sido descrito
como con “forma de riñon” que, similar a la cresta
facial alta, se ha demostrado que imparte un impacto
negativo mayor sobre la probabilidad de estabilidad de
la cavidad mastoidea.
Fig. 35.6 Contorno del hueso timpánico. (a). Es necesaria la perforacion del hueso timpánico
inferior al anillo timpánico y anterior al nervio facial para eliminar la “forma de riñón” de la cavidad
resultante y para ofrecer una unión suave entre el conducto auditivo externo nativo y la cavidad
mastoidea. (b) El punto convexo prominente en el ápice del hueso timpánico nativo sin perforar
(asterisco) debe hacerse convexo y cauterizarse.
Eliminación de irregularidades de
la cavidad
• Para minimizar las irregularidades*, es altamente
deseable eliminar tantas celdas aéreas como sea
posible hasta la placa ósea lisa suprayacente a la
duramadre de la fosa craneal media y posterior y el
seno sigmoideo.
• **Revestimiento de tejido blando para llenar estas
irregularidades (pate oseo, fascia, colgajos
vascularizados delgados e injertos de piel de
espesor parcial.
Esquema para un hueso temporal
neumatizado
• CAUTERIZACIÓN

Fig. 35.7 Cauterización de la cavidad mastoidea. Mediante el nivelado de

los bordes de la cavidad (azul), los tejidos blandos laterales (rojo) son
invitados a colapsar internamente, lo cual sirve para reducir el volumen de
la cavidad.
• Amputación de la punta mastoidea

Fig.35.8 Amputación de la punta mastoidea. (a) La punta mastoidea es amputada del musculo digastrico. Al realizar este
paso, se hace presión rotacional sobre la punta de tal forma que la porción fracturada de la punta se rote lejos del nervio
fascial adyacente (b) eliminación de la punta mastoidea reducirá por mucho el volumen de la cavidad mastoidea mediante el
desplazamiento del limite posterior de la cavidad a la pared anterior del seno sigmoideo. Incluso en una cavidad mastoidea
bien neumatizada, la distancia desde el borde anterior del seno sigmoideo hasta la pared anterior del conducto auditivo
externo nativo es de tan solo 2 cm. La porción retrosigmoidea cauterizada de una cavidad mastoidea se autoobiliterará.. (8ª
es utilizado con permiso de altas M, Eiserberg R. Una guía para la Disección, del hueso Temporal 2da Ed. Perth. Lions Ear
2004).
Fig. 35.9 Vista intraoperatorio de mastoidectomia CWD. Se muestra
una vista intraoperatoria de la mastoidectomía CWD antes (a) y
después (b) de la amputación de la punta mastoidea (MT) y
auterizacion del hueso timpánico inferior. La cresta facial (FR) ha
sido descendida (C) Nótese la apariencia lisa y cauterizada de la
cavidad luego de haber removido todas las celdas aéreas enfermas
y luego de que la cavidad ha sido contorneada apropiadamente
Esquema para un hueso temporal
esclerotico

Fig. 35.10 Contorneo del mastoides con CWD para

un hueso temporal severamente esclerótico. Si no
hay celdas aéreas mastoideas, es posible crear una
cavidad pequeña con perforación limitada. Una vez
que se ha expuesto el epitimpano y la celda aérea
antral única, el cirujano completa una cavidad
redondeada mientras que desciende la cresta facial.
Si se contornea de forma lisa, el resultado será un
conducto auditivo óseo ampliado. Normalmente, el
nervio facial. Si se contornea de forma lisa, el
resultado será un conducto auditivo óseo ampliado.
Normalmente, el nervio facial (FN) dividirá tal
cavidad. Esta técnica no se recomienda en la
mayoría de los oídos debido a que generalmente
hay un grado de neumatizacion mastoidea presente.
Reconstrucción del mecanismo
timpano-osicular
• Timpanoplastía
• Cerrar comunicación entre el epitimpano anterior
exteriorizado y el mesotimpano mucosificado
(cubrimiento con fascia, tapon pequeño de
musculo libre, injertos de piel de espesor parcial)
• En algunos casos es sabio completar la
reconstrucción timpanoosicular por etapas
• Colocacion de una capa delgada de silicon reforzado
dentro del mesotímpano que se extiende a la TE
• Cubierta es removida y se ejecuta la reconstrucción
osicular
Meatoplastia
• La etapa final en la cirugía mastoidea CWD
• Los requerimientos de la meatoplastia son
impactados por el tamaño de la cavidad subyacente
• La mentalidad “un tamaño sirve para todo” no es
ideal en todos los casos
• Defectos cosmético
• Aumenta vértigo por efecto calórico
CUIDADO POSTOPERATORIO
• Parte esencial del proceso quirúrgico.
• Cavidad mastoidea y meato auditivo externo son llenados con
cintas de gasas cubiertas con ungüento antimicrobiano (MARS)
• En caso se aplico injertos de piel de espesor parcial, ´puede
usarse una pieza delgada de cubierta de silicon no reforzada
como interaface con las cintas de gasas.
• Antibioticos orales  patógenos cultivados pre o intraoperatorio.
• Material permance 2-3 semanas, luego es retirado (Se succiona
losrestos y secreciones y se evalúa la cavidad)
• 8-10 gotas Antibioticos y corticoides x 10 días
• Cavidad se llena nuevamente con cintas de gasas cubiertas con ungento
de Atb y corticoides
• Control 10-14 días, hasta lograr etapas avanzadas de sanación y
epitelización.
COMPLICACIONES
• Exposición amplia de la duramadre y/o seno sigmoideo
o si existe una dehiscencia amplia del nervio facial.
• El mantenimiento de una cavidad mastoidea CWD en la
población pediátrica es a menudo problemático. 
evitarla cuando sea posible
• Inestabilidad postoperatoria Cav. Mastoidea: sercreción
otica crónica, mala tolerancia a equipos auditivos,
consultas frecuente con aplicación de medicación
ototopicas.
• Lesión n. facial, laberinto, perdida auditiva inducida por
ruido, fuga de LCR, sangrado de grandes vasos y
alteración del gusto.
RESULTADOS

Fig. 35.11 Correlación anatómica entre la

vista intraoperatoria (a) y una cavidad
mastoidea sanada (b) en una MRM. Esta
cavidad esta contorneada de manera lisa y
ha sanado de tal manera que es poco
probable que ocurra retención de restos, la
causa principal de inestabilidad de la
cavidad mastoidea. No existe una cresta
facial alta, forma de riñón “agujeros
prominentes” o punta mastoidea abierta. La
membrana timpánica ha ido reconstruida
de manera robusta con cartílago, y el
epitimpano ha sido exteriorizado. Sin,
angulo senodural; Sig, seno sigmoideo; H,
canal semicircular horizontal; T, hueso
timpánico, FR, cresta facial; M, matillo; E,
epitimpano.