PARTO

PRETÉRMINO
Paula Andrea Salas Moreno
Ginecología y Obstetricia
Universidad CES
DEFINICIÓN

■ Dinámica uterina regular en presencia

modificaciones cervicales progresivas desde la
semana 22 a 36+6 que conllevan a un parto.

Esplin MS, O'Brien E, Fraser A, et al. Estimating recurrence of spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 2008; 112:516.
 FISIOPATOLOGÍA
■ Activación prematura del eje hipotalámico-pituitario-adrenal materno o fetal

■ Respuesta inflamatoria exagerada / infección y / o un microbioma alterado del

tracto genital

■ Hemorragia decidual

■ Distensión uterina patológica.

.
Moroz LA, Simhan HN. Rate of sonographic cervical shortening and biologic pathways of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:555.e1
IMPORTANCIA DEL TEMA
■ El parto prematuro complica 1 de cada 8 partos.

■ Representa más del 85 por ciento de toda la morbilidad y mortalidad perinatal.

■ Los esfuerzos para retrasar el parto en mujeres que presentan trabajo de parto
prematuro agudo no han tenido éxito.

Esplin MS, O'Brien E, Fraser A, et al. Estimating recurrence of spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 2008; 112:516.
FACTORES DE RIESGO
■ HISTORIA OBSTETRICA ■ FACTORES DEMOGRÁFICOS MATERNOS
- Embarazo pretérmino previo (OR 9) - Menor de 17 y mayor de 35 años
- 1 ( 15-30% ) 2 ( 42% y 57% si <32 - Bajo nivel educativo y socio económico
semanas )
- Pobre estado nutricional
- Cirugia cervical
- Soltera
- Múltiples Dilatacionesy curetajes
- Madre prematura
previos
- IMC < 19 %
- Periodo intergenésico corto
- Largas horas de trabajo
- Anormalidades uterinas (útero septado)
- Dura Actividad laboral

The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth.
Obstet Gynecol 2012; 120:964. Reaffirmed 2018.
 FACTORES DE RIESGO
CARACTERISTICAS MATERNA Y DEL EMBARAZO ACTUAL

- Reproducción Asistida - Patologías Psicológicas

- Embarazo múltiple - Enfermedades crónicas
- Oligomanios o Polihidramnios - Consumo de sustancias
- Anormalidad fetal - Infecciones ( ITU –IV-IU)
- Sangrado I y II trimestre - Cervix corto ( 14-28 sem)
- Cirugía Abdominal durante la - FNf positivo( 22-34 sem)
gestación
- Actividad uterina
- Miomatosis

Obstetrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of
preterm birth. Obstet Gynecol 2012; 120:964. Reaffirmed 2018.
PROGESTERONA
MECANISMOS DE ACCIÓN
■ La producción de PG en el cuerpo lúteo es esencial hasta semana 9.

■ Mantiene la quietud uterina en la segunda mitad de la gestación ( no es claro )

■ Previene la apoptosis en las membranas fetal ( condiciones basales y

proinflamatorias ).

Luo G, Abrahams VM, Tadesse S, Funai EF, Hodgson EJ, Gao J, Norwitz ER. Progesterone inhibits basal and TNF -induced apoptosis in fetal membranes:
A novel mechanism to explain progesterone-mediated prevention of preterm birth. Reprod. Sci 2010; 17:532.
EFICACIA DE LA PROGESTERONA

■ LA EFICACIA DE LA PROGESTERONA EN PREVENIR EL PARTO PRETERMINO

DEPENDE DE LA SELECCIÓN ADECAUDA DE LAS PACIENTES
■ DISMINUYE 30 % PP EN PACIENTES CON GESTACIÓN ÚNICA Y PP PREVIO

NO ES UNA PANACEA

Norman JE, Bennett P. Preterm birth prevention-Time to PROGRESS beyond progesterone. PLoS Med 2017; 14:e1002391.
INDICACIÓN PG MANEJO
Gestación única, previo pretérmino único, LC SI HPCaproato 250 mg i.m c/semanal
normal GRADO 2C 16 a 36 sem o hasta el parto
PG natural 90-200 mg / n - cervicometrias
Gestación única, previo pretérmino doble, LC POSIBLE HPCaproato 250 mg i.m c/semanal
normal 16 a 36 sem o hasta el parto
PG natural 90-200 mg /n -cervicometrias
Gestación única, sin previo pretérmino , Cervix SI PG natural 90 a 200 mg /n desde DX -36 sem
<20 GRADO 2B

Gestación múltiple, sin previo pretérmino LC NO NO PG , no Cerclaje

normal GRADO 1B

Gestación gemelar , previo pretérmino POSIBLE HPCaproato 250 mg i.m c/semanal

16 a 36 sem o hasta el parto
PG natural 90-200 mg /n

Gestación gemelar con cervix corto POSIBLE PG Vaginal , no cerclaje

Ruptura de membranas pretérmino NO -

Test de FNf positivo NO -

Obstetrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of
preterm birth. Obstet Gynecol 2012; 120:964. Reaffirmed 2018.
PROGESTERONA VAGINAL VS CAPROATO DE HIDROXIPROGESTERONA

El uso de progesterona vaginal en lugar de

caproato de hidroxiprogesterona
intramuscular parece ser un factor crítico
para prevenir el parto prematuro en mujeres
con cuello uterino corto

La progesterona vaginal inhibe claramente la maduración

cervical; El efecto del caproato de hidroxiprogesterona en la
maduración cervical es menos claro

Romero R, Conde-Agudelo A, Da Fonseca E, et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton
gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:161.
Am J Perinatol. 2019

PROLONG
■ Ensayo internacional aleatorizado, multicéntrico, controlado con placebo, evaluó la seguridad y la eficacia de
la inyección de caproato de hidroxiprogesterona en más de 1700 mujeres con una gestación única y
antecedentes de parto prematuro
■ no resultó en una reducción significativa en el parto prematuro <35 semanas, ni el índice morbilidad
neonatal, muerte fetal o infantil temprana

■ FDA recomendó retirar la aprobación de Makena

Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al. 17-OHPC to Prevent Recurrent Preterm Birth in Singleton Gestations (PROLONG Study): A
Multicenter, International, Randomized Double-Blind Trial. Am J Perinatol 2019.
CERVICOMETRIA

■ La longitud del cuello uterino se mide determinando la distancia entre el OCI y el

OCE ( canal cervical )
■ La longitud del cuello uterino no se ve afectada significativamente por la paridad, la
raza / etnia o la altura materna
■ Utilidad hasta semana 33+6
■ La importancia de la cervicometría es su valor predictivo negativo ( VPN) <P10
■ VPN 22- 24 sem 92.6. VPN 27-28 sem 94 VPN 31-33 sem 98

Gramellini D, Fieni S, Molina E, et al. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med 2002; 21:227.
CERVICOMETRÍA TAMIZACIÓN

■ ACOG : NI a favor NI en contra en mujeres sin antecendente de PP

■ FIGO: RECOMIENDA cervicometría de rutina a todas ( 19 a 23+6)
■ Sociedad Canadiense : NO recomienda cervicometría de rutina en mujeres con Bajo riesgo
■ Sociedad MMM:
- Tamizar entre 16 – 24 sem ( gestación única + antecedente PP)
- NO realizar a pacientes : Cerclaje – gestación múltiple- ruptura de membranas

NO hay pruebas suficientes para recomendar la detección sistemática de la longitud del cuello
uterino para todas las mujeres embarazadas (2019)
Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Best practice in maternal-fetal medicine. Int J Gynaecol
Obstet 2015; 128:80.
Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9:CD007235.
GESTACIÓN MÚLTIPLE Y CERVIX

■ EMBARAZO BICORIAL TAMIZACIÓN ENTRE SEMANAS 12 Y 14

■ HACER CERCLAJE SI EMBARAZO BICORIAL MEDICIÓN ANTES DE SEMANA 14

MENOR DE 30 MM

PROTOCOLOS EN CONSTRUCCIÓN
NO HAY CONSENSO

Gramellini D, Fieni S, Molina E, et al. Transvaginal sonographic cervical length changes during normal pregnancy. J Ultrasound Med 2002; 21:227.
CERVICOMETRÍA
CERVICOMETRIAS
CERVICOMETRIAS
CERVIX CORTO
MEDICIÓN DEL CERVIX POR DEBAJO DEL P10 PARA AL EDAD GESTACIONAL

■ Longitud cervical 28 sem ■ Longitud cervical 14-27+6 sem

≤ 20 mm Primigestante , feto 15 mm – 2th percentil
único , sin parto pretérmino 20 mm - 5th percentil
≤ 25 mm antecedente de parto 25 mm - 10 th percentil
pretérmino
35 mm - 50 th percentil
45 mm - 90 th percentil

Disminución gradual de la longitud cervical fisiológica después de sem 28

Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev 2019; 9:CD007235.
FIBRONECTINA FETAL

■ PROTEINA ADHESIVA ENTRE MEMBRANAS FETAL (CORION –AMNIOS ) Y LA DECIDUA

■ POSITIVA > 50 ng/ml
■ Valores altos sem 16-17
■ Sólo esta presente en secreciones cervicales en la primera mitad de la gestación
■ Sus nivles se amentan cuando inicia trabajo de parto
■ Su presencia en semana 22 y 34 se explicaría por una disrupción interfase
materno fetal
■ Se eleva hasta 4 semanas luego del parto
■ VPN : 97 %

Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Best practice in maternal-fetal medicine. Int J Gynaecol
Obstet 2015; 128:80.
DIAGNÓSTICO
1. DATAR LA GESTACIÓN

2. ANAMNESIS

3. EXPLORACIÓN FÍSICA: fcf - altura uterina – irritabilidad uterina

4.EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

• Fetocardia
• Altura uterina
• Irritabilidad uterina
• Dinamica uterina
• Especuloscopia ( Amniorrexis – sangrado )
• Tacto Vaginal : Bishop

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS : NST – Cervicometría – Ecografía obstetrica

Clinic Barcelona protcolos .Amenaza de Parto Pretérmino, T.Cobo, S. Ferrero, M. Palacio.2016

EVALUACIÓN DEL RIESGO
ALTO RIESGO : Dinámica uterina + 1 o màs de los siguientes criterios

■ CRITERIOS CLÍNICOS ■ CERVIX CORTO

Parto pretértmino anterior espontanea Bishop > 5
< 34 semanas
Criterios ecográficos en gestaciones únicas
Pérdida gestacional tardía > 17
L cervical < 25 mm antes de 28 sem.
semanas
L cervical < 20 mmentre 28 y 31+ 6 sem.
Gestación múltiple
L cervical < 15 mm en 32 sem o más
Portadora de cerclaje actual

BAJO RIESGO : Dinámica uterina sin ningún criterio

Protocolos clinic barcelona 2015
MANEJO EN URGENCIAS
BAJO RIESGO + ALTO RIESGO ( sólo criterio clínico sin cambios cervicales)

Dinamida uterina regular: reposos 2-3 horas + considerar uso de nifedipina

SI cede DU , sin modificaciones cervicales NO cede DU , sin modificaciones cervicales

Alta con reposo relativo Considerar ingreso hospitalario u observación 12-24 h

Modificaciones cervicales : Ingreso hospitalario

NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática. Sólo se utilizarán los

tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta de 12-24 horas si precisa.

Protocolos clinic barcelona 2015

INGRESO HOSPITALARIO

■ Ecografía fetal básica ■ AMNIOCENTESIS:

■ Cervicometría Sólo si no hay explicación de la DU
■ Monitoria fetal Gestaciones menores de 32 sem
■ Urocultivo > 32 sem y gestación múltiple : NO
■ SGB cultivo Recto vaginal EL % DE INFECCIÓN ES MUY BAJA
■ Directo y gram de flujo
■ Hlg- PCR- Uroanalisis – bun -
creatinina

Protocolos clinic barcelona 2015

CUIDADOS BÁSICOS HOSPITALARIOS

■ REPOSO RELATIVO
■ DIETA RICA EN FIBRA
■ ADECAUDA HIDRATACIÓN
■ MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES MATERNOS Y FETALES

■ HBPM : 1 mg / kg C/24 h no pasar de 80 mg enoxaparina

más 60 kg 5000 ui -menos 60 kg 2500 ui C/ 24 h

Protocolos clinic barcelona 2015

HBPM INDICACIONES
CRITERIOS MENORES : 2 CRITERIO CRITERIOS MAYORES : 1 CRITERIO

■ > 35 años
■ Paridad > 2 ■ Tromboembolismo previo

■ Sd varicoso grave
■ Inmovilización más de 3 d reposo ■ Procedimiento qco intercurente

■ Deshidratación
■ Gestación Múltiple ■ LES, Sd. Nefrótico , enf inflamatorioas

■ IMC > 30 km/m2al inicio

■ Tabaquismo ■ Enfermedad cardiaca o pulmonar

■ Infección sistémica que requiera AB

■ Preeclampsia ■ Trombofilia congénita o adquirida

■ Hiperemesis gravídica ■ Cáncer

■ Técnica de reproducción asistida ■ Uso de drogas parenterales

 ESTEROIDES ANTENATALES
■ Entre las 24.0 y las 34.6 semanas.
■ Betametasona 12 mg/24h IM durante 2 días ( 2 dosis)
■ Dexametasona 6 mg / 12h IM durante 2 días (4 dosis)
■ En casos muy seleccionados y consensuado con los padres se puede considerar
entre las 23.0-23.6 semanas

REDUCEN MORBI MORTALIDAD PERINATAL ASOCIADA CON PARTOPREMATURO

Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor .American College of Obstetricians and Gynecologists’Committee on Practice Bulletins. Obste Gynecol. 2016
 ■ CICLO ÚNICO DE ESTEROIDES SEM 24- 34 + 6 .

■ DOSIS DE RESCATE ( UNA SOLA DOSIS ):

SEMANAS 35 – 36+6 : NO HAN RECIBIDO ESTEROIDES ANTES
SEMANAS 35 - 36+6 : MÀS DE 14 DIAS DESDE LA ÚLTIMA DOSIS

Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor .American College of Obstetricians and Gynecologists’Committee on Practice Bulletins. Obste Gynecol. 2016
 TOCOLISIS

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
■ Mientras se completa maduración ■ Diagnóstico de amnionitis
■ Mientras se da neuroprotección ■ Abruptio de placentario
fetal
■ Descompensación de enfermedad
■ Mientras se remite materna
■ Estado fetal no tranquilizador

Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Obstet Gynecol. 2009;113
 TOCOLISIS
MENOS DE 35 SEMANAS
■ PRIMERA LINEA TOCOLÍTICA ■ SEGUNDA LINEA TOCOLÍTICA
Menos 24 sem Indometacina Cuando no haya respuesta o
intolerancia
ATOSIBAN : riesgo cardiovascular
24 – 35+6 sem Nifedipina
RITODRINE

TERAPIA COMBINADA : NIFEDIPINA + ATOSIBAN

TODO TRATAMIENTO TOCOLITICO SE SUSPENDERA LUEGO DE 48 HORAS

Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Obstet Gynecol. 2009;113
 TOCOLÍTICOS
NIFEDIPINA
■ INHIBIDOR DE CANALES DE CALCIO
■ Presentación oral ( tb 10 mg -30 mg retard –solución oral ml5mg/)
■ Efectividad Nifedipina = Atosiban
■ Más efectos secundarios: cefalea hipotensión
■ CI: Disfunción renal o hepática
■ DOSIS : 20 mg vo luego 20 mg cada 6 horas ATAQUE: máx 50 mg / 1 hora -120mg/ 24 h

Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Obstet Gynecol. 2009;113
 TOCOLITICOS
ATOSIBAN
■ ANTAGONISTA DE LA OXITOCINA
■ Ampollas 37.5 mg / 5 ml – 6.75 mg / 0.9 ml
■ Bolos cada 48 horas -hasta 3 ciclos
■ Elección en gestaciones múltiples –cardiópatas y tratamiento anti HTa de base
■ CI: alergia al fármaco
■ Efecto secundario : dolor torácico

Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Obstet Gynecol. 2009;113
 TOCOLITICO
INDOMETACINA
■ AINE Relacionado con el diclofenac( indol metilado)
■ INHIBE PRODUCCIÓN DE Prostaglandinas
■ Elección menos de 24 sem ( APP precoces menos de 26+ 6 )
■ Presentación : tabletas 25 – 50 y 100 mg Supositorios: 100 mg
■ Dosis: 100 mg rectales + 50 mg vía oral, luego 50 mg / c 6 h por 2
días

Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Obstet Gynecol. 2009;113
SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECCIÓN FETAL
■ INDICADA EN GESTACIONES 24 - 32 SEMANAS SOSPECHA DE PARTO INMINENTE

■ Estabilización de la presión sanguínea y la normalización del flujo sanguíneo cerebral.

• Prevención de lesiones excitatorias mediante la estabilización de las membranas neuronales

• Bloqueo de neurotransmisores excitadores, como el glutamato.

• Protección contra el daño oxidativo a través de efectos antioxidantes.

• Protección contra lesiones inflamatorias a través de efectos antiinflamatorios.

Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstet Gynecol. 2013
SULFATO DE MAGNESIO
NEUROPROTECCIÓN FETAL
■ DOSIS ■ CI: Miastenia gravis, daño renal.
Alteración conducción miocárdica
■ CARGA 4 GR / 20 MINUTOS
■ La toxicidad se correlaciona con la
■ MANTENIMIENTO : 1 GR / HORA concentración sérica Pérdida
■ TIEMPO : 24 HORAS reflejos tendinosos profundos
ocurre a 7 - 10mEq /L
■ Ampollas: 20 gr/ 10 ml
■ Parálisis respiratoria a 10 a 13
mEq / L
■ Alteración Conducción cardíaca se
altera a> 15 mEq /l
■ Paro cardíaco ocurre a> 25 mEq / L

Committee Opinion No. 573: Magnesium sulfate use in obstetrics. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstet Gynecol. 2013
GRACIAS