Algoritmo de Abdome agudo

Como identificar e conduzir um caso de abdome agudo?

Discente: Thaíssa Carvalho

 Caso clínico
• Identificação: M.N.L, sexo feminino, 34 anos, parda, solteira, natural e
residente em Imperatriz – MA, professora.
• Queixa principal: dor abdominal há um dia.
• História da moléstia atual: Paciente refere que estava bem e há um
dia começou a sentir dor em cólica por todo o abdome, grau 8 em
uma escala de 0 a 10, acompanhada por parada na eliminação de
gases e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.
• Interrogatório Sistemático: Nega qualquer outro sintoma relacionado
ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos.
• Antecedentes Pessoais
G0P0A0, DUM: 15/07/2019. Nega hemotransfusões prévias. Refere
cirurgia gástrica por úlcera duodenal (sic) há quatro anos em Salvador.
Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM, HAS, tuberculose ou
neoplasias.
• Antecedentes Familiares
Nega hipertensão e diabetes na família.
• Hábitos de Vida
Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 1 ano e fazer uso de
preservativo
 Exame Físico
• Geral: paciente em regular estado geral, desidratada, corada,
eupneica, acianótica, anictérica.
• Dados vitais: PA: 110×80 FC: 120 bpm FR: 19 ipm Tax: 38,2ºC.
• Pele e fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e
espessura normais, Turgor diminuído.
• Cabeça e pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e
regiões de hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e
boca sem achados. Ausência de Linfadenomegalia. Tireoide tópica
com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos palpáveis.
• Aparelho respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de
utilização de musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações,
abaulamentos ou lesões e cicatrizes. Expansibilidade e FTC
preservados. Som claro pulmonar em todo tórax. Murmúrio vesicular
bem distribuído e ausência de ruídos adventícios.
• Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, sem impulsões, ictus
visível. Bulhas não palpáveis, ictus palpável em LMC no 5º EICE,
medindo 1 polpa digital. BRNF em 2T, ausência de sopros, B3 ou B4.
• Aparelho gastrointestinal: cicatriz de incisão mediana xifoumbilical,
bem como distensão simétrica ++. Há dor difusa à palpação e
ausência de sinais de irritação peritoneal. A percussão é timpânica
difusa e os ruídos hidroáreos são aumentados em freqüência e
timbre. Toque retal: ausência de fezes em ampola retal.
• Aparelho Ginecológico: Ausência de dor ao toque vaginal.
• Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea. Ausência de
movimentos involuntários.
• Tônus muscular e Marcha normais. Sensibilidade superficial
preservada.
 1. Por onde começar?
Analgésicos

a) ESTABILIDADE b) Alívio dos

SV + NC “PIOR”
HEMODINÂMICA sintomas
Antieméticos
Exame P ancreatite aguda
c) Excluir gravidez beta-HCG
ginecológico I squemia mesentérica
O bstrução intestinal
d) Definir R upturas
conduta
2. Quando suspeitar de abdome agudo?
QUADRO
ABDOMINAL

DOLOROSO

SÚBITO

GRANDE
INTENSIDADE

NÃO
TRAUMÁTICO
 1.Onde 2.Quando
dói? começou?
3. Como avaliar?
12. 3.Com
EXAME oéa
FÍSICO dor?

QUADRO 4.
9. HPP
CLÍNICO
10. HF
Irradia
?
11. HS

8. Tem outras EXAME 5.Qual a

ANAMNESE manifestações?
intensidade
da dor?
FÍSICO
7. Já
sentiu 6. O que
essa piora/
dor melhora?
antes?
 PACIENTE ESTÁVEL
Anamnese

Inflamatório?
ABDOME AGUDO

Definição diagnóstica? Perfurativo?

Exames complementares Obstrutivo?

Definição diagnóstica?
Hemorrágico?

Observar/ Reavaliar Abordagem cirúrgica Vascular?

Figura 1: Algoritmo para o diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática.

Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo adaptado segundo Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia.
 AA

3.1 Qual o possível diagnóstico sindrômico?

Inflamatório Perfurativo Obstrutivo Hemorrágico Vascular

Lenta, insidiosa, Tipo cólica, náuseas e

Súbita/difusa súbita, difusa; Grau de oclusão
progressiva vômitos,

Defesa localizada ou Dor referida: SEM eliminação de Alteração fezes

generalizada ombro/pescoço gases e fezes hemodinâmica mucossanguinolentas

AB “em tábua”
 PACIENTE ESTÁVEL
Anamnese

Inflamatório?
ABDOME AGUDO

Definição diagnóstica? Perfurativo?

Exames complementares Obstrutivo?

Definição diagnóstica?
Hemorrágico?

Observar/ Reavaliar Abordagem cirúrgica Vascular?

Figura 1: Algoritmo para o diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática.

Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo adaptado segundo Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia.
3.2 Dor generalizada, grave, de início agudo
3.2 Dor abdominal generalizada, grave, de
início gradual
3.2 Dor abdominal no QSD/ QDE
3.2 Dor abdominal no QID/ QIE
4. O tratamento é clínico ou cirúrgico?
• Diagnóstico etiológico?
• Peritonite
• Obstrução
• Isquemia
4.1 Laparotomia ou laparoscopia?
• Laparotomia é preferida nos casos de:
Múltiplas laparotomias anteriores
Instabilidade hemodinâmica
Grande distensão abdominal
4.2 Um paciente com suspeita de AA pode
ficar em observação?
• Quando?

Internação hospitalar: tto clínico prolongado

Reavaliação no Setor de Emergência: deve ser realizada a cada duas

horas nas próximas 12 horas.
 E a paciente M.N.L?
• QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
• COMO CONDUZIR?
1. ESTABILIDADE HEMODINÂMICA?
2. ALIVIO DA DOR?
3. DESCARTAR GRAVIDEZ? Beta-HCG: negativo
4. DEFINIR CONDUTA
Dor em cólica difusa há 1d,
4.1 Anamnese e Exame físico?
8/10, parada da eliminação
4.2 Exames Complementares? das fezes e gases + vômitos
4.3 Quais? EF: taquipneia + febre;RHA;
Toque retal limpo;
 Exames Complementares:

• Hemograma: • Função renal e Eletrólitos:

Hb: 13,4 mg/dl (VR: 12-16)
Ht: 43,1% (VR: 35-45)
Leucócitos: 8.000 (VR: 4.500-
11.000)
Plaquetas: 285.000 (VR: 150.000-
450.000)
Ureia: 21 (VR: 15-45)
Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)
Na: 138 mEq/ml (VR: 135-145)
K: 3,8 mEq/ml (3,5-4,5)
Radiografia simples de abdome da M.N.L :
 Qual o diagnóstico?
• Diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo.
• Diagnóstico anatômico de obstrução completa de íleo
• Há dúvidas em relação ao diagnóstico etiológico (aderências, hérnias
ou neoplasias?)
 Qual a conduta?
• Laparotomia exploradora.
• Intra-operatório: obstrução completa de íleo devido à aderência de
algumas alças do íleo.
• Abertura da peça de ressecção cirúrgica: compressa cirúrgica
• Histopatológico: NL
• Alta hospitalar em boas condições no quinto dia pós-operatório.
• Portanto, parece provável que a gastrectomia parcial, realizada quatro
anos antes, tenha tido como complicação pós-operatória precoce
uma fistula do coto duodenal. Através desta fístula essa compressa,
deixada inadvertidamente junto ao coto duodenal durante a cirurgia
inicial, ganhou a luz duodenal. Ali permaneceu, excluída do trânsito
alimentar, durante anos, até que mais recentemente houvesse a
migração para as alças de delgado mais distais, onde ocorreu a
impactação que gerou o quadro clínico atual.
 PRESCRIÇÃO
Dieta oral zero: Manter em caso de tratamento conservador no período de 48 horas; Passado este
período, avaliar possível falha do tratamento conservador;
Reiniciar a dieta progressivamente após o retorno do trânsito intestinal habitual, caso a resposta
seja boa à terapia clínica.
Hidratação e calorias no jejum: SF 0,9% ~ 30-40 mL/Kg/dia EV (pacientes obstruídos costumam ser
hipovolêmicos)
Glicose 5% 2000 mL OU Glicose 10% 1000 mL OU Glicose 50% 200 mL (nas 24 horas);
Fornecer as concentrações básicas de Na+ e K+ na hidratação;
Avaliar necessidade de correção hidroeletrolítica adicional conforme as perdas.
Antibioticoterapia Empírica: Indicada visando o controle da translocação bacteriana relacionada à
estase do conteúdo gastrointestinal, devendo cobrir gram-negativos, bem como anaeróbios.
Opções:Ceftriaxona 1-2 g EV 24/24 horas + Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas, por 7 dias.
Antibioticoprofilaxia perioperatória: em dose única (replicando conforme duração do
procedimento):Cefoxitina 1-2 g EV em dose.
 PRESCRIÇÃO
À medida que houver melhora do quadro com o tratamento conservador, considerar a
reintrodução da via oral. Analgesia:Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até 6/6
horas;Considerar o uso adicional de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), com cuidado
em caso de piora da função renal;Evitar opioides, porém podendo utilizá-los em caso de
importante quadro álgico.
Antieméticos:Bromoprida (5 mg/mL) 10 mg EV de 8/8.
Medidas Adicionais: Cuidados gerais, Sinais vitais; Glicemia capilar de 4/4; Cateter
nasogástrico em sifonagem, se vômitos repetidos ou distensão importante. Cabeceira do
leito de 30° a 45°.
Tratamento Paliativo: Em caso de contraindicação de cirurgia: Corticoide: Diminuir edema
perilesional:Prednisona (5, 20, 40 mg/cp) 40-60 mg/dia VO 1x/dia;Dexametasona (4
mg/mL) 4 mg EV de 6/6
Hemotransfusão: Concentrado de hemácias: 1-2 unidades EV:Considerar indicação para
preparo pré-operatório; Usualmente, objetiva-se manter Hb > 7 g/dL (ou 9-10 g/dL, se
paciente de risco) .
REFERÊNCIAS:
• BASTOS, Ricardo Wischral et al. Abdome agudo: diagnóstico
sindrômico. Acta méd.(Porto Alegre), v. 35, p. [6]-[6], 2014.
• SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.