Guia de Erc

HOJA DE RUTA
• Objetivo guía
• Epidemiología
Objetivo guía
• Definición ERC
Epidemiología
• Definición ERC
Tamizaje
Tamizaje
• Clasificación
Clasificación
• Frecuencia
Frecuencia dede evaluación ERC
evaluación ERC
• Manejo
Manejo dedela la progresión
progresión y complicacionesdedeERC
y complicaciones ERC
Otras recomendaciones
• Otras recomendaciones
Terapia de reemplazo renal
• Terapia de reemplazo renal
GUIA PRACTICA CLINICA ERC
Objetivo
• Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y
tratamiento de la ERC en pacientes adultos de Colombia.
Población
• Pacientes de 18 años de edad o más, con sospecha o diagnóstico de
enfermedad renal crónica.
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica 2016
ERC
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL

• La ERC afecta a cerca del 10% de la población mundial
• Debido a su alta prevalencia la ERC representa una importante carga de
enfermedad
 Prevalencia:  HTA- DM – Obesidad
• Envejecimiento de la población
• Impacto en la morbimortalidad
• Costo para el sistema de salud
• La ERC fue considerada como una patología de alto costo en el sistema
general de seguridad social en salud por generar un fuerte impacto
económico sobre las finanzas del sistema y afectar la calidad de vida del
paciente y su familia.
PREVALENCIA DE ERC
• Colombia 2015: 979.409 personas con ERC.

• Mundial 2010: 236 millones de personas ERC 3-5.
Situación De La Enfermedad Renal Crónica, Hipertensión Arterial Y Diabetes Mellitus en Colombia. 2015
Distribución de casos según estadio de la ERC
Colombia 2017
Situación De La Enfermedad Renal Crónica, Hipertensión Arterial Y Diabetes Mellitus en Colombia. 2016
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Anormalidades de la función o estructura renal presentes por más de 3 meses

con implicaciones para la salud
Criterios
• Marcadores de daño renal ( 1 o +)
– Albuminuria ( relación albuminuria/creatinuria ≥ 30mg/g, ≥30mg/24
horas)
– Alteraciones en el sedimento urinario
– Alteraciones electrolíticas debido a trastornos tubulares
– Anormalidades detectadas por histología
– Anormalidades estructurales detectadas por imagen
– Historia de trasplante renal
• Disminución de la TFG ( TFG <60ml/min/1,73m2)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
TAMIZAJE DE ERC
Individuos con alto riesgo de desarrollar ERC
DM - HTA – Enfermedad cardiovascular – Historia

familiar de ERC y/o infecciones por VHC o VIH
Medición de la TA
Medición de SCr  TFGe
Evaluación de albuminuria
Uroanálisis
Guías Latinoamericanas De Práctica Clínica Sobre La Prevención, Diagnóstico Y Tratamiento De Los Estadios 1-5 De La ERC. 2012
FACTORES DE RIESGO ERC
EVALUACION DE LA TFG
• Medición de Creatinina sérica ( Scr)  Tasa Filtración Glomerular estimada

(TFGe)
– CKD-EPI
– MDRD
– Cockcroft-Gault (CG)
– Cockcroft-Gault (CG) corregida o ajustada por SC
FÓRMULAS DE ESTIMACIÓN TFG
MDRD CG CKD-EPI
• Es poco precisa a • Sobreestima la TFG • Comparada con la fórmula
niveles altos de FG (> MDRD, la CKD-EPI
• No se ha validado en
60 mL/min/1.73 m2). subestima menos la TFG,
población especialmente si ésta es
• No se ha validado en latinoamericana. mayor a 60 ml/min/1.73
sujetos mayores de 70 m2, lo que permite
años, mujeres clasificar mejor a los
embarazadas y en pacientes con ERC
pacientes con cirrosis o • KDIGO
trasplante renal.
• No se ha validado en
algunos grupos étnicos
(p. ej., población
latinoamericana).
Documento De La Sociedad Española De Nefrología Sobre Las Guías KDIGO Para La Evaluación Y El Tratamiento De La ERC. 2014
RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS
• Costo y dificultades para su realización.

• Extremos de edad y tamaño corporal.
• Desnutrición severa u obesidad.
• Enfermedades del músculo esquelético.
• Dieta vegetariana o uso de suplementos de creatinina.
• Disminución de la masa muscular (p. ej., por amputación, desnutrición o
pérdida de la masa muscular).
• Necesidad de empezar diálisis (en algunos casos).
• Mujeres embarazadas.
• Función renal rápidamente cambiante.
ALBUMINURIA
• Relación o cociente albuminuria/

creatinuria
• Relación o cociente proteinuria/
creatinuria
• Recolección de orina de 24 horas
• Tira reactiva
CLASIFICACION DE ERC
• TFG
• ALBUMINURIA
• ETIOLOGÍA
• Historia Clínica
• Cronicidad: prospectiva/ retrospectivamente:
Mayor de 3 m (ERC)
• Presencia o ausencia de una enfermedad
sistémica con potencial afectación renal
• Alteraciones anatomopatológicas
• Historia familiar de la enfermedad
• Ingesta mantenida de fármacos nefrotóxicos
• Pruebas de imagen.
CLASIFICACIÓN EN GRADOS
ERC
CLASIFICACIÓN ALBUMINURIA
ERC
ESTRATIFICACION DEL RIESGO RENAL
PREDICCION DEL PRONOSTICO DE ERC
• Grado de FG
• Grado de Albuminuria
• Verde: no hay enfermedad renal (si

otros marcadores definitorios son
negativos)
• Amarillo: riesgo moderado
• Naranja: riesgo alto
• Rojo: riesgo muy alto
FRECUENCIA EVALUACIÓN ERC
PROGRESIÓN DE ERC
• La DC en promedio ↓ 0,75 ml/min/año ó 10% por cada década luego de

los 40 años de edad.
• Descenso incuestionable en TFG se define como un descenso en la

categoría acompañado por una caída del 25 % o mayor en la tasa estimada
de filtración glomerular a partir de la línea basal
• Progresión rápida de ERC se define por ↓ sostenida del FG > 5

ml/min/1,73 m2 al año.
PROGRESIÓN DE ERC
• Factores de progresión: Etiología ERC, edad, raza, tabaco, obesidad, HTA,

hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición
a agentes nefrotóxicos.
• Factores de agudización: Uropatía obstructiva, depleción de volumen,

situaciones de inestabilidad hemodinámica o uso de AINES, antibióticos
nefrotóxicos, contrastes radiológicos o ARA II/ IECA en determinadas
condiciones hemodinámicas.
PREVENCION DE PROGRESIÓN DE ERC
EVALUACIÓN INICIAL ERC
Una vez confirmado el diagnóstico de ERC, La evaluación inicial debe incluir:
• Clasificación de la ERC
• Diagnóstico de la causa de la ERC.
• Identificación de factores reversibles de empeoramiento de función renal.
• Estimación del riesgo de progresión (reducción de la TFG).
• Evaluación de complicaciones de la ERC.
• Evaluación de factores de riesgo y/o enfermedad cardiovascular.
• Evaluación de otras comorbilidades.
MANEJO DE LA PROGRESION Y DE LAS
COMPLICACIONES DE ERC
PREVENCIÓN DE LA PROGRESION DE ERC
Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona

• Invidualizar metas – Vigilar eventos adversos relacionados con el
tratamiento para la tensión arterial.
• Antihipertensivo a adultos (ERC + DM +/-) + albuminuria < 30 mg/24 h
TA > 140/90 (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia
moderada )
• Antihipertensivo a adultos (ERC + DM +/-) + albuminuria > 30 mg/24 h
TA > 130/80 (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia muy
baja)
Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona

• ARA II / IECA  DM + ERC con excreción de albúmina urinaria de 30-300
mg/24 horas (o equivalente*) (Recomendación débil a favor, calidad de la
evidencia muy baja)
• ARA II / IECA  ERC + DM +/- con excreción de albúmina urinaria de >300
mg/24 horas (o equivalente*) (Recomendación fuerte a favor, calidad de
la evidencia moderada)
• No existe suficiente evidencia para recomendar la combinación de un IECA

+ ARA II para prevenir la progresión de la enfermedad renal crónica.
HTA – ERC- KDIGO
Individualizar meta
ALBUMINURIA META DE TA GUIAS TRATAMIENTO
KDIGO 2012
A1 ≤ 140/90 mmHg
A2 ≤ 130/80 mmHg DM: IECA / ARA II
A3 ≤ 130/80 mmHg IECA / ARA II
Control glucémico
• Se recomienda un objetivo de HbA1c de 7,0 % (Recomendación fuerte a
favor, calidad de la evidencia alta)
• No se recomienda un objetivo < 7,0 % Hba1c en pacientes en riesgo de
hipoglucemia. (Recomendación fuerte en contra, calidad de la evidencia
moderada)
• Se sugiere ampliar el objetivo Hba1c por encima de 7,0 % en personas con
comorbilidades o expectativa de vida limitada y en riesgo de
hipoglucemia. (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia
baja)
Ingesta de proteínas
• Se sugiere disminuir la ingesta de proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos con
diabetes o sin diabetes y con TFG < 30 ml/min/ 1,73 m2 mediante
educación apropiada. (Recomendación débil a favor, calidad de la
evidencia baja (para adultos con diabetes) y moderada (para adultos sin
diabetes))
Ingesta de sal
• < 5.0 g/día de NaCl (< 2.0 g de sodio)
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Reducción de Meta de por lo

peso y/o menos 30
mantener el minutos cinco
IMC entre 18.5- veces a la
24.9 kg/m2 semana
DIETA
• Proteínas 0.8-1.0 g/kg/d
• < 5.0 g/día de NaCl (< 2.0 g de sodio)
• ------
• 25-35 kcal/kg/d (50-60% de carbohidratos, 30% de grasas)
• K  40-70 mEq/día de potasio
• P  800 – 1000 mg/día
• Baja en colesterol (< 200 mg/día)
• Vigilancia de riesgo de desarrollar desnutrición proteico-calórica
• ASESORIA DIETETICA INDIVIDUAL
COMPLICACIONES DE ERC
Anemia
Alteraciones del metabolismo óseo y

mineral
Desnutrición
Alteraciones electrolíticas y del pH
ANEMIA RENAL
• Normocitica normocrómica
hipoproliferativa
• Descartar causas secundarias
• Metas de Hb 11.5 gr/dl
• Periodicidad
– TFG>60 ml/min indicación clínica
– ERC 3(a/b): Anual
– ERC 4: Semestral
ANEMIA RENAL
• Impacto
– Calidad de vida
– Pronóstico de ERC
• HVI
– Cada 0.5 gr/dL de ↓ de la Hb produce un ↑ del 32 % en el
desarrollo de HVI
• Falla cardiaca congestiva
– Entre menor este la Hb hay mayor prevalencia de ICC y mayor
mortalidad
• Enfermedad coronaria
– En pacientes anémicos con ERC el riesgo de enfermedad
coronaria fue 2.74 mayor que en anémicos sin ERC
AJKD 1999; 34: 125-134
Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
TRASTORNO DEL METABOLISMO MINERAL Y
OSEO
• TFG < 45 ml/min

• TFG < 60 ml/min • Calcio
• Calcio • Fosforo
• Fosforo • PTH i
• PTH i • Fosfatasa alcalina
• Fosfatasa alcalina
• 25 Hidroxi Vitamina D • GPC Enfermedad Renal Crónica
• Calcificaciones vasculares 2016
• Recomendación débil a favor,
calidad de la evidencia baja
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
ACIDOSIS METABOLICA
• Predictor independiente de progresión de la ERC

– Probablemente debido al  producción de amonio y la activación de
la vía alternativa del complemento, lo que resulta en un mayor daño
túbulo-intersticial.
• Estudios clínicos recientes han reportado que la suplementación con

bicarbonato para elevar el nivel sérico al rango normal alto se asocia con
una mayor lentitud de la progresión de la ERC y mejoría del estado
nutricional.
• HCO3 meta 22 mEq/l
ACIDOSIS
• Se sugiere administrar tratamiento con suplementos orales de

bicarbonato a personas con ERC y concentraciones de bicarbonato sérico
inferiores a 22 mmol/l, con el fin de mantener el bicarbonato sérico
dentro del rango normal, a menos que esté contraindicado.
• (Recomendación débil a favor, calidad de la evidencia moderada)
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
OTRAS RECOMENDACIONES
• Enfermedad arterial periférica: Se recomienda examinar con regularidad a

los adultos con ERC en busca de signos de EAP y considerarlos en las
terapias usuales.
• Falla Cardiaca: Se sugiere ofrecer la misma atención para la falla cardíaca
a las personas con ERC como la que se ofrece a las personas sin ERC.
• Dosificación de medicamentos según TFG
• No se recomienda utilizar remedios herbales en personas ERC
• Medios de contraste: Sopese el riesgo de un deterioro agudo de la función
renal debido al uso de medios de contraste frente al valor diagnóstico y a
las implicaciones terapéuticas de la investigación
ERC – RIESGO DE INFECCIONES - VACUNACIÓN
• Vacunación anual para influenza

• Vacuna neumocócica polivalente a todos los adultos TFGe <
30ml/min/1,73 m2 y a aquellos en alto riesgo de infección neumocócica (
DM – SN- INMUNOSUPRESION)
• Inmunizar contra hepatitis B a todos los adultos que están en alto riesgo
de progresión de ERC y TFG < 30ml/min/1,73 m2
• (Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada)
Preparación para la terapia de reemplazo
renal o terapia renal sustitutiva
Información al paciente y sus familiares acerca de las
diferentes modalidades de tratamiento
Hemodiálisis
Tratamiento ERC Diálisis

conservador Peritoneal
5
Trasplante
renal
EDUCACION DEL PACIENTE
La educación del paciente y sus

familiares acerca del tratamiento
farmacológico y no farmacológico
debe tomar en consideración el nivel
cultural y de comprensión, así como
factores económicos.
REMISION AL NEFROLOGO
• TFGe < 45 mL/min

• TFGe < 60 mL/min
– Proteinuria > 0.5-1 g/día.
– Velocidad de progresión rápida (> 4 mL/min/año o reducción de la
TeFG > 30% en 4 meses sin explicación aparente)
– Dificultades para controlar la HTA o algunas alteraciones electrolíticas
(K > 5.5 mEq/L).
– Presencia de proteinuria progresiva y/o hematuria persistente.
– Presencia de anemia (hemoglobina < 10 g/dL)
– Presencia de alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociadas a
la ERC
• Cuando existen dudas sobre la causa de la ERC.
ACIDOSIS
Objetivos.
• Retardar la progresión de la ERC.
• Comenzar oportunamente la TRR, en pacientes que lo
requieran (diálisis o trasplante).
• Preparar para la TRR, a pacientes que lo requieran (diálisis o
trasplante).
• Buscar reducir la morbilidad cardiovascular asociada a la ERC.
• Tratar causas reversibles de insuficiencia renal.
• Retardar la aparición de comorbilidad asociada a la ERC y dar
tratamiento oportuno.
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
ACIDOSIS
•Estrategias. Un programa de ERC deben incluir dos grupos de

estrategias:
Estrategias primarias o claves

las cuales incluyen:
• Manejo de la Diabetes Mellitus;
• Manejo de la HTA;
• Uso de bloqueadores del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona (IECA,
ARA II);
• Manejo de la anemia;
• Manejo de problemas del metabolismo óseo.
• Manejo nutricional; y
• Consulta de nefrología.
AJKD 1999; 34: 125-134
Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
ACIDOSIS
Estrategias. Un programa de ERC deben incluir dos grupos de

estrategias:
Estrategias complementarias u operativas

las cuales incluyen:
• Algoritmos o protocolos;
• Intervención de enfermería;
• Consulta de trabajo social;
• Educación a pacientes; ejercicio regular;
• Equipo multidisciplinario : Nutrición, Psicología, Médico experto
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
ACIDOSIS
Mediciones:
Un programa de ERC debe tener al menos un indicador de resultado

para cada uno de los objetivos de atención y cada una de sus estrategias
que evalúen su efectividad. se exhorta a los responsables de cada
programa a definir sus indicadores usando los criterios reconocidos que
le den validez a los mismos.
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
ACIDOSIS
Resultados.
Un programa de ERC operativo debe tener al menos una medición de
resultados anual, con su respectivo análisis y acciones de
mejoramiento.
AJKD 1999; 34: 125-134

Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC
Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos
en pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal
Crónica estadificada en 3 - 4 y 5 sin diálisis
Indicadores para evaluar resultados clínico
Control de TA
Control de HbA1c
Control de LDL
Control de albuminuria
Control de IMC
Toma de Creatinina
Control de PTH
Control de Hemoglobina
Control de Fósforo
Control de albúmina
Perdida de función renal
AJKD 1999; 34: 125-134
Circulation 1999; 113: 2713-2723
Estudio ARIC

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HOJA DE RUTA

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL

• Colombia 2015: 979.409 personas con ERC.

Anormalidades de la función o estructura renal presentes por más de 3 meses

Individuos con alto riesgo de desarrollar ERC

DM - HTA – Enfermedad cardiovascular – Historia

• Medición de Creatinina sérica ( Scr)  Tasa Filtración Glomerular estimada

• Costo y dificultades para su realización.

• Relación o cociente albuminuria/

• Verde: no hay enfermedad renal (si

• La DC en promedio ↓ 0,75 ml/min/año ó 10% por cada década luego de

• Descenso incuestionable en TFG se define como un descenso en la

• Progresión rápida de ERC se define por ↓ sostenida del FG > 5

• Factores de progresión: Etiología ERC, edad, raza, tabaco, obesidad, HTA,

• Factores de agudización: Uropatía obstructiva, depleción de volumen,

Una vez confirmado el diagnóstico de ERC, La evaluación inicial debe incluir:

Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Tensión arterial e interrupción del sistema renina-angiotensina-aldosterona

• No existe suficiente evidencia para recomendar la combinación de un IECA

A2 ≤ 130/80 mmHg DM: IECA / ARA II

A3 ≤ 130/80 mmHg IECA / ARA II

Reducción de Meta de por lo

Alteraciones del metabolismo óseo y

Alteraciones electrolíticas y del pH

• TFG < 45 ml/min

AJKD 1999; 34: 125-134

• Predictor independiente de progresión de la ERC

• Estudios clínicos recientes han reportado que la suplementación con

• HCO3 meta 22 mEq/l

• Se sugiere administrar tratamiento con suplementos orales de

AJKD 1999; 34: 125-134

• Enfermedad arterial periférica: Se recomienda examinar con regularidad a

• Vacunación anual para influenza

Tratamiento ERC Diálisis

La educación del paciente y sus

• TFGe < 45 mL/min

AJKD 1999; 34: 125-134

•Estrategias. Un programa de ERC deben incluir dos grupos de

Estrategias primarias o claves

Estrategias. Un programa de ERC deben incluir dos grupos de

Estrategias complementarias u operativas

AJKD 1999; 34: 125-134

Un programa de ERC debe tener al menos un indicador de resultado

AJKD 1999; 34: 125-134

AJKD 1999; 34: 125-134

Indicadores para evaluar resultados clínico

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