GULFSTREAM IV N121JM

ACCIDENT CASE “Terbang di Afrika sangat menguji mental dan keimanan.

STUDY
Karena hanya ada sedikit radar dan kontrol lalu lintas
udara dalam perjalanan, safety bergantung pada semua
orang yang membuat rencana penerbangan secara
akurat, mematuhi rencana penerbangan itu, dan
menginfokan posisi mereka secara tepat waktu”

Date: May 31, 2014

Time: 2140 EDT
Type: Gulfstream GIV
Operator: Arizin Ventures LLC
Registration: N121JM
Fatalities: 3 of 3 crew, 4 of 4 passengers
Aircraft Fate: Destroyed
Phase: Takeoff
Departure Airport: Laurence G. Hanscom Field,
Bedford, Massachusetts
Destination Airport: Atlantic City International
Airport, Atlantic City, New Jersey

CRONOLOGICAL
At 13:25, the airplane departed
from its base at New Castle
Airport, Wilmington, Delaware,
flew to Atlantic City where the
passengers boarded, and then
flew to BED. The airplane landed
at BED about 15:44 and was
parked on the ramp at one of the
airport's fixed-base operators.
07:09:53 UTC, ketinggian
pesawat sekitar 150 ft AGL, PIC
take control. 07:10:01 UTC,
setelah peringatan EGPWS
"TWENTY", PIC memerintahkan
untuk goaround. Pada 07:10:02
UTC, pesawat menabrak air laut.
Pesawat berhenti di utara sekitar
20 meter dari pantai atau sekitar
300 meter barat daya ambang
RW 09.
About 21:28, the passengers returned to BED
and boarded the airplane for the flight back
to Atlantic City. The flap position recorded
by the flight data recorder (FDR) changed
from 0° to 20° at 21:31. About 21:33, the
airplane began to taxi to runway 11. From
the time the passengers boarded the
airplane to the time the airplane reached
the runway (a period of about 11 minutes),
the CVR recorded minimal communication
between the flight crewmembers, and there
was no discussion or mention of checklists
or takeoff planning.
According to FDR data, at 21:39, the brakes
were released, and the throttle levers were
550 ft AGL, PF
advanced manually, resulting in the left and
melepaskan autopilot
right engine pressure ratios (EPR) increasing. At
kemudian melanjutkan 21:39, the autothrottle was engaged, and the
approach. EPRs began to increase again reached a
pukul 07:09:47 UTC, PIC speed of about 60 knots (kts) and stabilizing.
menyatakan bahwa At 21:39, as the EPRs were dropping, the PIC
lingkungan luar "benar- said, “couldn’t get (it manually any further).”
benar gelap".
Pada titik ini pesawat
berada jauh di bawah
MDA dan losing sight of When the SIC said, “eighty,”
RW yang seharusnya indicating that the airplane
immediate go around. had reached a speed of 80 kts.
then SIC said, “V-1,” indicating
that the airplane had reached
the takeoff decision speed,
later said, “rotate.” One
second later, PIC said, “(steer)
lock is on.” The PIC repeated
this statement six times during
rotating.
KEMUNGKINAN PENYEBAB

1. GAF 074 tidak terbang pada altitude seusai flightplan FL390 melainkan
FL350.
2. Penerbang tidak mengerti aturan Internasional mengenai altitude yang
harus digunakan disetiap kuadran heading. FL350 maupun FL390
merupakan altitude yang salah di heading tersebut. Yang benar adalah
FL290, FL330,FL370,FL410.
3. Buruknya manajemen lalu lintas udara oleh Luanda ATC terhadap
pesawat yang melintas didaerahnya. Tidak ada action dari Luanda ATC
untuk menghubungi Windhoek ATC melalui HF, Telefax atau Telephone
untuk berkomunikasi dengan REACH 4210.
4. Jaringan Komunikasi melalui Aeronautical Fixed Tellecommunications
Network (AFTN) yang rumit, sehinggaa pesan tidak tersampaikan secara
langsung kepada ATC namun berbelit-belit.
 LEARNING POINT:
1. Penerbang harus melaksanakan
penerbangan sesuai dengan apa
yang telah direncanakan dan
dipersiapkan (Wajib hukumnya
untuk mentaati flightplan yang
telah dibuat).
2. Seorang penerbang harus
paham dengan aturan
internasional yang berlaku
mengenai ketentuan cruising
level yang tertera didalam
Enroute Chart.
3. Komunikasi antara Crew pesawat
dengan ATC maupun antara ATC
dengan ATC sekitar harus terjalin
dengan aktif dan efektif untuk
menghindari accident.