Hta Parte I

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
ENERO 2010
Hipertensión arterial
Es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que
disminuye la calidad y la expectativa de vida. Se relaciona de forma
positiva, lineal y continua con el riesgo cardiovascular.
Aumento de presión arterial sistólica >130mmHg o diastólica

>80mmHg.
2
Epidemiología
 3 de cada 10 personas padecen
hipertensión.
 Mayor incidencia en hombres que

en mujeres.
 Para el 2008 la HTA afectaba a mas del 40%

de los adultos mayores de 25años y se
espera que para el 2025 aumente a 60%.
5
EPIDEMIOLOGÍA
VENEZUELA
I Registro de Hipertensión Arterial en Venezuela (RHAVEN) 2017
Muestra: 4320 pacientes entre 20 y 90 años

7 ciudades
32 médicos venezolanos
Solo el 52.6% de los hipertensos que reciben tratamiento farmacológico están efectivamente controlados, 47.3% en rango elevado.
•Del total de los pacientes tratados 76.80% cumple con la medicación y 23.20% no.
•De los controlados, 94.85% toman la dosis prescrita y 5.15% no; mientras que 56.74% de los no controlados cumple con el tratamiento y
43.26% lo incumple.
•Factores asociados a mal control: inercia médica, falta de adherencia al tratamiento, consumo de sal, servicios de salid deficientes.
•La cardiopatía hipertensiva fue la CVD con mayor número de casos (37.8%), seguido de la cardiopatía i squémica (18%), la ECV, la
arterial periférica y la ERC.
2
FISIOPATOLOGÍA
La Presión Arterial se define como la fuerza ejercida por la sangre contra
cualquier área de la pared arterial.
GASTO CARDIACO (GC):

Dependerá de:
Volemia
Contractilidad miocárdica
Frecuencia cardíaca
2
SISTEMAS REGULADORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Sistemas que elevan la PA:

• Actividad adrenérgica
• SRAA
• Prostaglandinas vasoconstrictoras
• Endotelinas
• Factor natriurético atrial
Sistemas que
disminuyen la PA:
• Oxido nítrico
• Prostaglandinas vasodilatadoras
• Bradicininas
2
SISTEMAS REGULADORES DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Arcos nerviosos reflejos principales en la regulación de la PA:
•Barorreceptores de alta y baja presión señales hasta el centro

•vasomotor
Barorreflejo amortigua rápidamente los
arterial cambios
actúa sobre el corazón
bruscos en la PA.
y el árbol vascular
Adrenalina y NA:
La rigidez arteriosclerótica de las grandes arterias que contienen los
1. Aumento de la secreción de renina
receptores origina disminución de la sensibilidad del
2. Disminución de la excreción urinaria de Na
barorreceptor.
3. Disminución del flujo sanguíneo renal y TFG
Si la pérdida de sensibilidad es grave, además de generar PA
permanentemente elevada se genera hipotensión ortostática.
2
FISIOPATOLOGÍA
Principales sustancias vasoactivas derivadas del endotelio que actúan como mecanismos de
regulación de la PA:
• Vasodilatador endógeno • Vasoconstricción y proliferación celular
Endotelina
• Inhibe la adhesión y agregación • Estimula liberación de PNA y
plaquetaria aldosterona
nítrico
Oxido
• Inhibe la quimiotaxis de los monocitos y • Sus niveles elevados parecen elevar la

proliferación de células musculares lisas PA
• La producción de ON es menor en
pacientes hipertensos
2
Angiotensinógeno
T-PA
Renina Catepsina
Tonina
Angiotensina I I
Bradiquinasi Quimasa
ECA Catepsina G
Angiotensina I Quininas Tonina
CAGEi
inactivasi
Angiotensina I
Angiotensina II I
Aminopeptidasa
Receptor AT-1I
Angiotensina III I
• Vasocontricción Receptor AT-2 I
• Aumenta contractilidad cardiaca Aminopeptidasa
• Crecimiento celular
Liberación de • Angiogenesis
aldosterona i • Aumenta la producción de oxido
Angiotensina IVI nítrico ON
• Regula la apoptosisI
Elevación de la
Retencion de Na y agua
presión arterial
Sistema renina-angiotensina-aldosterona en la presión arterial,
Rev Mex Cardiol 2017; 19 (1): 21-29 2
2
Clasificación
3
Clasificación
Estadio PAD
PAS
PA Normal < 120 mmHg < 80 mmHg
< 80 mmHg
PA elevada 120 – 129 mmHg
80 - 89 mmHg
HTA estadio 1 130 – 139 mmhg
> 90 mmHg
HTA estadio 2 > 140 mmHg
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA
4
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Medición de la presión arterial en el
consultorio
Mediciones de la presión
arterial
fuera del consultorio
Hipertensión de guardapolvo
blanco
Hipertensión oculta
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL

CONSULTORIO
Ambos brazos Medir la PA de

subsiguientes el Dos mediciones pie, 1 y 3 min
brazo con separadas de después de
mayor PA. 1 la
o 2 min. bipedestación.
Hipertensión arterial MEDICIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL FUERA DEL
CONSULTORIO
MDPA MAPA
Registro de la PA con Evalúa la PA en función del ritmo
equipos de medición circadiano y el descenso
automáticos validados fisiológico de la PA durante el
sueño nocturno
2 mediciones por la mañana

en ayunas 2 mediciones Patrón dipper, non dipper y
vespertinas antes de la cena hiper dipper
Desventaja : no evalúa el Patrón invertido: mayor

comportamiento circadiano incremento de la PA durante
de la PA. la
Medición de la presión arterial en el
consultorio
• promedio de las dos mediciones
separadas 1 o 2 minutos es igual o mayor
a 140 mm Hg de PAS y/o 90 mm Hg de PAD
en dos o más visitas
Mediciones de la presión arterial fuera del

consultorio
• MDPA el promedio es igual o mayor a 135
mm Hg de PAS y/o 85 mmHg de PAD
• MAPA el promedio de 24 h es igual o
mayor a 130/80 mmHg.
Hipertensión de Hipertensión oculta

guardapolvo blanco o enmascarada
• PA elevada en el • PA en el consultorio
consultorio pero con debajo de 140 y/o 90
mediciones fuera del mm Hg y elevada en
consultorio normales, las mediciones
ya sea por MAPA o realizadas fuera del
MDPA. consultorio, ya sea por
MAPA o MDPA
Monitoreo domiciliario de la presión arterial
Método simple y económico que permite obtener:
• Gran número de lecturas representativas.
• Durante largos períodos.
AMPA MDPA
 Práctica protocolizada.
 Mediciones fuera del consultorio.  Equipos validados.
 Condiciones y equipos
 Mediciones estandarizadas.
no supervisados.
 Entrenamiento del paciente.
PROTOCOLO DE MEDICIONES DEL MDPA
Aparatos:
- Utilizar equipos debidamente validados y brazaletes adecuados.
Esquema:
- Realizar al menos 4 días de mediciones, idealmente 7 días.
-2 mediciones matutinas (antes del desayuno y de la ingesta de medicación antihipertensiva, y
con evacuación de la vejiga) y 2 mediciones vespertinas (antes de la cena) con 1 - 2 minutos de
diferencia.
- Registrar inmediatamente los resultados si se trata de un equipo sin memoria.
Interpretación de los resultados:
- Se considera el promedio de todas las lecturas, descartando el primer día de mediciones.
- Se considera elevado un valor promedio ≥ 135/85mmHg.
1
Monitorizar la respuesta al
VENTAJAS:
tratamiento.
• Evalúa variabilidad a mediano y
largo plazo. Permite mejorar
• Bajo costo y amplia aceptación la adherencia al
por los pacientes. tratamiento.
• Mejora la adherencia. El grado de control de
PA
la
.
LIMITACIONES:
- No permite evaluar la PA nocturna. (algunos equipos lo permiten)
- Solo realiza mediciones en reposo, en posición sentado.
1
Objetivos del diagnóstico del paciente hipertenso
 Confirmar la presencia de HTA.
 Establecer el RCV global.
 Identificar alguna posible causa de HTA
secundaria.
Anamnesis Exámenes
Examen físico
complementarios
1
Metodología del estudio del paciente hipertenso
1. ANAMNESIS:
• El antecedente de HTA en familiares directos es muy relevante.
• La edad puede sugerir mecanismos etiológicos referentes a la HTA secundaria.
• Antecedente de enfermedades renales, el comienzo de la enfermedad actual en contexto
de embarazo, la asociación con otras comorbilidades y la utilización de fármacos.
• Es de indudable interés conocer si ha recibido previamente fármacos antihipertensivos y
la tolerancia a estos.
• La evaluación clínica inicial debe considerar la historia de la enfermedad actual desde el
punto de vista orgánico y psicosocial.
• Los hábitos de alimentación, ejercicio, sueño, trabajo, consumo de sustancias y
variaciones de peso pueden aportar datos relacionados con los mecanismos
fisiopatológicos involucrados y sobre el manejo posterior y adhesión a las indicaciones.
16
Examen físico
 Medición de la PA en ambos Examen
 respiratorio
brazos en la primera consulta
 Examen abdominal
 Calcular la presión de pulso en los
pacientes hipertensos Examen neurológico completo

Realización de fondo de ojo
 Medidas antropométricas
 Palpación tiroidea.
 Examen cardiovascular
general

1
Examen físico
Signos sugestivos de HTA secundaria
1
Examen físico
Otras causas identificables de hipertensión
arterial
19
Examen físico
Signos de daño de órgano blanco
20
Exámenes complementarios
2
Electrocardiograma
Es una prueba que registra la
actividad eléctrica del corazón que se
produce en cada latido cardiaco
Se usa para medir el ritmo y la

regularidad de los latidos, el tamaño y
posición de las aurículas
(representada por la onda P) y
ventrículos (representada por el
complejo QRS)
22
Electrocardiograma
Se recomienda realizar un ECG
de 12 derivaciones a todos los
pacientes con Hipertensión
Arterial, para detectar Hipertrofia
Ventricular Izquierda, Arritmias o
Cardiopatias. Aumento de voltaje en Horizontalización del eje eléctrico
precordiales izquierdas con desviación izquierda (eje -20º).
Siendo una prueba de
bajo costo, altamente disponible.
Nos
ayuda en el diagnostico de la
(HVI), auque es de menor Cambios de
repolarización.
sensibilidad tiene una alta
especificidad para
esta patología.
23
Ecocardiograma
Es una prueba diagnostica
fundamental porque ofrece una
imagen del corazón en movimiento,
esta aporta información acerca de la
forma, tamaño, función y fuerza, el
movimiento y el grosor de sus
paredes.
En pacientes con HTA el hallazgo de

HVI por ecocardiograma es un
importante predictor de
morbimortalidad cardiovascular.
24
Evaluación accesoria en pacientes con riesgo intermedio
26
Excreción Urinaria de Albúmina (EUA):
La medición de RAC y su presencia es indicador de DOB

temprano y es un marcador pronóstico
La microalbuminuria es potencialmente un marcador
para tener en cuenta durante el tratamiento
antihipertensivo
La RAC se define como la excreción urinaria de
albumina
de 30 a 300mg/24hrs o una RAC de 30 y 300ug/g
2
Velocidad de Onda del Pulso (VO):
Es un parámetro de distensibilidad arterial

Si la VOP se encuentra por sobre los valores esperados ,
el RCV del paciente excede el alto riesgo para las escalas
clinicas y asi permite reclasificarlo (SCORE y
Framingham) En la población con riesgo intermedio se
indica la VOP carótida-femoral
28
Estudios adicionales al estudio básico del paciente hipertenso
28
ECG Doppler:
Provee información sobre la función sistólica y diastólica

del VI.
La disfunción diastólica es prevalente en HTA y
el riesgo de FA e IC
Técnicas Doppler: análisis del flujo transmitral, el flujo de
las venas pulmonares, el Doppler tisular del anillo mitral
y el modo M color.
28
 PAoC :
Mejor predictor de eventos que la PA
braquial Para diagnóstico según grupo
etario
De utilidad en pacientes con HTA sistólica
juvenil
 Indicie Tobillo-Brazo:
Utiliza un Doppler ciego para determinar la PAS en las 4 extremidades
y luego realizar el cociente entre la PAS en tobillo y la más alta de
ambos brazos. Se expresa el cociente de cada lado y el promedio de
ambos es el resultado.
Cuando es < 0,9 es sugestivo de EVP 3
 Cardiografía por Impedancia:
Técnica sencilla, no invasiva y que mediante sensores, mide las
modificaciones de la impedancia torácica inducidas por la
actividad cardíaca y estima el GC.
 Tests Neurocognitivo:
Deterioro cognitivo: puntuación <24 en el score mini mental tets,
nivel
educacional y presencia de ECV.
Para evaluar el estado cognitivo: El test de reloj y el de secuencia
gráfica
32
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
ANAMNESIS
 Estratificar el RCV
EXAMEN FÍSICO global del paciente
MEDICIÓN PA  Determinar su
EXÁMENES pronóstico
COMPLEMENTARIO
S
Por ello, para los pacientes con PA elevada, se combinan con hallazgos
clínicos y de exámenes complementarios clasificados en:
1) CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS
– ECV – ERC moderada avanzada
– Enfermedad cardíaca – EVP sintomática
– Retinopatía III/IV
2) LESIONES SUBCLÍNICAS EN ÓRGANO BLANCO

– Hipertrofia ventricular – ERC
– Albuminuria
izquierda
– Placas ateroscleróticas – EVP asintomática
– Rigidez arterial
3) OTROS FACTORES DE RIESGO
A) NO MODIFICABLES
– Edad (H y M)
– Antecedentes familiares
B) POTENCIALMENTE MODIFICABLES
– Tabaquismo
– Hipercolesterolemia (Col-t ≥ 200 mg/dL o LDL-c ≥ 130 mg/dL)
– Indicadores de resistencia a la insulina; también agrupados
como criterios de síndrome metabólico:
HDL-c bajo (varones < 40 mg/dL o mujeres < 50
mg/dL) TG elevados (≥ 150 mg/dL)
Obesidad abdominal (H: ≥102cm y M: ≥88 cm)
Glucemia alterada en ayunas (100-125
mg/dL).
C) DIABETES MELLITUS
GONZÁLEZ EMILY
4) LOS MODIFICADORES DE RIESGO
– Sedentarismo
– Factores psicológicos
– Bajo nivel socioeconómico
– Enfermedades reumatológicas e inflamatorias crónicas
– Pacientes con tratamientos oncológicos
– Sida
– Acantosis nigricans
– Poliquistosis ovárica
– Menopausia precoz
– Antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo
Estimación del riesgo en un individuo:
• Una o más condiciones clínicas asociadas independientemente
de los valores de PA.
• Cualquier lesión subclínica de órgano blanco y PA
≥130/85mmHg.
• DM y PA ≥ 130/85mmHg.
• Múltiples factores de riesgo (≥ 3) y PA ≥ 130/85mmHg.
• PA ≥ 180/110mmHg.
INDICADORES DE FORMA SECUNDARIA DE HTA:
 HTA <40 años  Crisis de cefalea combinada con
 HTA nivel 3 de inicio brusco palpitaciones y sudoración
 HTA refractaria  Antecedentes de neoplasias
 creatinina con el uso de endocrinas múltiples
IECA o ARA II  Somnolencia diurna
 Soplos abdominales  Obesidad
 Enfermedad arterial  Ronquidos
 Proteinuria  Asimetría de pulsos
 Hematuria periféricos
 Sedimento urinario alterado
 Hiperpotasemia espontánea
o inducida por diuréticos
ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA
Causas:  Nefritis tubulointersticial
 Uropatía obstructiva
 Glomerulonefritis  Degeneración poliquística
 Nefropatía diabética  Riñón hipoplásico
 Alteración de la función renal  Tuberculosis renal
en el curso de las
enfermedades sistémicas del
tejido conectivo (LES,
esclerosis sistémica, vasculitis
sistémicas)
ENFERMEDAD RENAL PARENQUIMATOSA
Mecanismos que conducen al • Déficit de
desarrollo de HTA en las ERC: factores
vasodilatadores (p. ej. NO)
• Actividad aumentada
• Excreción renal de agua y de del sistema nervioso
sodio alterada simpático
• Alteraciones hormonales y
• Producción renal aumentada metabólicas (también del
de sustancias con efecto metabolismo de calcio y
vasoconstrictor (angiotensina fósforo)
II y endotelina 1)
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
 Representa 0,5% al 4% de las causas
 Estenosis de la arteria renal - Mayores - Ateroesclerosis
- Displasia Fibromuscular – Mujeres jóvenes
Debe sospecharse en presencia de:
o HTA grave con IR progresiva
o HTA refractaria-maligna
o HTA reciente con aumento marcado de creatinina luego de
IECA
o Edema agudo de pulmón recurrente
o Soplo abdominal
o Enfermedad aterosclerosa
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Diagnóstico:
Ecografía Doppler color
Radiorrenograma con captopril – compromiso funcional
renal
Índice aldosterona / ARP – Lesión renal uni o bilateral
Angiorresonancia
Angiotomografia
Angiografía renal - Revascularización
Aldosteronismo primario
Es la producción excesiva de aldosterona a nivel de las glándula suprarrenal
Indicaciones De Sospecha:
• Hipopotasemia.
• HTR.
• HTA nivel 3
• Incidentaloma adrenal.
• Antecedente familiar de HTA o ACV < de
40 años.
Es importante diagnosticar AP por:
• Efectos deletéreos no tradicionales de la
aldosterona en varios como
órganos corazón, riñón y vasos
sanguíneos.
• Fibrosis miocárdica, renal.
• Reducción de l fibrinólisis.
• Disfunción endotelial.
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Primera Evaluación Medición de Aldosterona

plasmática (Aldo)
• Aumento de Aldo >17ng/dL.

ARP y su conciente • Inhibición de la ARP <0,5 ng/mL/h
Aldo/ ARP • Conciente de Aldo/ARP >30
Alfa Bloqueantes
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Supresión con Fludrocortisona, Solución
salina o captopril.
• TAC
• RMN
 Pacientes con un adenoma se

recomienda la adrenalectomía por vía
laparoscópica
 Paciente que no aceptan la cirugía se

sugiere tratamiento medico con:
• ARM: espironolactona.
SINDROME DE CUSHING
El Sx de Cushing proviene de la producción excesiva de cortisol, por la
secreción de ACTH en exceso (por un tumor hipofisario u otra neoplasia
ectópica) o la producción suprarrenal de cortisol que no depende de ACTH.
HTA surge por:

1) ERM por el
HTA se observa en cortisol.
75 a 80% 2) > secreción de
otros
esteroides
suprarrenales.
Hipertensión arterial SINDROME DE CUSHING
SINDROME DE CUSHING
 Se considera como confirmado el diagnostico de Sx de Cushing cuando:
• Incremento de excreción de cortisol libre en orina de 24 hrs en 3 muestras separadas.
 Se deben excluir los factores que afectan potencialmente el resultado de estas

pruebas diagnosticas, tales como:
• la recolección incompleta de la orina de 24 horas o la desactivación rápida de la
dexametasona a causa del consumo simultaneo de fármacos que inducen al CYP3A4.
• El consumo simultaneo de anticonceptivos orales que incrementa la CBG y por lo
tanto el cortisol total, puede ocasionar falla en la prueba de supresión con
dexametasona.
• Si se tienen dudas, la prueba debe ser repetida después de 4 a 6 semanas de haber
suspendido la administración de estrógeno.
FEOCROMOCITOM
 A de catecolaminas.
Tumor productor
 La HTA sostenida o paroxística es el signo clínico más
frecuente.
 Pueden presentarse con episodios alternantes
de hipertensión e hipotensión.
 Se heredan con carácter autosómico
dominante. (Enfermedad de von Hippel-Lindau)
50
FEOCROMOCITOM
A Clínica
Dolor retroesternal
Palpitaciones
Nerviosismo
Hipertensión Taquicardi Temblor
Tríad
Tríad
Cefalea C
a efalea Náuseas
Sudoración Sudoración Dolor abdominal
a
a
Cuadros
psiquiátricos
Pérdida de peso
5
FEOCROMOCITOM
A cuando aparecen aumentos
Debe sospecharse
paroxísticos de la PA durante procedimientos
diagnósticos:
 Endoscopia o uso de sustancias de
contraste.
 Anestesia.
 Ingestión de alimentos que contienen
tiramina.
52
FEOCROMOCITOM
A Diagnóstico
 Catecolaminas urinarias (noradrenalina
- adrenalina) y plasmáticas
 Ácido vanililmandélico
 Metanefrinas urinarias y plasmáticas
 TAC o RMN
53
FEOCROMOCITOM
A Tratamiento
 Es quirúrgico.
 Se debe preparar al paciente

con bloqueantes
alfaadrenérgicos.
54
Apnea obstructiva del sueño
Se asocia en forma independiente, desde sus estadios iniciales, con la HTA y con
el riesgo de eventos vasculares.
Epidemiología: El 35% a 80% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño
son hipertensos. Un 40% de los pacientes con HTA presentan SAOS. Es la causa
más frecuente de HTA secuendaria en pacientes con HTR.
Signosintomatología: Ronquido (90%), somnolencia diurna (16-30%),

fragmentación del sueño con despertares frecuentes, cefaleas matinales,
alteraciones cognitivas y nocturia.
Se asocia estrechamente con la obesidad y el síndrome metabólico.
Apnea obstructiva del sueño
Diagnóstico:
• El aumento de la circunferencia cervical y el índice de Mallampati tienen un
alto valor predictivo para su diagnóstico.
• El MAPA es una herramienta útil por la elevada prevalencia de HTO, HTA
nocturna, HTR.
• El patrón oro para su confirmación es la polisomnografía nocturna con
oximetría con la obtención de un índice de apnea/hipopnea con más de
cinco eventos por hora.
Hipertensión arterial HIPERTIROIDISMO - HIPOTIROIDISMO
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
EFECTO ESTIMULADOR
º GC DIRECTO DE LA FRUCENCIA Y
AUMENTAD CONTRACTILIDAD
O Y > PA MIOCARDICA
º GC BAJO COMPENSADO POR

º HTA VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA PARA
SISTOLICA MANTENER UNA ADECUADA PERFUSIÓN
TISULAR
º HTA DIASTOLICA
Despistaje por determinación de TSH y Hormonas tiroideas

Gracias!
58

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HIPERTENSIÓN

Aumento de presión arterial sistólica >130mmHg o diastólica

 Mayor incidencia en hombres que

 Para el 2008 la HTA afectaba a mas del 40%

Muestra: 4320 pacientes entre 20 y 90 años

GASTO CARDIACO (GC):

Sistemas que elevan la PA:

• Factor natriurético atrial

Arcos nerviosos reflejos principales en la regulación de la PA:

•Barorreceptores de alta y baja presión señales hasta el centro

• Vasodilatador endógeno • Vasoconstricción y proliferación celular

• Inhibe la quimiotaxis de los monocitos y • Sus niveles elevados parecen elevar la

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL

Ambos brazos Medir la PA de

2 mediciones por la mañana

Desventaja : no evalúa el Patrón invertido: mayor

Mediciones de la presión arterial fuera del

Hipertensión de Hipertensión oculta

Se usa para medir el ritmo y la

En pacientes con HTA el hallazgo de

Excreción Urinaria de Albúmina (EUA):

La medición de RAC y su presencia es indicador de DOB

Velocidad de Onda del Pulso (VO):

Es un parámetro de distensibilidad arterial

Provee información sobre la función sistólica y diastólica

2) LESIONES SUBCLÍNICAS EN ÓRGANO BLANCO

Primera Evaluación Medición de Aldosterona

• Aumento de Aldo >17ng/dL.

 Pacientes con un adenoma se

 Paciente que no aceptan la cirugía se

HTA surge por:

 Se deben excluir los factores que afectan potencialmente el resultado de estas

 Se debe preparar al paciente

Signosintomatología: Ronquido (90%), somnolencia diurna (16-30%),

º GC BAJO COMPENSADO POR

Despistaje por determinación de TSH y Hormonas tiroideas

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