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MANEJO POST

OPERATORIO DE LA
CIRUGIA CARDIACA
DR. CARLOS MIGUEL GARCIA CORZO
Anestesiología y Reanimación –
Universidad Industrial de Santander
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo del Adulto –
Universidad Autónoma de Bucaramanga
CIRUGIA CARDIOVASCULAR.

• La cirugía cardiaca ha sufrido un importante


desarrollo en las dos últimas décadas.
• Protección miocárdica, la revascularización
coronaria, el trasplante cardiaco y las
técnicas de asistencia mecánica circulatoria.
• Las intervenciones poseen mayor grado de
complejidad y agresividad que incide sobre la
condición post quirúrgica.
CIRUGIA CARDIOVASCULAR.

• Requiere de una completa monitorización de


múltiples parámetros fisiológicos en la UCI.
• También del manejo dinámico de las medidas
de soporte hemodinámico y respiratorio
según la evolución clínica del paciente.
CIRCULACION EXTRACORPOREA

Con CEC el circuito sanguíneo que se


establece sale de las venas cavas a su
entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse
en la "bomba", al organismo a la altura de la
raíz aórtica.
CIRCULACION EXTRACORPOREA
Brinda campo Qx exsangüe e inmóvil… pero :
 Sangre en contacto con superficie extraña
 Excluye pulmón y corazón de circuito (elimina
función metabólica y de filtro pulmonar –
autorregulación)
 Cambia de flujo pulsátil a no pulsátil
 Cambios agudos de temperatura
 Hemodilución
 Anticoagulación – reversión
 Efectos anestésicos y vasoactivos.
CIRCULACION EXTRACORPOREA

Compromiso multisistémico usualmente autolimitado


PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA

4 fases
Salida de CEC – 2 hr UCI
• Hipotermia
• Estabilización • Isquemia – reperfusión
miocárdica
• Desajuste • Efectos de anestésicos
• Primer dia PO • Inicio SRIS
• Segundo dia PO
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA

4 fases
• Disfunción ventricular
transitoria.
• Estabilización • Fuga capilar
• Desajuste • Recalentamiento
• Sangrado mediastinal
• Primer dia PO
• Segundo dia PO
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA

OBJETIVOS PO
INMEDIATO
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA

OBJETIVOS PO
INMEDIATO
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA
• Taquicardia sinusal
(causa??)
4 fases • EV
• Hipotensión
• Hipertensión
• Estabilización • Bajo o elevado GC
• IAM?, taponamiento?
• Desajuste • Sangrado
• Complicaciones
• Primer dia PO
respiratorias
• Segundo dia PO (atelectasias,
colecciones)
• Dolor
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA
• Retiro inotropía progresivo
• Reinicio medicación VO
4 fases • RVM: ASA
• Valvulas: warfarina? HBPM.
• Profilaxis TVP – TEP
• Estabilización temprana
• Terapia física y respiratoria
• Desajuste • Redistribución hídrica
• Primer dia PO • Alimentación
• Segundo dia PO
PRESENTACION CLÍNICA DEL
PACIENTE PO DE CIRUGIA CARDIACA

4 fases

• Estabilización • Arritmias SV (FA 30-50% >


• Desajuste en cx valvulares): edad, K,
FEVI, antecedentes)
• Primer dia PO • Infección (4-5 dias)
• Segundo dia PO
COMPLICACIONES EN PO
DE CG CARDIACA
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

Hipotensión:

 Puede provocar el colapso de un injerto


coronario.
 Hipovolemia por sangrado importante?
 Fallo de bomba?
 Efecto secundario medicación?
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

Hipertensión:

 Dehiscencia de suturas - sangrado


 Dolor? Hipotermia? Hipoxemia? Hipercapnia?
 Control cifras tensionales
 NTP
 NTG
 Betabloqueadores
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

• Taquiarritmia.- Con relativa frecuencia los


enfermos presentan alteraciones del ritmo que
cursan con aumento de la frecuencia cardiaca.

• Bradicardia severa.- Generalmente está en


relación con algún grado de bloqueo o asociado
a medicamentos como Beta bloqueadores o
intoxicación de digital.
ALGORITMO MANEJO DE ARRITMIAS EN PO CG CARDIACA

Med Intensiva.
2012;36(4):e1-e44
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

Sd de Bajo gasto cardíaco

• Arritmias
• Falla ventricular
• Izquierda
• Derecha
S. BAJO GASTO CARDIACO Med Intensiva.
IC < 2,2 l/min/m2, (sin hipovolemia relativa asociada) 2012;36(4):e1-e44
Dx Clínico = 2 de 3 (oliguria, SVO2 <60, lact.>3 mg/dl)

Control de ritmo y/o frecuencia Volemia y drenaje de tubos


↑Agudo PVC cardiaca Precarga adecuada?
(estimulación epicárdica, (variación pr. de pulso,
cardioversión y fármacos) elevación PMMII, etc)

ECO: taponamiento?
Rx Tórax: neumotx? Aporte de fluidos
200-300 ml inicialmente

Persiste inestabilidad

 PAM 70-90 mmHg


Estabilización
 Objetivos
TAS 90-140mmHg
hemodinámicos OK
 PVC 8-12 mmHg (15 si VM)
Monitoreo avanzado  PCP: 10-15 mmHg
SVO2, lactato, CAP, TDTP,  Diuresis > 0,5 cc/kg/hr
Ecocardiograma  IC > 2,2 L/min/m2
 SVpO2 > 65 O SVCO2 > 70
 SAO2>95%
 Lactato < 2 mmol/L
 RVSI 800 – 1600 dyn/s/m2
Tratamiento dirigido
 LVEDAI 6-9 cm2/m2
Fracaso ventricular izq y/o der.
 ITBVI 850-1000 ml/m2
Complicaciones mecánicas
 GEDVI 640-800 ml/m2
Med Intensiva.
2012;36(4):e1-e44
Med Intensiva.
2012;36(4):e1-e44
Med Intensiva.
2012;36(4):e1-e44

CUANDO TRANSFUNDIR??
Umbrales de hemoglobina

< 7 g/dL : se beneficia


> 10 g/dL: no se beneficia

BLOOD TRANSFUSION/CONSERVATION IN CARDIAC


SURGERY, Ann Thorac Surg 2007;83:S27–86

Signos periféricos de mala perfusión (oliguria, IC


< 2.2 o SatVO2 < 60% a pesar de tratamiento con
inotrópicos).
7-10?
Complicaciones postoperatorias de la cirugía cardiaca, Rev Asoc Mex Med
Crit y Ter Int 2013;27(3):172-178
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

• Sangrado. Tubos de drenaje.

Hemostasia quirúrgica defectuosa


Alteraciones de la coagulación.
• (suele objetivarse también por los puntos
de sutura de la herida, por el lugar de
punción del catéter venoso y arterial, etc).
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

• Sangrado. Tubos de drenaje.

ALERTA EN VOLUMEN DE DRENAJE: EN:

 PRIMERA HORA: Mayor de 400cc


 SEGUNDA HORA: Mayor de 300cc
 TERCERA HORA: Mayor de 200cc
 DESDE CUARTA HORA: 100CC/hr por 4 horas

OBSTRUCCION!!!
Algoritmo sangrado - coagulopatía

REINTERVENCION ??
POST QUIRURGICO. 1ras 24hrs

Hipertermia (> 38ºC)

 Es muy útil identificar el foco causante y tomar


una muestra para solicitar cultivo y
antibiograma.

 En cualquier caso es práctica habitual la


extracción de sangre para hemocultivos.
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Infarto peri-operatorio. 6% de pacientes
Factores de riesgo:

 Enfermedad del tronco y de la DA (4 a 6 veces > riesgo)


 Necesidad de más de un injerto de vena safena
 Clase funcional III – IV
 Cirugía de emergencia
 FE baja preoperatoria
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Infarto peri-operatorio. 6% de pacientes

Diagnóstico:

 Elevación biomarcadores > 10 veces percentil 99


 Nuevas ondas Q patológicas o BRIHH
 Nueva oclusión de arteria coronaria nativa o injerto
documentada angiográficamente,
 Nueva pérdida de viabilidad miocárdica o nuevas anomalías
regionales del movimiento de la pared por imagen.

Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto


de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Infarto peri-operatorio. 6% de pacientes

Manejo

 Uso de Nitritos intravenosos


 Calcioantagonistas - Betabloqueadores
 Considerar revisión de puente coronario
 Mejorar contractilidad con inotrópico
 Considerar BCIAo
• Taponamiento. Sangrado no evacuado limita
movimiento cardíaco comprometiendo el gasto
hasta la asistolia.
DURANTE TODA SU ESTANCIA

• Taponamiento. Sangrado no evacuado limita


movimiento cardíaco comprometiendo el gasto
hasta la asistolia.
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Hipertensión pulmonar. añade morbimortalidad
• Adultos: *patología mitral avanzada
*cardiopatías congénitas.
• Problemas:
 Falla VD asociada - disfunción miocárdica asociada al tipo de
cardiopatía
 Problemas respiratorios crónicos por valvulopatía mitral
evolucionada
 Insuficiencia congestiva derecha preexistente con disfunción
hepática.
 Trasplante cardiaco: compromiso agudo de función VD en injerto
(postcarga - susceptibilidad a isquemia).
 Limitado potencial terapéutico de vasodilatadores pulmonares.
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Hipertensión pulmonar.
• Manejo
Milrinona :
Primera elección con precarga ventricular derecha adecuada. Inotrópico
 Optimizar intercambio
con menos consumo de oxígeno. gaseoso: evitar
Isoproterenol hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria
Efecto B2, vasodilatador pulmonar e inotrópico. Incrementa consumo de
O2, taquicardizante.
Dobutamina  Optimizar precarga
Menos vasodilatador VD
pulmonar que isoproterenol pero más inotrópico.
Nitrovasodilatadores
(Nitroglicerina-  Mantener hemodinamia adecuada
Muy efectivos como vasodilatadores, pero producen hipotensión
sistémica.
Nitroprusiato)
 Vasodilatadores pulmonares:
Cierta selectividad por vasculatura pulmonar, metabolismo en primer
Prostaglandina E1 paso en lecho pulmonar conlleva a menor hipotensión. Dosis 10 - 100
ngr/Kg/min.
Sin inactivación en circulación pulmonar, potente vasodilatador de todos
los lechos vasculares. Más inhibidor de agregación plaquetaria. El
Epoprostenol (Flolan) tiene Vm muy corta (2-3 min), se usa en infusión
Prostaciclina (PGI2) continua con efectos clínicos no mayores a 39 min. (2-5 ng/Kg/min para
antiagregación, 5-15 para efectos hemodinámicos deseados y hasta 35
en HTP severa). El aerosol no difiere sustancialmente del efecto de
presentaciones intravenosas.
Buen vasodilatador pulmonar, pero sin amplia información en
Oxido Nítrico Inhalado postoperatoria de cg cardíaca. Uso limitado por riesgos laborales de
toxicidad
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Hipertensión pulmonar.
• Manejo :
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Atelectasia. Hipofonesis
de campos
pulmonares.

• Tubo endotraqueal selectivo


• Tapones mucosos:
Terapia respiratoria
Fibrobroncoscopia

• Derrames pleurales
• Puncionar o no puncionar??
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(3):172-178
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Neumonía nosocomial.

• Insuficiencia renal

(CEC, choque)
• Disfunción cerebral.
Microembolias - disregulación de la circulación
cerebral
Desorientación temporo espacial.
Canulación – clampeo aórtico
DURANTE TODA SU ESTANCIA
• Dehiscencia esternal:
coadyuvantes obesidad -
osteoporosis.

• Mediastinitis:
Incidencia 0.7 - 1.5%
Mortalidad 14 - 25%.

Factores de riesgo:
 Obesidad  Transfusiones
 Uso de doble puente mamario  Tiempo de cirugía
 Diabetes  Reintervención por sangrado.
PARO CARDIACO

• 0,7 – 2,9% reportado en P.O. cg cardíaca


• Causas:
• FV
• Sangrado mayor
• Taponamiento cardiaco
• Neumotórax a tensión
• Falla de marcapasos
• Complicaciones qx específicas
• Supervivencia 17 – 79% (alta).

The new 2010 ERC resuscitation guidelines


PARO CARDIACO

• IOT AMBÚ
• VM: FIO2 a 100% y PEEP a 0 (presión via aérea,
auscultación)
• Masaje externo
• Desfibrilación/cardioversión (3)
• Marcapasos: funcional?
• Suspender - comprobar infusiones…. (analgo - sedación?)
• BCPIA: disparo por presión o disparo interno
• Neumotx probable: Toracostomía 2° EIC – LMC
• Re-toracotomía temprana
• ADRENALINA - VASOPRESINA

The new 2010 ERC resuscitation guidelines


5 MINUTOS

Maccaroni MR, Watson ND,


Mukherjee S, Ngaage DL (2013)
Managing Cardiac Arrest after
Cardiac Surgery: The Impact of a
Five Year Evolving Re-Sternotomy
Policy and a Review of the
Literature. Analg Resusc: Curr Res
S1.

Dunning J, et al. Guideline for resuscitation


in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur
J Cardiothorac Surg (2009),
oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
GOLPE
PRECORDIAL?

10 SEGUNDOS
FV – TV SIN
PULSO

Dunning J, et al. Guideline for resuscitation


in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur
J Cardiothorac Surg (2009),
oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
PRIMERO QUE?
MASAJE,
DESFIBRILADOR,
MARCAPASOS?

1 Minuto…..
Puede ser
diferido el
masaje.

Dunning J, et al. Guideline for resuscitation


in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur
J Cardiothorac Surg (2009),
oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
MARCAPASOS

Asistolia -
Bradicardia:
90 -100 lpm
DDD, máxima
salida.

AESP:
FV subyacente?
(apagar
temporalmente)
Dunning J, et al. Guideline for resuscitation
in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur
J Cardiothorac Surg (2009),
oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
EQUIPO DE
REANIMACION

Dunning J, et al. Guideline for


resuscitation in cardiac arrest after
cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg
(2009), oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
Dunning J, et al. Guideline for
resuscitation in cardiac arrest after
cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg
(2009), oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033

EQUIPO DE
RE-ESTERNOTOMIA
MASAJE CARDIACO
INTERNO

 Avulsión puentes (AMI)


 Ruptura ventricular

 BIMANUAL
 100 l.p.m.
 TAS >60 mmHg

Dunning J, et al. Guideline for


resuscitation in cardiac arrest after
cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg
(2009), oi:10.1016/j.ejcts.2009.01.033
INGRESO EN UCI

• El numero ideal de enfermeras para recibir un


pacientes de cirugia cardiaca es de 3 con 2
asistentes de enfermeria,
• En el momento del ingreso, y hasta que no se
constate en los distintos monitores la estabilidad
del paciente, también estarán presentes el
Anestesiologo, el Cirujano y el Intensivista.
Viene SUPER… INGRESO
Siiii…. ApenasEN
Y viene UCI
con una GOTICA de milrinona, una
GOTICA de adrenalina, una GOTICA de
como remitido sangró una
de ciudad
Gótica!!
Como yvasopresina,
GOTICA…. llega??? una GOTICA de amiodarona,
una GOTICA de contrapulsación Aórtica…
INGRESO EN UCI

• Monitor: PA, POAP, PVC, FC, FR, SaO2, PaCO2,


Temp. Gasto e Indice cardiaco, Resistencias
vasculares.
• Generador externo de marcapasos con baterías
-Electrocardiógrafo, Bombas de infusión continua
-Sistema de medición de PVC
-Sistema de medición invasiva de presiones.
-Material de extracción de sangre
-Desfibrilador
-Carro de paro con todo el material revisado
INGRESO EN UCI

• Ventilador mecanico: parámetros programados


(Verificado)
-Bolsa de ventilación (ambu)
-Varias conexiones de pared. Oxígeno,vacío y
aire comprimido
-Sistemas de aspiración de alto y bajo vacío,
conectados a la pared
-Sondas de aspiración de varios calibres
-Pulsioxímetro
-Capnómetro
RECEPCION DEL PACIENTE

• Conectar el paciente al respirador y comprobar


que ventilan los pulmones.
• Conectar los electrodos del monitor de UCI para
el registro de EKG y desconectar el monitor
usado en el traslado
• Conectar los transductores de presiones a los
módulos del monitor, y calibrarlos
• Conectar el equipo compacto de aspiración, que
trae el enfermo, al manómetro.
RECEPCION DEL PACIENTE

• Conectar el marcapasos al cable bipolar situado


junto a la esternotomía y revisar el umbral de
excitación cardiaca.
• Control de constantes vitales: ritmo y frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria -PVC - GC–VVS,
Presión arterial S/D, saturación de oxígeno,
débito de los drenajes.
RECEPCION DEL PACIENTE
• Evaluar infusión de drogas vasoactivas, sedantes
y soluciones de base
• Indagar sobre salida de bomba.
• Verificar sonda vesical – cistofló - diuresis.
• Realizar EKG 12 derivaciones.
• Extraer muestras sanguíneas para hemograma,
plaquetas, Creat, BUN, Glucemia, GAS, GVS,
estudio de coagulación y Ac. Láctico.
• Solicitar radiografia de tórax
MANEJO INICIAL

• Mantener constantes hemodinámicas


• Control del dolor
• Control de la temperatura
• Monitoreo estricto de diuresis
• Monitoreo estricto de drenajes (cuantificación de
sangrado)
• Temperatura de extremidades.
• Pulsos arteriales.
MANEJO INICIAL

• PROFILAXIS ANTIBIOTICA:

Usuario con hospitalización menor a 5 días:


Cefazolina 1gr y 2gr > 60 Kg. Drenes 24 horas.
Usuarios con hospitalización > a 5 días:
Vancomicina 1 gr.
MANEJO CONTINUO

• Despertar del paciente 0 a 4 horas post Qx.


• Informar, tranquilizar.
• Progresión de la VMI. Extubación temprana.
• GA control. Signos vitales
• Toma de agua 2 hrs post extubación
• Decúbito supino a 30 grados
• Terapia respiratoria.
MANEJO CONTINUO
• Dia 2 dieta blanda.
• ANTICOAGULACION - ANTIAGREGACION:
 Prótesis válvular Biológica iniciar warfarina 2,5 mg el
segundo día y en prótesis mecánicas HBPM más
warfarina, en Coronario ASA.
• Retiro de linea arterial y otros monitoreos.
• Revisar heridas quirurgicas. Curación c/24 hrs
• Bolsa de presión contra esternal
• Vigilar por depresión – ansiedad - delirium.
• Dia 3 sentar fuera de cama, retirar drenajes.
MANEJO CONTINUO

• Alrededor del día 3 o el día 4 de estancia en UCI


la mayoría de los post operados cardiovasculares
son trasladados a sala.
• Gran parte de los medicamentos administrados
por vía oral.
• Retirar sonda foley y catéter central
• Canalización periférica.
• Revisión de órdenes.
• Coordinación con enfermeras de sala.
GRACIAS
MUCHAS…..
GRACIAS
S. BAJO GASTO CARDIACO
IC < 2,2 l/min/m2, (sin hipovolemia relativa asociada)
Dx Clínico = 2 de 3 (oliguria, SVO2 <60, lact.>3 mg/dl)

Volemia y drenaje de tubos


↑Agudo PVC Control de ritmo y/o frecuencia cardiaca Precarga adecuada?
(estimulación epicárdica, cardioversión y (variación pr. de pulso, elevación
fármacos) PMMII, etc)

ECO: taponamiento?
Rx Tórax: neumotx? Aporte de fluidos
Persiste inestabilidad
200-300 ml inicialmente

Monitoreo avanzado
Estabilización
SVO2, lactato, CAP, TDTP,
Objetivos hemodinámicos
Ecocardiograma
 PAM 70-90 mmHg
 TAS 90-140mmHg
Tratamiento dirigido  PVC 8-12 mmHg (15 si VM)
Fracaso ventricular izq y/o der.  PCP: 10-15 mmHg
 Diuresis > 0,5 cc/kg/hr
Complicaciones mecánicas
 IC > 2,2 L/min/m2
 SVpO2 > 65 O SVCO2 > 70
 SAO2>95%
 Lactato < 2 mmol/L
 RVSI 800 – 1600 dyn/s/m2
Adaptado de Med Intensiva. 2012;36(4):e1-e44
 LVEDAI 6-9 cm2/m2
 ITBVI 850-1000 ml/m2
 GEDVI 640-800 ml/m2

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