HEMORRAGIA

DE SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO I. M ROBERTO
ALVARADO
 DEFINICIÓN

 Se define como la pérdida de sangre acumulada que tiene lugar desde

la semana 22 de gestación hasta antes del cese de la misma.
 Alcanzando un total de 3-4 % de los embarazos
 Representa una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad
materno fetal.
ETIOLOGIA
• PLACENTA PR
• ABRUPTIO PLACENTAE
• VASA PREVIA
• RUPTURA UTERINA
PLACENTA PREVIA
• Se define como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento
inferior del útero. Se clasifica en:
 Oclusiva: no permite el parto vaginal.
 No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
 FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de placenta previa
• Cesárea anterior ( 47%)
• Gestaciones múltiples (3.9 % vs 2.4% 1000)
• Gestantes añosas
• Abortos previos
• Tabaquismo materno
• Feto masculino
 FISIOPATOLOGIA
• Zonas de decidua no vascularizada adecuadamente ( cirugía previa,
embarazos múltiples) fuerzan al trofoblasto a buscar zonas de
implantación hacia cavidad uterina inferior.
• Cambios graduales en cuello uterino y segmento uterino inferior
aplican fuerzas de cizallamiento al sitio de implantación placentaria
(inelástico) provocando desprendimiento local.
 CLINICA
• Sangrado vaginal indoloro en el 90%de los casos.
• Contracciones uterinas , dolor y sangrado en 10-20% de los casos.
• Asociación a hemorragia ante parto( Placenta previa anterior), mayor
sangrado en cesárea y necesidad de transfusión sanguínea
DIAGNOSTICO
• La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la
placenta.
• El empleo de tocolíticos ante la aparicion de dinámica uterina y fetos
no viables.
• El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la
semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente
está asintomática, debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el
tercer trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo QUE SE
DA EN LA SEMANA 32.
MANEJO : HOSPITALIZACIÓN
El tratamiento conservador está indicado cuando: La hemorragia no es grave.

 El estado hemodinámico materno es estable.

 La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.

 Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida.
 No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la
prolongación de la gestación
 MANEJO : HOSPITALIZACIÓN
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:

Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con Solución Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas

/minuto.

Control del bienestar fetal

Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas

Reposo

Evitar los tactos vaginales

Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g %l

•
 a. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el

tratamiento será la culminación de la gestación con independencia de la edad

gestacional.
•
I. MANEJO DEL PARTO
• En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador
expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37.
a. En pacientes con placenta previa asintomática:
b. Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”.
c. Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía
del parto en función de la evolución del caso.
 a. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en función del tipo
de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusión.
b. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
c. Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita la extracción rápida y
atraumática del feto.
• Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo
y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización materno-fetal continua, si el cuello
uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirófano preparado
 MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

• Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extracción
placentaria son:
• Masaje uterino
• Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E1)
• Legrado del lecho placentario
• Taponamiento uterino
• Aplicación de suturas hemostáticas
• Suturas circulares en el lecho placentario
• Ligadura de uterinas o hipogástricas
• Histerectomía: siendo placenta previa una de las causas más comunes de histerectomía
• Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la
extracción placentaria son:
• Masaje uterino
• Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E1)
• Legrado del lecho placentario
• Taponamiento uterino
• Aplicación de suturas hemostáticas
• Suturas circulares en el lecho placentario
• Ligadura de uterinas o hipogástricas
• Histerectomía: siendo placenta previa una de las causas más comunes de histerectomía
ABRUPTIO
PLACENTAE
 DEFINICIÓN
• Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente
insertada, después de las 22 semanas de gestación y antes del nacimiento
del feto, con hemorragia dentro de la decidua basal.
 EPIDEMIOLGÍA
• La frecuencia es de alrededor 1 en 100 a 200 partos(0,5 – 1%).
• Es más frecuente en gestaciones pre términos con una tasa de 5.4%
• Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% después de un
episodio y 25% después de dos episodios.
• La prevalencia es de 0.7% en el Perú.
 PATOLOGIA
• Causa: rotura de vasos maternos de la decidua basal.
• Acumulo de sangre separa decidua de implantación, generado por
hemorragia arterial de alta presión.
• Hemorragia venosa de baja presión, en la periferia de la placenta
(desprendimiento marginal), se auto limita generando pequeña área
de separación
Sangrado de la decidua
conduce a la liberación del
factor tisular (tromboplastina) HIPERTTONÍA UTERINA
de las células deciduales, lo
que genera trombina
Iil-8

TROMBINA
Hipoxia decidual produce
factor de crecimiento CID
endotelial vascular (VEGF),
que favorece forma aberrante
del factor tisular, que luego
genera trombina
FACTORES DE RIESGO
CUADRO CLINICA
 Sangrado vaginal, la cual ocurre entre el 2 a 5% de todas las gestaciones, de todos estos una cuarta parte
puede ser por Abruptio placentario.(70-80%) 5, 9
 Dolor abdominal.
 Sensibilidad o dolor uterino(66%)
 Tono uterino aumentado(34%)
 Sangrado oculto(20-35%)
 El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con
la gravedad del cuadro), lo que podría comprometer el estado general.
 Si el hematoma es retro placentario y aumenta, es posible observar en horas que el útero crece. La
irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas, polisistolia e hipertonía, palpándose finalmente
un útero de consistencia leñosa, típico de este cuadro.
 Es difícil palpar las partes fetales. Y puede causar Sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal (40%) de los casos.
Diagnóstico diferencial.
 Placenta previa: se descarta con ecografía
 Rotura Vasa previa
 Rotura uterina: Sospechar en presencia de estado de shock, dolor abdominal
intenso y aumento de la sensibilidad
 Lesiones ginecologías: neoplasia cervical o vaginal
 Trabajo de parto y Amenaza de parto pre término: La dinámica uterina puede
provocar un sangrado discreto ocultando casos leves de DPP
 CLASIFICACIÓN
GRADO CERO GRADO UNO GRADO DOS GRADO TRES

 Sangrado vaginal leve (150-  Sangrado intenso (mayor de  Sangrado vaginal es más
 Asintomático 500 ml). 500 ml) intenso, puede permanecer
 Generalmente se puede  Alteración de frecuencia  Hipertonía uterina oculto hasta un 20%
diagnosticar en período cardiaca y volumen urinario  Signos de shock  Tono uterino tetánico y
post parto.  Tono uterino normal (zonas de hemorrágico tipo I-II marcadamente doloroso
 Tono uterino normal hipertonía)  La presión sanguínea  Compromiso hemodinámico
 Bienestar fetal  No signos de shock materna se mantiene materno, signos de shock
conservado  La pérdida del bienestar fetal normal, aumenta la hemorrágico III-Iv
es rara o leve frecuencia cardiaca  Perdida del bienestar fetal, el
 Coagulación normal  Grave pérdida del bienestar feto suele estar muerto.
 Útero con zona pequeña rojo – fetal  Signos clínicos de
azulada  Presenta coagulopatía coagulopatia de consumo
 DPPNI menor del 30% compensada, nivel  Aspecto uterino : útero de
fibrinógeno puede estar Couvelaire
descendido.  DPPNI entre 50-100%.
 DPPNI entre 30-50%
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
• La apariencia de la fase aguda del DPP, es hiperecogénica a isoecogénica,
más tarde dentro de una semana se vuelve hipoecogénico y a las 2 semanas
sonolucente
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
• El ultrasonido puede identificar tres principales localización del DPP:
subcoriónico, retro placentario y pre placentario.
 Movimiento del coagulo de la placa coriónica con actividad fetal
 Colección retro placentaria
 Hematoma marginal
 Hematoma subcorial
 Aumento heterogéneo del espesor placentario (más de 5 cm en un plano
perpendicular)
• Hematoma intramniótico
MANEJO
• GRADO 1:
• MEDIDAS GENERALES
 Canalizar vía endovenosa con catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución Salina
0.9%
 Monitoreo permanente de signos vitales
 Reposo absoluto
 Hospitalización con exámenes auxiliares completos y plan de trabajo establecido
 Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad
hemodinámica.
 MEDIDAS ESPECÍFICAS:
 DPP con feto pre termino menor o igual de 34 semanas: observaciones,
ecografías obstétricas seriadas, maduración pulmonar.
 DPP con feto mayor de 34 semanas culminar embarazo por la mejor vía.
•
DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO
• MANEJO OBSTETRICO
• Si el producto está vivo, se procede a cesárea inmediatamente
• En caso de bradicardia fetal, la extracción por cesárea dentro de los
20 minutos significativamente reduce la mortalidad neonatal y la
incidencia de parálisis cerebral, de allí que se explica la alta tasa de
anestesia general usada en estos casos
DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO
 Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y
con un trabajo de parto en fase activa se procederá a parto vía vaginal. Si en
el transcurso de su evolución se presentara algún signo de
descompensación hemodinámica o el expulsivo no se diera dentro de 30
minutos, se procederá a cesárea.
 Luego del alumbramiento se procederá al manejo de la hemorragia post
parto por atonía uterina.
 COMPLICACIONES
• Shock hipovolémico: hemorragia materna que puede legar a la mitad
del volumen sanguíneo durante el embarazo
• Coagulo Patía de consumo:
• Útero de Couvelaire: extravasación amplia de sangre
en la musculatura del útero y debajo de la serosa.
VASA PREVIA
 VASA PREVIA
• Se trata de una variación especialmente peligrosa de inserción
velamentosa donde los vasos dentro de las membranas yacen sobre el
orificio cervical.
• Existe la posibilidad de que los vasos se interpongan entre el cuello
uterino y la presentación fetal. Por lo tanto, se pueden comprimir e
incluso lacerar o arrancar y provocar exanguinacion fetal rápida.
FISIOPATOLOGIA
• En el 99% de los casos el cordón umbilical se inserta directamente en
tejido o borde placentario.
• En el 1 % de gestaciones simples y 5% de las gestación múltiples la
inserción del cordón es velamentosa en la membranas antes de unirse
con la placenta.
• Esta modalidad se asocia con RCIU, prtematuridad, anomalías
congénitas, sangrado fetal y placenta retenida.
INCIDENCIA
• 1/ 5200 estos vasos cubren el cérvix resultando en Vasa Previa.
• La ruptura de membranas antes o durante el trabajo de parto puede
resultar en exanguinacion fetal con 70% de mortalidad.
FACTORES DE RIESGO
• Fertilización in vitro
• Antecedente de diagnostico de placenta previa
• Gestaciones múltiples
• Placenta Bilobulada
DIAGNÓSTICO
• Con la ecografía transvaginal es posible observar los vasos del cordón
umbilical insertados en las membranas y los vasos que viajan sobre el
orificio cervical interno
• El Doppler de color sistemático del sitio de inserción del cordón umbilical
en la placenta, sobre todo en caso de placenta previa o de placenta baja,
ayuda a su detección
 PARTO
• Una vez que se identifica la vasa previa, se programa la cesárea.
• Reposo en cama no ofrece ventajas.
• Se programa una cesárea a las 34-35 ss para equilibrar riesgos entre la
exanguinacion fetal y la morbilidad del prematuro.
• Durante cesárea el producto debe extraerse rápidamente tras realizar la
incisión de histerotomía.
• En caso de hemorragia abundante descartar daño de vasos fetales pues
este es rápidamente fetal y es poco probable salvar al R.N
ROTURA UTERINA
DEFINICIÓN
• La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del
útero localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin
expulsión del feto, durante el embarazo o en el trabajo de parto.
•

• Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo
y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de
la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
FRECUENCIA
• Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce
en el 0,02-0,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente
durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el
antecedente de una cesárea previa (0,2-1,5%).
ETIOLOGIA
• La causa más común de rotura uterina, en los países desarrollados, es la
apertura de una cicatriz de una cesárea previa. Mientras que en los países en
vías de desarrollo la causa etiológica más frecuente es el parto traumático y
la hiperdinamia uterina.
• Las roturas traumáticas (accidentes de tránsito, agresiones físicas, versiones
externas y grandes extracciones) son excepcionales.
FACTORES DE RIESGO
 Cirugía uterina previa (cesárea previa, miomectomía).
 Parto vaginal traumático (instrumental, versión y gran extracción, maniobra de Kristeller, parto podálico, distocia de
hombros).
 Hiperdinamia uterina. Debido a: obstáculo (anomalías de la presentación fetal, pelvis estrecha, tumores previos: asentados
en la pelvis ósea, miomas, tumores de ovario, etc.), distensión uterina excesiva (macrosomía fetal, hidramnios, embarazo
múltiple), desproporción cefálo pélvica.
 Hiperestimulación uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
 Versión cefálica externa.
 Multiparidad.
 Hipoplasias y malformaciones del útero
 Antecedente de legrado uterino a repetición
 Acretismo placentario.
 Traumatismos externos.
CLASIFICACIÓN
• La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
 Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a todas las
estructuras de la pared uterina.
• Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor
de la pared uterina, con conservación del peritoneo viseral
INMINENCIA DE ROTURA
 Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del útero, presente
durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.
 Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en
el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
 Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar al tetania
del útero.
 Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del
útero (signos de frommel).
• La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad
ROTURA INCOMPLETA

• Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
• Los síntomas son escasos:
 La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a
nivel de la cicatriz.
 No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una
pequeña hemorragia o la revisión digital de la cicatriz es quien la pone en
evidencia.
• Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto
Rotura completa

 Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones variables, tardías y
bradicardias mantenidas).
 Disminución evidente o cese de la dinámica uterina.
 Ascenso de la presentación fetal.
 Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura (aún en
presencia de analgesia regional).
 Partes fetales fácilmente palpables.
 Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no existir si la
presentación fetal ejerce taponamiento).
 Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock.
 Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria).
 Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación.
MANEJO
• MEDIDAS GENERALES:
• Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión
con solución salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
• Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catéter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.
MANEJO
a) Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más
rápido posible el parto por vía cesárea.
B) Dx intraparto:
b) LAPAROTOMÍA INMEDIATA: Extracción de feto y revisión de daños
en cavidad abdominal.
MANEJO
B) REPARACIÓN QUIRÚRGICA: Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto
limpio, se delimita con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se
puede intentar su reparación mediante histerorrafia.
• Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien
hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de
una histerectomía.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta:
• Estabilidad hemodinámica
• Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria,
etc)
CONSIDERACIONES
• La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo anterior.
•
• En caso de dehiscencia asintomática puede permitirse la prueba de parto en
el siguiente embarazo.
•
• En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea
una vez que la gestación llegue a término.