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Aliaga Echevarria, Katia

Torres Ramirez, Flor de


María
Velez Abanto, Franklin
Acude por disnea

Al aumentar la severidad de la obstrucción hay limitación al flujo del aire durante la espiración
normal que inicialmente se presenta durante el ejercicio pero más tarde puede presentarse en
reposo.
Al haber retardo del flujo espiratorio los estímulos respiratorios hacen que la inspiración se inicie
antes que termine la espiración, disminuyendo el intervalo entre los esfuerzos inspiratorios sin que
se realice una espiración completa .
La necesidad de iniciar la inspiración en una posición de hiperinflación imponen una carga o
resistencia elástica adicional.
El esfuerzo necesario para vencer esta resistencia puede contribuir a la sensación de disnea
y a la fatiga de los músculos de la respiración.
Fumador de 40 cajetillas por año y persiste en
hábito tabáquico,Alcoholismo de 7 cervezas diarias
DMNID(Diabetes Mellitus No
Insulino Dependiente)
Para el pronóstico individual de los enfermos EPOC
resulta necesario considerar determinados factores
preeditores desfavorables que pueda reunir el paciente:
•Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardiaca izquierda
• Cirrosis hepatica
•Diabetes
• Cáncer bronquial
• Embolía
• Insuficiencia renal.
EPOC severo
(FEV 1
45% y
FEV
1/FVC
95%)
Situación crónica de insuficiencia respiratoria
(PO2 57, PaCO2 47, pH 7,46 con oxigenoterapia
de 2,5 lpm)
EXPLORACIÓN FISICA

Altura: 1.62 m

Peso: 76 Kg.

IMC: 29
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ALIMENTACION HIPERCOLESTEROLEMIA
NO SALUDABLE
ENFERMEDAD CORONARIA

SEDENTARISMO DIABETES MELLITUS

TABAQUISMO OBESIDAD

DÉFICIT
PSICOSOCIAL ESTRES

DEPRESIÓN
• PA: 140/65
mmHg.
• FC: 105 lpm
• FR: 28 rpm
•SpO2: 75%
Glasgow:
15
ASPECTO GENERAL:
• Mal Estado General,
• Consciente y orientado,
• Hidratado, normocoloreado.
• Adormilado. Sin flapping.
• Ha venido acompañado de su esposa.

Incapacidad ambulatoria en paciente


• No tolera el decúbito supino.
• Sedestado en camilla, con extremidades
inferiores fuera de la camilla, brazos
apoyados, tronco adelantado y gran
trabajo respiratorio con uso de músculos
accesorios.
• Tórax ensanchado.

• Expectora mucosidad bronquial amarillenta


durante la exploración.
• Engrosamiento de la
pared bronquial Aumento de la
Resistencia de
• Acumulación de
moco la vía aérea

• Destrucción de Pérdida del


alvéolos periféricos retroceso
elástico
• Destrucción de Pérdida del
alvéolos sostén elástico
peribronquiales bronquial
• CARDIOCIRCULATORIO:
• Rítmico, no soplos.
• Presencia de ingurgitación yugular.

INGURGITACION YUGULAR.
La presión yugular depende de :
1.- Patología de ventrículo y aurícula derechos.
2.- Presión intratorácica.
3.- Posición del sujeto.
•VALORACION DE LAS CAROTIDAS.
•ADENOPATIAS.
•VALORACION DEL ESTADO DEL TIROIDES.
•VALORACION DE LA MOVILIDAD DEL CUELLO.
• Acropaquia o dedos en palo de tambor: .
– El agrandamiento redondeado selectivo del segmento distal de los
dedos de las manos y los pies, debido a la proliferación del tejido
conectivo, en especial de su parte dorsal, se denomina
hipocratismo digital u acropaquia; con esto se produce una
mayor esponjosidad de las partes blandas de la base de la uña.
– La acropaquia puede ser hereditaria, idiopática, o adquirida y
como concomitante de una gran cantidad de alteraciones, entre las
que figuran las cardiopatías cianóticas, la endocarditis infecciosa y
una gran variedad de problemas pulmonares (entre ellos figuran el
cáncer de pulmón primario y metastásico, la bronquiectasia, el
absceso pulmonar, la fibrosis quística y el mesotelioma)
• RESPIRATORIO: Hipofonesis
generalizada, sibilantes dispersos,
espiración alargada, crepitantes
bibasales. Disnea de reposo. Dolor en
hemitórax izquierdo durante la inspiración.
Tos. Taquipneico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DISNEA PULMONAR/DISNEA CARDIACA
PULMONAR CARDIACA
PRESENTACIÓN Mas gradual (salvo existencia de Más aguda
patología aguda : neumonía,
neumotórax, broncoespasmo)
DISNEA NOCTURNA Aparición en minutos Aparición en horas
MEJORIA Mejora con tos y expectoración Mejora al incorporarse

INGURGITACIÓN Colapso con inspiración No Colapso con


YUGULAR inspiración
SIGNOS DE BAJO No Si
GASTO
AUSCULTACIÓN Sibilancias + Roncus Sibilancias+
RESPIRATORIA (puede existir hipofonesis Crepitantes
generalizadaen enfisematosos y (puede haber
broncoespasmo severo) hipofonesis
generalizada en
EAP)
POR SÍNTOMAS ASOCIADOS
QUIMIORECEPTORES

PERIFERICOS
En cuerpos carotídeos = bifurcación de arterias
carótidas. Responden a cambios de PO2 y en
menor grado a cambios PCO2 y pH.
En cuerpos aórticos = encima y debajo del arco
aórtico. Responden a cambios de PO2.
CENTRALES
En la superficie ventral del tronco encefálico.
Responden a cambios de PCO2 y de la [H+]
arterial.
Receptores Pulmonares
1.- R. de estiramiento de la pequeña V.A., estimulada por
insuflación

2.-R. a gases o irritantes


en V.A de grueso calibre.

3.-Receptores “J” del intersticio; sensibles a la congestión y


distensión. En paredes capilares y alveolares.
EPO
C
Inflamación, edema, hipersec. mucosa y ( - )de
la retracción elástica

Imposibilita
limitación al flujo
eliminar todo el
aéreo
aire en espiración,
por lo que queda
retenido
HIPERINSUFLACIÓ
AUMENTO DE LA
N PULMONAR
ESTÁTICA CFR

Disposición Consumen
anómala de más DISNE
los Musc. energía y
Resp. se fatigan A
• ABDOMEN:
– ABDOMEN GLOBULOSO
– TIMPANICO: Zona rica en aire, normal en abdomen.
– blando y depresible.
– Sin signo de irritación peritoneal.
– Peristaltismo presente.

Hay 3 motivos para el abdomen globuloso:


globuloso
1.- Acúmulo de grasa.
2.- Asas intestinales repletas de aire (Timpánico a la percusión)
3.- Cavidad peritoneal llena de liquido (ASCITIS). Este individuo tiene las asas
intestinales hacia arriba , si lo percutimos arriba encontramos un sonido timpánico; en
los flancos encontraremos un sonido mate.
SIGNO DEL AIRE DESPLAZABLE: En decúbito lateral en los flancos se sitúan las
asas intestinales sonido timpánico .En cambio arriba sonido mate.
• A la palpación vemos si esta blando o no. Palpamos en el sitio donde no le duele. Si no es
blando y depresible tenemos que ver si es a causa del dolor. En algunas ocasiones
cuando hay un cuadro de infección peritoneal aparecen signos peritoneales
manifestándose como una contracción de la musculatura abdominal: SIGNO DEL
REBOTE.
• NEUROLÓGICO: Sin focalidad aguda.
• HABITOS PERSONALES: Autónomo para
comida, eliminación y precisa ayuda para
higiene pero con oxigenoterapia a 2,5 lpm
durante todo el día y la noche.
EPOC: VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA

CRITERIOS DE EXCLUSION
CRITERIOS DE INCLUSION 1 o más criterios
2 o más criterios

Paro cardiorespiratorio
Inestabilidad hemodinámica
Disnea moderada a severa Arritmia grave
Depresión de conciencia
Frecuencia respiratoria ≥ 25 Falta de cooperación del paciente
Trauma cráneo-
cráneo-encefálico o maxilofacial
Uso de músculos accesorios Cirugía digestiva reciente
Alto riesgo de aspiración
pH ≤ 7.35; PaCO2 ≥ 45 mm Hg Incapacidad de eliminar secreciones

Consensus Conference on NIPPV. Respir


Respir Care 1997; Consensus Conference on NIPPV. Respir Care 1997; 42:364
42:364 Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166
EPOC: PRESION DE SOPORTE

Aumenta Volumen Corriente


Disminuye Frecuencia Respiratoria
Aumenta Tiempo Espiratorio

Aumenta Ventilación Alveolar


Disminuye PaCO2
PEEPi ?

DISMINUYE TRABAJO RESPIRATORIO


Brochard
Brochard LL et
et al.
al. N
N Engl
Engl JJ Med
Med 1990;
1990; 323:1523
323:1523
Appendini
Appendini et
et al.
al. Am
Am JJ Respir
Respir Crit
Crit Care
Care Med
Med 1994;
1994; 149:
149: 1069
1069
Elliot
Elliot MW
MW etet al.
al. Anaesthesia
Anaesthesia 1994;
1994; 49:
49:
279
279
EPOC: PEEP/CPAP

PEEP < PEEPi:


Contrarresta PEEPi
No Aumenta Hiperinsuflación

DISMINUYE ESFUERZO
INSPIRATORIO

Ranieri VM et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5


• Vida sedentaria, no sale a la calle. Deambula solo por su casa. Vive con su
esposa, sin hijos, Persiste hábito tabáquico. Sigue controles habituales por
neumología.
GRANZIMAS
EPOC FISIOPATOLOGIA
Linfocito T CD8 Proteasas
Serinas
TABAQUISM LB4
O IL 8 PERFORINAS
Epoxido hidrolasa Microsomal
Hiperexpresión de CD11b FAS

Activación de Neutrófilos
Aumento de Radicales libres
FAS L

Células alveolares
FNTα

Neutrófilo Las
granzimas
activan la vía
de las
caspasas

Apoptosis
Los cambios inflamatorios se
correlacionan con:

– Grado de destrucción parenquimatosa


– Reducción de la presión elástica
– Limitación al flujo aéreo

Saetta y col.
• OTROS:

• Analítica sanguínea:
Leucocitosis y poliglobulia
Poliglobulias
Poliglobulia o Eritrocitosis es el aumento
sostenido de los glóbulos rojos, hemoglobina y
hematocrito por encima de los valores normales
Valores normales

♂ hasta 51%
Hto
♀ hasta 48%

♂ hasta 36 ml/kgr. o 1486 ml/m²


Masa o volumen
eritrocitario ♀ hasta 32 ml/kgr. o 1167 ml/m²
Poliglobulias

100%
PSEUDOERITROCITOSIS

100%

55%

45%

NORMAL MICROCITOSIS DESHIDRATACION S. de GAISBÖK ERITROCITOSIS


Poliglobulias relativas
Causas más comunes

Deshidratación

•Diarreas

•Vómitos

•Sudoración profusa

Quemados

Formación de un tercer espacio

Diuréticos
Poliglobulias relativas
Causas más comunes
Fumador
Nicotina ↑ monóxido de carbono
inhibe secreción de HAD por el hipotálamo
Stress Policitemia espuria o Sindrome de Gaisbök

♂ 40 y 55 años
Hto 50 a 56 %
Fumadores
Ansiosos
Con sobrepeso
hipertensión arterial
aumento de catecolaminas
hipercolesterolemia
Poliglobulias absolutas

AUMENTO de EPO “APROPIADO”

Altura

Causas pulmonares : E.P.O.C.


Hipoventilación : postural – cifosis – decúbito
Distrofias musculares

Sindrome de Pickwick

Causas neurológicas: alteraciones del sueño


S. de Parkinson

Cardiopatías con shunt derecho – izquierdo

Hemoglobinopatías :Carboxihemoglobina - Metahemoglobina


ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm. BRDIHH
• RITMO SINUSAL:
– Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere
decir que el estímulo parte del nodo sinusal y es éste el que hace de
marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios:
1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una
despolarización auricular en sentido descendente.
2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal)
3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.

• Bloqueo de rama derecha


– En el BRDHH el septum se activa de forma normal, es decir de izquierda a
derecha. Así la prolongación del QRS es debida principalmente a la activación
retardada del septum y de la pared ventricular derecha. Encontraremos:
– Complejos QRS de 0,12 seg o más.

Enfermo de 51 años, fumador


con EPOC grave. En V1 se
registra una onda R única con
una muesca en su inicio.
• No aporta datos de Walking test ni grado de disnea en situación
basal (índice de Mahler) Refiere que se le han pasado encuestas
sobre calidad de vida
– Varios autores han correlacionado la calidad de vida con las pruebas de función pulmonar en pacientes con EPOC así como en
enfermedades intersticiales. En la mayoría de estudios se encuentra una correlación significativa con la distancia caminada y los
valores espirométricos en pacientes con IR y no con los que tienen EPOC.
ESTADO NUTRICIONAL: Correcto pero
con astenia en los últimos días.
• Rx Tórax: Aumento de la trama vascular e intersticial bilateral.
Signos de hiperinsuflación, diafragma aplanado, no signos de
condensación pleuroparenquimatosas.

• Atrapamiento aéreo o hiperinsuflación.


- Más fácil de identificar en la radiografía de perfil.
- RX de tórax de frente y perfil "demasiado bien inspiradas".
- Diafragmas aplanados.
aplanados
- Descenso del diafragma por debajo de la 9 ª- 10ª costilla
posterior.
• En cambio, las neumonías bacterianas generalmente producen
opacidad focal del pulmón (condensación o consolidación) con
broncograma aéreo, no se acompañan de hiperinsuflación
significativa, y pueden asociarse a derrame pleural.
Característicamente tienen distribución lobular o segmentaria.
Atrapamiento Aéreo
• Afecta a todos los pacientes con EPOC
independiente de su grado de severidad
• Aumenta el trabajo respiratorio
• Coloca a los músculos respiratorios en desventaja
mecánica
• Contribuye a la sensación de disnea

Normal Hiperinflación
IMAGENOLOGÍA EPOC

Rx PA de tórax TC de tórax
• Estudio rutinario, no • Estudio no rutinario.
diagnóstico.
• Normal. • Bulas enfisematosas.
• Aumento de la trama
bronquial.
• Útil para diagnóstico
• Hiperinflación diferencial o como
pulmonar: arcos valoración
costales prequirúrgica.
horizontalizados,
diafragmas aplanados,
bulas, hiperclaridad de
los pulmones.
• AGA Control: •Valores normales:

PaO2 75 - 100mmHg
• pH 7.33, PaCO2 35 - 45mmHg
pH 7.35 - 7.42
HCO3- 22 - 26 mEq/litro
• PO2 43.6,

• PCO2 65.4

• Bicarbonato de 34 a 2.5 lpm por cánula


binasal.
Bloqueo alvéolo - capilar

leve/mod intenso

HIPOXIA HIPOXIA
HIPOCAPNIA HIPERCAPNIA

ACIDOSIS
RESPUESTA METABÓLICA PARA
ACIDOSIS RESPIRATORIA
CALCULO DEL BICARBONATO ESPERADO EN
BASE AL PCO2 MEDIDO:
AGUDA:

HCO3c = 24 + 0,1(PCO2m - 40) ± 2

CRONICO:

HCO3c = 24 + 0,4(PCO2m - 40) ± 2 34,16 ± 2


LIMITES DE COMPENSACION
MAXIMA PARA ACIDOSIS
RESPIRATORIA
AGUDA:
HCO3 = 32 mEq/L.

CRONICA:
HCO3 = 45 mEq/L.
Ac. Respiratoria + Ac. Metabólica:
PCR, EAP severo, EPOC
descompensado.
descompensado
1.-Cuáles son los cambios funcionales
respiratorios que se dan en los pacientes con
EPOC
•Estas alteraciones anatómicas determinan las alteraciones funcionales
y clínicas de la EPOC:

1.Inflamación bronquial e hipersecreción de moco que se asocian a tos,


expectoración.
2.Obstrucción al flujo espiratorio: disminución de la relación VEF1 /CVF,
disminución progresiva del VEF1 en la espirometría.
3.Aumento de la distensibilidad pulmonar e hiperinflación con aumento
de la capacidad pulmonar total (CPT).
4.Atrapamiento de aire durante la espiración que se manifiesta en
aumento del volumen residual (VR), capacidad funcional residual (CFR)
y relación VR/CPT en reposo.
5.Hiperinflación dinámica durante el ejercicio por atrapamiento de aire
progresivo con aumento de la CFR y disminución de la capacidad
inspiratoria.
6.Trastornos en la relación V/Q, hipoxemia,hipercapnia.
7.Disfunción del diafragma secundario a hiperinflación.
8.Hipertensión pulmonar, Cor pulmonale
2.-Valor de la espirometría en
Pacientes con EPOC
• Existe acuerdo en considerar el diagnóstico con
valores de FEV1/FVC <>espirometría, una de las
clasificaciones propuestas para la EPOC es:
• EPOC leve: FEV1 entre el 50-80% del valor de
referencia.
• EPOC moderada: FEV1 entre el 30-50% del valor
de referencia.
• EPOC grave: FEV1 inferior al 30% del valor de
referencia.
VRI

VC

Cap Insp VRE


CPT
VRI
CPT
VC
VR
VRE Cap Res Func

VR

NORMAL EPOC Begin P, Grassino A. Am Respir Dis 1991; 143:9


TLC

IC
TLC
Volumen

IRV IC

VT FRC/EELV
ERV
FRC/EELV
RV

Normal EPOC
*FRC=TGV
3.-Cuáles son las complicaciones que se
presentan en el aparato cardiovascular en los
pacientes con EPOC
• Taquicardia u otras arritmias,
• Insuficiencia cardíaca derecha o cor
pulmonale (inflamación del corazón e
insuficiencia cardíaca debido a enfermedad
pulmonar crónica)
• Edema periférico e inestabilidad
hemodinámica
4.-Cuales son las características
clínicas de la insuficiencia
respiratoria crónica
La IR puede presentar manifestaciones clínicas variadas dependientes de varias causas: de la enfermedad
causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. Veamos de forma resumida:

• Dependiede la enfermedad causalnte

 Pueden darse síntomas extrapulmonares, como coma, alteraciones neurológicas, alteraciones de la caja
torácica, etc.
 Síntomas pulmonares, como tos, expectoración, fiebre, dolor torácico, disnea, etc.
 Puede haber alteraciones del ritmo y/o frecuencia respiratorios, como taquipnea,bradipnea, respiración
superficial, respiración abdominal, pausas de apnea, tirage intercostal, etc.

• Dependientes de la hipoxemia

 Palidez, sudoración, frialdad, piloerección


 Bradicardia, hipotensión, y se puede llegar al paro cardiaco
 Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

• Dependientes de la hipercapnia

 Piel caliente, enrojecida, sudorosa


 Taquicardia, hipertensión
 Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma
5.-Cuales son las bases
anatómicas del proceso
obstructivo en la EPOC
• Engrosamiento de la
pared bronquial Aumento de la
Resistencia de
• Acumulación de la vía aérea
moco

• Destrucción de Pérdida del


alvéolos periféricos retroceso
elástico
• Destrucción de Pérdida del
alvéolos sostén elástico
peribronquiales bronquial
Aumento de la
Resistencia de la vía
aérea Disminución de los flujos
espiratorios
Pérdida de Aumento de la
distensibilidad pulmonar
retroceso elástico Cambios en los
volúmenes pulmonares
Pérdida de
sostén elástico
bronquial

Hiperinflación
estática
6.-Diferencie Bronquitis crónica
de Enfisema
EPOC

Bronquitis
Crónica

Asma
ENFISEMA

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22 .


EPOC

tres meses
de tos por
mas de 2
años

Destrucción del Trastorno


parenquima inflamatorio de las
vías respiratorias
pulmonar con que condiciona
datos de obstrucción
atrapamiento reversible del flujo
áereo aéreo

Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical

epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22 .


7.-Cómo explica fisiopatológicamente la
poliglobulia en estos pacientes. Describa los
procesos involucrados.

Pues porque el consumo crónico de cigarrillos


causa hipoxia tisular, la hipoxia tisular estimula a
la médula ósea a producir mayores cantidades de
eritrocitos. que no es otra cosa que la poliglobulia,
por ello los fumadores crónicos con EPOC y
poliglobulia son sometidos a
exanguinotransfusiones
10.-Características gasométricas
de la insuficiencia respiratoria
crónica.
IRC** IRA IRC

pH 7,39 7,52 7,42


PaC02 55 30 30
Pa02 53 55 55
HC03 31 24 20