INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO

UN SISTEMA DE GESTIÓN
INTEGRAL
 REFLEXIONES

No aprender de los errores es falta de inteligencia

organizacional - Personal?

Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de

falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor
La investigación ha probado que antes de que un accidente ocurra
han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló.
Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el
próximo sea más severo.

INVESTIGANDO Y ANALIZANDO
TODOS LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES
 HOY ES UNA REALIDAD

LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES
UN PROCESO INTEGRAL:
SALVA VIDAS

GENERA CUMPLE LA
CONOCIMIENTO LEY

ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS

SISTEMAS DE GESTIÓN
Mantenimiento
Autónomo

Mejoria
Enfocada

Mantenimiento
Planeado

Educación y
Entrenamiento

Seguridad y
Ambiente

Mantenimiento
de Calidad

Control Inicial
 ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR

6 Mejora Continua

Establecimiento de las
5 condiciones para Cero
Accidentes.
Investigación de las causas
4 de los accidentes y
contaminación.
Elaboración de
3 estándares
provisionales.
Eliminación o control
2 de las condiciones
inseguras.
Identificación de la
1 situación actual de
condiciones inseguras.
MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP
 SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001

Información OH&S/EC Verificación y Acción

General Correctiva
16.Auditoria

Planeación

2.Registro de Revisión de la
13.Monitoreo y
Peligros/Riesgos Administración
Medición

Implementación y Operación
3. Requerimientos
17. Revisión
Legales 8.Comunicación
Gerencial
1.Política
4.Objetivos 12.Preparación y
11.Control
y Metas Operacional Respuesta para
Emergencias

5. Administración
del Programa 6.Estructura y 10.Control de 15.Registros
Responsabilidades Documentos

9.Documentación 14. Accidentes,

incidentes, no
7.Capacitación conformidades.

Investigación de
Accidentes/Incidentes
 INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN
SISTEMA DE GESTIÓN

“CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos

relativos al problema. Analizar el fenómeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas raíces.
que ocurren los hechos Usar la herramienta más apropiada
determinando los fenómenos al tipo de problema:
más importantes • 5 Porqués
• Árbol de fallas

C A

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 CHEQUEAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos

relativos al problema. Analizar el fenómeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas raíces.
que ocurren los hechos Usar la herramienta más apropiada
determinando los fenómenos al tipo de problema:
más importantes • 5 Porqués
• Árbol de fallas

C A

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 CHEQUEAR
Aplicación del 5W 1H:

Fenómeno

What? When? Where? Who? Which? How?

Qué? + Cuándo? + Dónde? + Quién? + Cuál? + Cómo?

FENÓMENO

SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS

RESPUESTAS DE LAS5W1H EN UN TEXTO CONCRETO,
COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO
 ANALIZAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar

relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 ANALIZAR

Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un

Camino Único, para la investigación de Accidentes e
Fenómeno
Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

Camino
Único CR
“Causas
Simples”

CR
Camino
CR
Múltiple
“Causas
CR
Complejas”
OHSAS -
CR nes - PDI - 11 - Versión 1
 PLANEAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar

relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 PLANEAR

Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)

El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para
eliminar las causas raíces e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el

análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron
contempladas en el análisis.
 HACER
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”

Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar

relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad

Do
“HACER”
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicación horizontal. Mostrar a través de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
P
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
implementación de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educación, entrenamiento,
estándares, verificaciones,
replicaciones)
 HACER

IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN

• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:
• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún
problema relacionado?
• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?
• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan
la mejora?
• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva
condición?

• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?

• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo,

momentos sinceros.
 CERRAR EL CICLO
ESTANDARIZAR

Estandarización
Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente
Cómo:
• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.
• Entrenando y educando a los involucrados.
• Monitoreando todas las soluciones implementadas.
• Revisando todo el proceso de mejoramiento
• Revisando otras líneas que tengan problemas similares
• Documentando y archivando todo el trabajo

Resultados
• Mejora sustentada
• Cambios en el proceso