Especificador de Episodio único Episodio recurrente gravedad/curso
Leve 296.21 (F32.0) 296.31 (F33.0)
Moderado 296.22 (F32.1) 296.32(F33.1)
Grave 296.23 (F32.2) 296.33 (F33.3)
Con características 296.25(F32.3) 296.35 (F33.41)
psicóticas En remisión parcial 296.25 (F32.5) 296.35 (F33.41)
En remisión total 296.26 (F32.5) 296.36 (F33.42)
No especificado 296.20 (F32.9) 296.30 (F33.9)
El DSM-IV clasifica los trastornos del estado de ánimo en depresivos y bipolares. Dentro de los trastornos depresivos encontramos básicamente el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico. Dentro de los bipolares, el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico. Otros trastornos del estado de ánimo también incluidos en el DSM-IV son el trastorno de estado de ánimo debido a enfermedad médica, el trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, el trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o mixto. La depresión mayor es un síndrome o agrupación de síntomas en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático, por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva La depresión es una alteración del humor en la que destaca un ánimo deprimido, falta de energía y/o pérdida de interés, o de la capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonia), que afecta la vida de la persona, durante la mayor parte del día y durante al menos dos semanas. En el caso de la población infantil, la clínica es dependiente de la etapa de desarrollo y sus expresiones particulares son: Trastornos de conducta, deterioro escolar, quejas somáticas y ánimo disfórico. En los estudios internacionales, la prevalencia de los trastornos depresivos se sitúa entre el 5-10% en población adulta (siendo del 10% al 15% en mujeres y del 5% al 12% en hombres). Aumenta en el grupo de pacientes con alguna patología física y en personas mayores alcanza un 15%. Asimismo, el 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida. La edad más frecuente de presentación oscila entre los 35-45 años. El suicidio se presenta en un 3-4% de las depresiones mayores. La presentación de la enfermedad puede ser distinta con la edad, y así, los jóvenes muestran síntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor frecuencia síntomas somáticos El primer episodio de El episodio depresivo una depresión mayor grave puede además puede ocurrir en venir o no acompañado cualquier momento y en de síntomas psicóticos, algunos casos, en los donde además de los meses previos a su criterios establecidos presentación, los para definir un episodio pacientes pueden depresivo grave, experimentar un aparecen ideas conjunto de síntomas, delirantes, alucinaciones como ansiedad, fobias, o estupor. síntomas depresivos mínimos y ataques de pánico21. La tendencia a la recurrencia es muy frecuente en esta patología.. Entre las variables que incrementan el riesgo de depresión se incluyen factores personales, cognitivos, sociales, familiares y genéticos. Dentro del papel atribuido a las circunstancias personales o sociales se ha destacado la pobreza, las enfermedades crónicas, tanto físicas como mentales, la posible asociación con el consumo de alcohol y tabaco y las circunstancias laborales, ya que los desempleados, discapacitados y las personas en baja laboral por enfermedad o por maternidad presentan depresiones con mayor frecuencia. El estado civil y el estrés crónico parecen relacionarse con una mayor probabilidad de desarrollar depresión, y también se observa que la exposición a adversidades a lo largo de la vida está implicada en el comienzo de trastornos depresivos y ansiosos. Los descendientes de pacientes con depresión constituyen un grupo de alto riesgo tanto para enfermedades somáticas como psiquiátricas, las cuales comienzan en edades tempranas y persisten durante la edad adulta. Así, los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo mayor tienen el doble de posibilidades de presentar depresión que la población general, proporción también importante en los de segundo grado. Los trastornos de ansiedad son en general factores de riesgo para el desarrollo del primer episodio de depresión mayor y también la distimia se ha visto como un importante predictor del desarrollo posterior de un cuadro depresivo mayor. Por otra parte, se ha observado que pacientes fundamentalmente varones, con antecedentes de ataques de pánico, tenían mayor riesgo de desarrollar depresión mayor. Dicha correlación no se ha encontrado con otros trastornos psiquiátricos. Se ha descrito una asociación entre migraña y depresión, de manera que los pacientes con depresión mayor presentaban mayor riesgo de sufrir migraña y a su vez, los que presentaban migraña (no otro tipo de cefalea) tenían mayor riesgo de depresión mayor La depresión es uno de los factores más relacionados con la conducta suicida, siendo ésta el resultado de la confluencia de un gran número de situaciones y factores que se combinan entre sí para generar un abanico que iría desde la simple ideación pasajera hasta el suicidio consumado. Las variables que intervienen en la producción de la conducta suicida son muchas, e incluyen factores biológicos, así como variables sociodemográficas, psiquiátricas y psicosociales. 1. Antecedentes de intentos de suicidio previos. Antecedentes de suicidio en la familia Impulsividad. 2. Desesperanza. 3. Eventos vitales tempranos traumáticos. ~ Estrés vital. 4. Bajo apoyo social-pareja. 5. Sexo masculino. 6. Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas. BIOLÓGICOS: A) GENÉTICOS. Los familiares de primer grado presentan una mayor probabilidad de padecer un cuadro depresivo B) FACTORES NEUROQUÍMICOS. Los neurotransmisores que más se han relacionado con la depresión son la noradrenalina (NA) y la serotonina (SER). Se ha comprobado que existe una disminución de niveles del metabolito de la NA además de una disminución de los puntos de recaptación de la serotonina, en las plaquetas de enfermos depresivos. Se han observado, además, niveles bajos de 5 hidroxindolacético en pacientes que cometieron suicidio. También se ha observado que la depleción de dopamina aumenta el riesgo de depresión. C) FACTORES ENDOCRINOS. Se han visto también implicados factores endocrinos, como la alteración en la secreción de hormona del crecimiento (GH), hipersecreción de cortisol, hiperplasia hipofisaria y suprarrenal, alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. El trastorno adaptativo aparece como consecuencia de un acontecimiento vital estresante, existe un deterioro recuperable tras el estrés y la sintomatología rara vez excede de seis meses. Si un síndrome depresivo cumple criterios de episodio depresivo debe ser diagnosticado como tal aunque sea consecuencia de un acontecimiento vital estresante. En la enfermedad médica existe una asociación temporal y fisiológica con el inicio de la enfermedad y la sintomatología depresiva remite con el tratamiento de la causa que lo provocó. La reacción de duelo es una reacción normal a la muerte de una persona próxima. Pueden darse síntomas propios de un episodio depresivo, si bien la duración es variable, y generalmente con connotaciones socio-culturales propias de cada persona. En cualquier caso, si los síntomas se mantienen más de dos meses tras la pérdida, se puede diagnosticar como un episodio depresivo. La demencia es una enfermedad del cerebro en la que hay déficit de memoria, de orientación, comprensión, capacidad de aprendizaje, lenguaje... El déficit cognoscitivo se acompaña frecuentemente de un deterioro del control emocional, que puede confundirse en su inicio con un episodio depresivo. El trastorno bipolar exige la presencia de al menos un episodio maníaco o hipomaníaco (logorrea, pensamiento acelerado ideas de grandeza, disminución del sueño...) que produce deterioro laboral y se puede acompañar de síntomas psicóticos. La tristeza es un sentimiento normal, siempre que sea proporcional a la causa desencadenante y no llega a tener la duración ni la intensidad de los episodios depresivos. La ansiedad se caracteriza por un estado de ánimo centrado en el futuro (anticipación de acontecimientos negativos) hipervigilancia y alteraciones de los ritmos circadianos El tratamiento de la Para instaurar tratamiento depresión plantea un (y/o derivar) hay que abordaje integral de determinar: manera que existirán casos 1. El tipo, la gravedad y la que requieran una duración del episodio perspectiva farmacológica, depresivo. psicológica y social y otras 2. Los estresores que han que sólo precisen uno o contribuido al episodio o dos aspectos y distintas que lo han exacerbado. combinaciones de medicación y psicoterapia. 3. Los apoyos y recursos En la atención a estas con que cuenta la personas debemos valorar persona para afrontar la siempre esta perspectiva de situación. manera que indiquemos en 4. El riesgo de suicidio y el cada caso lo que sea más riesgo para otros, tanto oportuno. por agresividad como por negligencia (p.e., cuidado de bebés o de niños pequeños en la depresión post-parto) Inhibidores selectivos de Fluoxetina (20-80 la captación de serotonina mg/dia) Paroxetina (20-50 mg/dia) Sertralina (20-200 mg/dia)
Inhibidores de Venlafaxina (75-375
recaptación de serotonina mg/dia) y noradrenalina Duloxetina ( 30-60 mg/dia) A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer. 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (lloroso) 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días. 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días. 9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. el episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. Episodio Episodio maniaco depresivo actual o más actual o más reciente reciente Leve 296.41 296.51 (F31.11) (F31.31) Moderado 296.42 296.52 (F31.12) (F31.32) Grave 296.43 296.53 (F31.13) (F31.4) El trastorno bipolar es el nombre moderno de la enfermedad antes llamada maniacodepresiva. La enfermedad fluctúa entre periodos de hiperactividad y de estado de ánimo intensivo y de periodos de disminución de vitalidad y depresión. Sin tratamiento es la enfermedad en la mayoría de los casos peligrosa e invalidizadora. El nivel de vitalidad y el estado anímico son regulados por ciertos sistemas del cerebro. En las personas que sufren del trastorno bipolar estos sistemas han perdido su balance y no funcionan normalmente. El cerebro y el estado de ánimo pueden ser super activados de una forma anormal - a este estado se le denomina manía. Por lo contrario cuando la vitalidad y el estado de ánimo disminuye se le denomina depresión. Considerado como un trastorno mental grave, el TB se caracteriza por un estado de ánimo cambiante que fluctúa entre dos polos completamente opuestos: la manía, o fase de exaltación, euforia y grandiosidad, y la depresión, o fase en la que predominan la tristeza, la inhibición y las ideas de muerte. Es una enfermedad crónica y recurrente del estado de ánimo, que generalmente limita la funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacológico y psicosocial. Especialmente en los casos que son mal o infradiagnosticados (y consecuentemente mal tratados) constituye una enfermedad devastadora, con una enorme carga socioeconómica y sanitaria. El TB I incluye la aparición de cuadros depresivos y maníacos, mientras que el TB II incluye cuadros depresivos e hipomaniacos. Esta variante del TB (tipo II), lejos de representar una forma leve o abortiva, asocia una gran limitación funcional, dificultades de manejo y mayor comorbilidad. Síntomas comunes de la fase maníaca: hiperactividad, disminución del sueño, pensamientos acelerados y desordenados, irritabilidad, conducta desorganizada. En casos graves se desarrollan agresividad, delirio o alucinaciones. Los periodos de manía varian y pueden durar entre unos dias hasta varios meses.
Síntomas comunes de la fase
hipomaníaca: estado de ánimo elevado (expansivo o irritable), autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, pensamiento acelerado, distraibilidad. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar deterioro social. Manía y depresión son los síntomas mas comunes de la enfermedad. La fluctuación entre estos dos extremos le han dado el nombre de bipolar. Pero este trastorno puede manifestarse también de otras maneras. Si los síntomas de manía son leves – se le llama hipomanía. Es tambien común que el estado maníaco y depresivo se presenten mezclados – a esto se le llama ”estado mixto”. Cuando los cambios entre el estado maníaco y depresivo ocurren frecuentemente se le denomina “estado con ciclos rápidos”. Muchas veces es difícil determinar los síntomas de la enfermedad. El trastorno bipolar debuta mayormente durante la adolescencia y hasta los 25 años de edad, pero no es raro que la enfermedad haga su debut algo antes o bastante después de este periodo. La forma mas común del trastorno bipolar, es decir manías típicas alternados con depresiones, afectan a casi 1 % de la población. Pero si incluimos los otros tipos del trastorno los afectados ascienden al 5 % de la población. Episodio maníaco a) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). b) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado 5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) c) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. d) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. e) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). EPISODIO HIPOMANIACO a) Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual. b) Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: 1. autoestima exagerada o grandiosidad 2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) 3. más hablador de lo habitual o verborreico 4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) 6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora 7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) c) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. d) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. e) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos EPISODIO MIXTO
a) Se cumplen los criterios tanto para un episodio
maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.
b) La alteración del estado de ánimo es suficientemente
grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. c) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). Depresión Mayor Recurrente: Es el principal diagnóstico diferencial, especialmente del trastorno bipolar tipo II. Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el TB debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o hipomanía. Trastorno Límite de Personalidad: El TLP se caracteriza por una inestabilidad global que afecta al estado de ánimo, la autoimagen y la conducta, y por un patrón arraigado de relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás. Estos pacientes muestran una dificultad intrínseca y permanente para establecer vínculos estables, lo cual no ocurre en los pacientes bipolares estabilizados. En el TLP, la ira descontrolada, la autoagresividad, las amenazas o gestos autolíticos y las conductas de riesgo suelen estar desencadenadas por conflictos interpersonales y problemas vinculares Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo son la base para el tratamiento del trastorno bipolar. Estas medicinas hacen que las células del cerebro se desarrollen y lleguen a ser mas resistentes y estables. De esta manera disminuye el riesgo de cambios bruscos entre la manía y la depresión. Sin el medicamento se corre un alto riesgo de recaimiento. En muchos casos es suficiente con estabilizadores de ánimo pero es más común el uso de una combinación de varios medicamentos. : El tratamiento con estabilizadores de animo es por lo general de por vida. Aquí algunos ejemplos de los medicamentos mas usados para el tratamiento del trastorno bipolar:
Litio es uno de los estabilizadores de ánimo mas
probados que se usa tanto contra la manía como la depresión. Algunos efectos secundarios pueden ser temblor, aumento de la producción de la orina, diarrea y aumento de peso, pero en la mayoría de los casos no hay efectos secundarios o estos son muy leves. La función de la tiroides, paratiroides y los riñones, los cuales en algunos casos pueden ser afectados por el litio, son también controlados regularmente. Valproato se usa como complemento o en lugar de litio para tratar y prevenir manias. Aveces se producen efectos secundarios sobre todo cansancio, dolor estomacal y aumento de peso. Al inicio del tratamiento son necesarios hacer análisis de sangre.
Lamotrigina es un estabilizador emocional
que se usa sobre todo como complemento al litio para tratar y prevenir depresiones en la enfermedad bipolar. En algunos casos pueden producir reacciones en la piel en forma de erupción cutanea. Por este motivo la dósis se aumenta gradualmente durante un periodo mínimo de 4 semanas. Los antipsicoticos o neurolepticos (Zyprexa®, Haldol®, Risperdal®, Zeldox®, Trilafon®, Cisordinol®, Abilify®) se usan para el tratamiennto de casos urgentes con síntomas de manía. Estos son necesarios a veces como medicina preventiva a largo plazo.
Los antidepresivos (Cipramil®, Seroxat®, Zoloft®,
Fontex®, Cipralex®, Paroxetin®, Fluoxetin®, Citalopram®) son medicamentos para aumentar el estado de ánimo. Se pueden usar también contra depresiones en el transtorno bipolar pero con mucho cuidado puesto que en algunos casos pueden causar manías , hipomanías, estados mixtos o estados con ciclos rápidos. Por lo tanto los antidepresivos deben ser usados junto con medicamentos estabilizadores del estado de ánimo.