CASO CLINICO

PEDIATRIA

Dra. Milagros Flores

NOMBRE Y APELLIDO: D.R.
EDAD: 8 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: CUMANA
FECHA DE NACIMIENTO: 21/06/11
DIRECCION: CALLE INDEPENDENCIA ·#40. EL
CENTRO
 Fecha de ingreso: 25/06/19

Motivo de consulta: “fiebre, tos y palidez”

 Enfermedad actual

Se trata de escolar masculino de 8 años de edad natural de

cumana procedente de la localidad, madre refiere inicio
de enfermedad actual el 18/06/19 cuando presenta fiebre
en 39 ºC atenuado con Apiret (5cc cada 6 horas). El
22/06/19 se anexa al cuadro clínico tos húmeda
ruborizante atenuada con antihistamínico tipo
desloratadina presentando mejoría. El 24/06/19 en vista
de presentar palidez mucocutanea se realiza paraclinico
(hematología completa) en vista de resultado acude el
25/06/19 a este centro de salud previa evaluación se
ingresa.
 Antecedentes de importancia:

 Prenatales: Madre de 22 años I gesta. 8 controles, refiere ITU

en el II y III trimestre del embarazo. La primera tratada con
Mandelamine, la segunda con Cefonax durante 5 días ambas.
Obtenido por cesárea segmentaria por parto prolongado.

 Neonatales: lloro y respiro posterior a maniobras manuales,

amerito incubación durante 1 hora aproximadamente. 1era
hospitalización a los 19 días de nacido por Onfalitis, amerito
12 días de hospitalización. Antibiótico recibido no precisa.
 Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta las 2
semanas de vida luego abandona de forma espontanea.
Posteriormente sustituida por formulas. Ablactación a los
6 meses con sopas de verduras, jugos naturales. Se
incorpora a la mesa familiar a los 6 años.

 Inmunizaciones: Esquema de vacunación incompleta.

 Antecedentes personales:
Hospitalización a los 3 meses por absceso perianal durante
7 días tratamiento no precisa.
 Hospitalización por reaparición de absceso perianal,
durante 14 días

7 meses sepsis post-vacuna + Endocarditis bacteriana, no

se concreta diagnostico. Tratada con Gentamicina +
Vancomicina.

Hospitalizado por flebitis, se aísla pseudomona aeruginosa

amerita 15 días de hospitalización
 Múltiples hospitalizaciones por Neumonía y abscesos.

 Cardiopatía congénita (CIV, estenosis aorta/pulmonar)

diagnosticada al mes de vida.

 Inmunodeficiencia primaria por déficit de adhesión

leucocitaria diagnosticada a los años de edad no precisa mayor
información.

 Déficit de desarrollo psicomotor diagnosticado al año de edad

 Asma ultima crisis hace 6 meses

 Alergia a la metroclopramida.

Resto no contributorio.
 Examen físico de ingreso.

Paciente en regulares condiciones generales, afebril,

hidratado, tolerando O2 ambiente, mucosa oral húmeda.

Piel: Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Cardiopulmonar: tórax simétrico expansible ruidos

respiratorios presentes con agregados tipo roncus
bilaterales, ruidos cardiacos rítmicos se ausculta soplo
holodiastolico III/IV.
 Examen físico de ingreso.

Abdomen: RH(+), blando, depresible, no doloroso se

evidencia hernia umbilical.

Extremidades: simétricas sin edema.

Neurológico: activo responde a estímulos externos y

dolorosos.
POSIBLES DIAGNOSTICOS
???
Diagnostico de Ingreso:

1: Infección respiratoria baja a descartar.

2: Cardiopatía congénita
2.1 Estenosis aortica/pulmonar
2.2 Comunicación interventricular.

3: Anemia severa normocitica (6,6gr/dl)

4: Retardo del desarrollo psicomotor

5: Hernia umbilical
PLAN DE TRABAJO DE
INGRESO
Ordenes medicas de ingreso

1. Hospitalizar en pediatría III

2. Dieta acorde a edad
3. Omeprazol: 18mg Ev. OD
4. Ceftriaxona (75mg/kg/ día) 680mg Ev c/12h
5. Acetaminofen (15mg/kg/d) 11cc c/4-6h SOS fiebre >38,5 ºc
6. Nebuloterapia: Salbutamol: 4gotas+3cc de sol 0,9% c/20
min por 3 ciclos. Luego c/6horas
Budecort: 8gotas+3cc de sol 0,9% c/12h
7.Fijar y transfundir 180cc de concentrado globular Ev dosis
única
8.Propanolol 10mg vo OD
9. Laboratorio: hematología completa, uroanalisis, coproanalisis
10. Rx PA de tórax
11. Control de signos vitales
12.Avisar eventualidad.
EVOLUCION DEL PACIENTE
 26/06/19 1er día de hospitalización.

Escolar presenta 1 episodio febril. En 38,5ºC

No cumple antibioticoterapia por no consignar vía

periférica.

En revista medica Se solicitan laboratorios: Uroanalisis,

gota gruesa.

Se indican 2 concentrados globulares.

En horas de la tarde se indica antibioticoterapia

intramuscular hasta consignar vía periférica.
 27/06/19 2do día de hospitalización

Paciente asintomático.

Se reciben resultados de Rx de tórax por lo que en revista

medica se anexa diagnostico de Neumonía Derecha se
reajusta dosis de Ceftriaxona a 100mg/kg/día.

Se cumple 1era dosis de concentrado globular.

 28/06/19 3er día de hospitalización

Escolar presenta un episodio febril 39 ºC en horas de la

mañana.

En vista de paciente presentar patologías de base como

Inmunodeficiencia primaria y Cardiopatía congénita se
decide anexar antibioticoterapia con Oxacilina para
ampliar la cobertura de gérmenes y evitar
complicaciones.

Se anexan los diagnósticos de Inmunodeficiencia Primaria

Alergia a Metroclopramida e Infección del tracto urinario.
Se solicita repetir uroanalisis y realizar urocultivo
 29/06/19 Paciente en condiciones clínicas estables,
presentando tos en acceso persistente.

 30/06/19 Paciente en condiciones clínicas estables. En vista de

persistir la tos, grupo de guardia anexa Azitromicina vo.

 01/07/19 Madre refiere mejoría clínica. Se encuentra sin vía

periférica
En revista medica se mantienen indicaciones.

 02/07/19 Paciente presenta mejoría clínica.

Cursa con 4to día con Oxacilina y 5to día con Cetriaxona
cumplido de forma irregular.
En revista medica se solicita Rx de tórax y hematología control
así mismo se espera uroanalisis
 03/07/19 Paciente en condiciones clínicas estables, madre
refiere tos.
Para clínicos
 Análisis Hematológico 24/06/19

Hemoglobina 6,6 gr/dl

Hematocrito 20%
CHCM 33%
Leucocitos 14,500 *mm3
Segm 84%
Linf 16%
Plaquetas 418.000*mm3
Cresil Plaquetas abundantes
 Uroanalisis 27/06/19
Color Amarillo
Proteinas +
Densidad 1025
C. epiteliales Esc.
Bacterias ABTES
Flora Bacilar Mod xC
Leucocitos 5-8
Hematies 10-15
Mucina Mod
Cristales Uratos amorfos Abtes
 Coproanalisis 26/06/19

Dentro de limites normales.

 Gota gruesa febril 27/06/19

En la muestra analizada no se observaron hemoparasitos

del genero Plasmodium.
 Hematología Completa 01/07/19

Hemoglobina 10,9gr/dl
Hematocrito 33%
CHCM 33%
Leucocitos 16,500 xmm3
Plaquetas 385.000 xmm3
Cresil Plaquetas Abundantes
Segm 77%
Linf 23%
Segmentados Neutrófilos con
vacuolas
 Diagnósticos actuales

1: Neumonía Bilateral
2:Infeccion del tracto urinario
3:Cardiopatia congénita acianogena
3.1 Estenosis aortica/pulmonar
3.2 Comunicación Interventricular
4:Inmunodeficiencia primaria por déficit de adhesión
leucocitaria
5:Anemia leve normocitica ( 10,9gr/dl)
6: Retraso del desarrollo psicomotor
7: Hernia umbilical
8:Alergia a Metroclopramida
gracias