TRAUMA

CRANEO ENCEFALICO

DR JESUS INCALUQUE SUCA

TEC

 DEFINICION:
 Es toda injuria causada a
la cabeza: partes blandas,
cráneo, encefalo, por
vectores de fuerza que
inciden sobre ella.
 Volumen Craneal y PIC

10% sangre
10% FSC
10% Extracelular
Isquemia
70% Intracelular
Herniación (35% Neuronal - 35% glial)

http://www.fsm.ac.fj/sms/anaesthesia/WFSA/html/u09/u09_019.htm
 EPIDEMIOLOGÍA

 175 – 300 / 100.000 por año.

 Mortalidad: 30 – 50%.
 H : M → 1:2 – 1:3
 Afección otros órganos: 30%
 SEVERO: 10%. → 25–45% CX
 Mortalidad CX: 5-60%

HAF, 22% Accidente

transito,
49%

Caidas,
Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39
Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66
28%
 TEC en niños

 Tipo de trauma según

edad
 <2 años abuso
 >2 años accidentes.
 Mortalidad  9-38%
 Glasgow < 7  HSAE 70 %
 > edema cerebral difuso que
los adultos

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:143–152

 TEC

• ETIOLOGIA:
• Accidentes de tránsito
• Caídas y/o precipitaciones
• Asaltos y/o agresiones
• TEC penetrantes: TEC x
PAF
 MECANISMOS DE LESION DEL TEC

FUERZAS
Impacto
Aceleración
desaceleración
rotación

CRANEO VASOS CEREBRALES

Fractura TEJIDO NEURAL Hemorr. petequial
Lineal Contusión cerebral Hemorr. subaracnoidea
Deprimida Laceración cerebral Hemat. Intraparenquimal
Basilar Lesión axonal difusa Hematoma subdural
Hematoma epidural
 FISIOPATOLOGÍA

Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

Hipotensión
Glutamato
Hipoxia/Hipoxemia
Liberación Ca+

Radicales libres

Activación proteasas

MUERTE CELULAR
 TEC
• FISIOPATOLOGIA:
 INJURIA PRIMARIA: Es la disrupción física o funcional del
tejido cerebral debido a las fuerzas mecánicas aplicadas
sobre el cráneo y el cerebro.

 INJURIA SECUNDARIA: Es causada por una serie de

factores bioquímicos y moleculares que tienen un efecto
adverso en el tejido cerebral traumatizado.
 • INJURIA PRIMARIA:

 INJURIA FOCAL:  INJURIA DIFUSA:

– Contusiones – LESION AXONAL
DIFUSA
– Hemorragias
– Contusiones
– Laceraciones hemorragicas
– Fistula de LCR – Hemorragia
Subaracnoidea
 TEC
• INJURIA SECUNDARIA
 Causa más importante de muerte en TEC.
 Se desarrolla en horas y días siguientes a la injuria
primaria.
 Hipoxemia e Hipotensión aumentan el riesgo de injuria
secundaria.
– Hipoxemia: 27 – 55% de TEC (Sat < 90%)
– Hipotensión: P.Sistólica < 90mmHg
 Al llegar al hospital 16%

 Durante la Cirujía 32%

 TEC
• INJURIA SECUNDARIA:
 ISQUEMIA / INFARTO CEREBRAL:
– FSC  tempranamente después del trauma
– Desacoplamiento con el metabolismo lleva a
hiperemia.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (40%)
– Vasoespasmo arterial cerebral postraumático.
 EDEMA CEREBRAL
 HERNIACION CEREBRAL
 SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head
Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: 661 - 84

Déficit Neurológico

Edema Lesión estructural

Trauma
cerebral

PIC Falla Energética

Isquemia
 UMBRALES DE ISQUEMIA

FSC (CC/100 gr/min) Estado Funcional

Normal
50
Falla eléctrica
18 Penumbra Isquémica
12 Falla Metabólica

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

COMPLICACIONES INMEDIATAS
 Contusiones HEMORRAGICAS
 Hematomas: epidural
 subdural Agudo
 subdural Subagudo
 Fistula de LCR
 Fistula Carotido cavernosa
 Lesiones de pares craneales
 Edema cerebral
 Hipertension Endocraneana
COMPLICACIONES TARDIAS
 Hematoma subdural cronico
 Aneurismas post traumaticos
 Encefalomalacia
 Higroma subdural
 Sindrome post contusional
 Epilepsia
COMPROMISO DE OTROS
APARATOS Y SISTEMAS
 TVM Cervical
 Trauma toracico
 Trauma abdominal
 Fractura de huesos largos
 Sindrome compartamental
 Shock hipovolemico
EVALUACION Y MANEJO DEL TEC
EVALUACION Y MANEJO INICIAL
DEL TEC
1. En el Lugar del Accidente o en el primer
centro medico asistencial
2. Durante su Transporte
3. En sala de Emergencia
4. Durante Hospitalización en
Neurocirugía
 MANEJO INICIAL DEL TEC

Transporte al Hospital
 Pacientes con trauma severo deben ser
transportados directamente a una
unidad de trauma
– TAC disponible 24 horas
– Sala de cirugía disponible 24 horas
– Equipo de neurocirujanos
– Monitor de PIC
NOTA IMPORTANTE:
“ El paciente con TEC no debe ser
movilizado sin antes haberse
estabilizado la dinámica circulatoria asi
como la permeabilidad de las vías
respiratorias ”
EVALUACION Y MANEJO
INICIAL EN EL CENTRO
MEDICO ASISTENCIAL
Identificación y tratamiento
simultáneo de las injurias que
atenten contra la vida
A
T
L
S
 EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

 ABC primario
 Evaluación Neurológica
 Lesiones coexistentes
 Evitar
Hipoxemia
Hipotensión

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

• Posición apropiada
• Monitorice y registre signos vitales
A. PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES. Inmovilización de la columna cervical

B. ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN

C. ESTABILIDAD HEMODINAMICA. Corregir Insuficiencia Circulatoria
Objetivo: restaurar la normotensión, el mantenimiento y la perfusión
cerebral sin una sobre-reposición hídrica

D. CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO INMEDIATAMENTE

E. Control y tratamiento del dolor

 Una vez logrado la
ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR
se hará la Valoración Neurológica:
® Inspeccion
® Nivel de conciencia inicial
® Tamaño Pupilar y respuesta a la luz
® Movimientos oculares
® Funcion Motora y sensitiva
® Patron respiratorio
® Escala de Coma de Glasgow
 TEC
• CLASIFICACION: ESCALA DE GLASGOW

 Leve: 14 - 15 ( 80% )

 Moderado: 9 - 13

 Severo: 3 - 8 ( 5 - 10% )
 Severidad del trauma

Glasgow coma score:

Mortalidad relacionada con GCS

90,00% 83%
postreanimación 80,00%
70,00%
60,00%
49%
• 14 a 15: trauma leve 50,00%
Mortalidad
40,00%
30,00% 24%
• 9 a 13 : trauma moderado 20,00%
10,00% 0,30%
0,00%
• <8 : trauma severo 8 a 15 6a7 4a5 <3
MANEJO DEL TEC

TEC LEVE - MODERADO

 GSC 13-15

Sin signos Con signos o Fuga LCR

Con signos
Rx normal Fractura cráneo Focalización
Rx normal

Hospitalización > 24h TAC TAC

Mejoría
Persistencia o Patológica
clínica Normal
empeoramiento

Alta domiciliaria Centro neuroquirúrgico

MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO

 SIGNOS DE ALARMA:

 Trastorno de sensorio
 Cefalea persistente
 Vómitos
 Irritabilidad, conductas anómalas
 Convulsiones
 Perdida de fuerza
 Dificultad para hablar
MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO

 CONTROL DOMICILIARIO:
 Reposo, evitar ruidos y luces
 Tomar analgésico indicado en caso de cefalea.
 Alimentos ligeros. Si no tiene hambre: no coma.
 Aplicar frío en zona de golpe
 Estar acompañado
 Puede dormir, pero debe ser despertado cada 3
horas.
 Vigilar signos de alarma
MANEJO DEL TEC

TEC GRAVE
 Mantener homeostasis para
prevenir, disminuir o controlar
injurias secundarias y mayor daño
cerebral
PPC, Oxigenación y metabolismo
cerebral
PREFERENTEMENTE
MANEJADO EN UCI
 MONITORÍA

 Tipo de Monitoreo:

 Clínico
 Imagenológico
 Presión Intracraneana
 SjVO2
 Actividad Neuronal
 Hemodinámico
 Ventilatorio
 Hidroelectrolítico
Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care
Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag 625 - 66
 MONITORÍA PIC

 Valores PIC:
Normal
 Normal: < 10 mmHg

 Moderada 10 – 20 mmHg
Anormal
 Severa: > 20 mmHg

 Muy severa > 40 mmHg

Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care

Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag 625 - 66
 MEDIDAS DE PROTECCIÓN
CEREBRAL

 Conjunto de intervenciones
farmacológicas que intentan
interrumpir la lesión
secundaria ante una injuria
cerebral

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:134–142

 MANEJO DEL TEC GRAVE

 POLITRAUMATIZADO

 A. Vía aérea con control de columna cervical

 B. Ventilación y Oxigenación
 C. Estabilización Cardiovascular
 Sonda NG, Sonda Foley
 Historia Clinica y examen neurológico
 Solicitar Examenes Auxiliares
 MANEJO DEL TEC GRAVE
• Examen Clinico: RECABAR INFORMACION
DE LOS MECANISMOS DE TRAUMA
 Inspección :
 Escala de Coma de Glasgow
 Hemorragias

 Signos de Fracturas de la bóveda y base craneal

 PA / FC / FR
 Estado de conciencia y pupilas
 Pares craneales y vías largas
 Déficit neurológico
Registrar datos basales
 QUE HACER

TEC Grave EXAMENES DE

Evaluación LABORATORIO E
(GCS 8 o menos) IMAGENES

¿Herniación? Sí
Inmovilización cervical Manitol (1g/kg)
¿Deterioro?
Intubación
Resucitación con fluidos Sí
Ventilación (PCO2 = 35) TAC ¿Resolución?
No
Oxigenación
Sí
Sedación ¿Lesión quirúrgica? Cirugía

UTI
Monitoreo PIC
 MANEJO DEL TEC GRAVE
• EXAMENES AUXILIARES:
 Grupos sanguíneo, factor Rh
 Hb – hto
 Glucosa – Urea – Creatinina
 Gases arteriales y electrolitos
 Rx de columna cervical, tórax, abdomen, pelvis
 TAC
 Examen de orina
 ECO abdominal
 MANEJO DEL TEC GRAVE

• TAC CEREBRAL:

• Hemorragias intracraneales
• Edema cerebral
• Signos de herniación
• Hidrocefalia
• Estado de las cisternas de la base
• Fracturas craneales
FRACTURAS DE
BASE DE
CRANEO
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA
SUBDURAL
 MANEJO DEL TEC GRAVE
OBJETIVOS
 PaO2: > 100mmhg o Sao2 > 96%
 PaCO2: 30 – 35mmhg
 PAM: > 90 mmHg
 Natremia: 140 – 145 mEq/l
 Normo glicemia
 Hemoglobina: > 10g/dl
 Normocoagulabilidad
 Normotermia
 Normovolemia
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Soluciones salinas isotonicas
 Analgesicos
 Anticonvulsivantes
 Antitermicos
 Antibioticos (de ser necesario)
 Protectores gastricos
 SOLUCIONES HIPERTONICAS
 Cirugia
 MANEJO DEL TEC GRAVE
Manitol

Inicial
DOSIS Sostén

1 - 2 g/kg en sol. al 0.25-0.50 g/kg

20% por 5-20 min.

 Su excreción es renal.
 Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse
15 minutos antes que éste.
 Vida Media = 3.5 - 4 horas
 Manitol
VENTAJAS

 Desplaza H2O cerebral al vascular.

 Incrementa FSC por hipervolemia
transitoria.
 Hemodilución y disminución de la
viscosidad sanguínea.
 Mayor trasporte de O2 por cambios de la
plasticidad celular y velocidad
circulatoria.
 Incrementa velocidad de absorción del
LCR.
DESVENTAJAS
 Aparición de PIC por mecanismo de rebote.
 Osmolaridad mayor 320 mOsm/L provoca daño
renal.
 Edema pulmonar por atrapamiento de la
macromolécula.
 Hiperpotasemia.
 Disbalance HE y acidosis.
 Flebitis química en zona de aplicación (por eso
usar vena profunda)
 SOLUCION SALINA HIPERTONICA

 SSH
 Mejora el FSC
 Restaura más rápidamente
oxigenación cerebral
 Limita efecto inflamatorio local
 Aumenta diámetro de los vasos
 Disminuye adhesión endotelial de
leucocitos
 Disminuye lesión secundaria

Anesth Analg 2006;102:1836 –46

 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

SS HIPERTÓNICA

EXPANSOR VASORREGULACIÓN EDEMA CEREBRAL MODULACIÓN

PLASMÁTICO
CELULAR

AUMENTA PRESIÓN
DE PERFUSIÓN
DISMINUYE PIC

DISMINUCIÓN INJURIA SECUNDARIA

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

 SSH-Estudios en animales

SSH vs. Manitol

 Disminución de PIC
 SSH 53.9% vs. Manitol 35%
 Duración del efecto
Más efectiva que manitol.
 SSH 500 min. vs. Manitol 120 min.
Mayor duración de acción.
 Manitol Mejora el pronóstico?
 Menor PAM, pH, PaO2, mayor PCO2
 SSH 3%
 Estabilidad PAM
Anesth Analg 2006;102:1836 –46
 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

SEDACIÓN Y ANALGESIA

 El dolor aumenta PIC: Los narcóticos son la primera línea

 Otros:
 Propofol, Etomidato, Ketamina
 Benzodiacepinas

 BARBITÚRICOS
 Dosis:
 10 – 15 mg/Kg
 Objetivos de la terapia:
 Disminuir al máximo actividad cerebral con EEG plano
 Mantener Volemia, PAM, PPC

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002): 417 - 39

 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

ANTICONVULSIVANTES

 Actúa en canales de Na/K

 Disminuye FSC
 Estabiliza la membrana
 ↓ liberación de K de las
neuronas isquémicas

 Fenitoína en niños: toxicidad relacionada con la

edad, deterioro cognitivo.
 El rol de los glucocorticoides

No se recomienda el uso de glucocorticoides para

mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los
pacientes con TEC grave.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 ROL DE LA CIRUGIA

Hematomas que requieren evacuación:

 Extradurales: >30 cm3 / <30 cm3: >15mm y > 5mm DLM.
 Subdurales: >10mm y > 5mm DLM.
 Intra-parenquimatosos > 50 cm3 (frontal/temporal > 20 cm3 + DLM )
 Síntomas: Glasgow < 8, deterioro neurológico.
 Coma: PIC

Crecimiento: 5-8 horas → 36 horas.

Observación: TAC control 6 horas.

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:163–168

Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66
 CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA

 The Cochrane Database of Systematic Reviews

 1 solo estudio aleatorizado en población pediátrica: Beneficio
 No hay evidencia de su beneficio en la población adulta

 Guías BTF 2003 Recomendación:

Cualquier evidencia de deterioro

neurológico en pacientes con lesiones
ocupantes de espacio obliga al manejo
quirúrgico
Muchas Gracias