Manual Facturacion Iss

CONTRATACION SERVICIOS DE SALUD
MANUAL DE REQUISITOS PARA LA

REVISION DE LA FACTURACION
POR PRESTACION DE SERVICIOS
DE SALUD
1
MANUAL DE FACTURACION DE SERVICIOS DE SALUD
Y REQUISITOS PARA SU REVISION
CONTENIDO
CAPITULO 1. Generalidades
C. Aplicación
Responsabilidad aplicación proceso
2. Definiciones
Factura
Factura individual
Factura global
Formato de valoración
Objeción
Glosa
2
MANUAL DE FACTURACION
 Factura:
Documento (título valor), con el lleno de los
requisitos de Ley, expedido por un prestador
de salud (interno o externo), en el que se
cuantifica el valor de los servicios brindados a
los usuarios del ISS: el afiliado (cotizante o
beneficiario), el dependiente adicional, el
particular cubierto por un convenio suscrito
por la EPS o el paciente a quien se ordene
brindar un servicio por orden judicial.
3
Factura Individual:
Documento, con el lleno de los requisitos
legales, en el cual el prestador externo registra
por paciente en forma total o discriminada, en
orden cronólogico,el valor correspondiente a la
atención médica y/o quirúrgica por un evento
de salud.
IPS – CENTROS DE ATENCION: Venta de servicios y

recobros.
4
 Factura Global:
Documento con los requisitos legales en el
cual el prestador externo, cuando no utilice la
factura individual, registra por cada código
de facturación el valor total de la atención
suministrada a un grupo de usuarios durante
el periodo objeto de facturación.
5
 Formato de Valoración:
Documento en el cual las IPS de la EPS ( Clínicas y
CAAs), cuando no expiden factura, registran para
la EPS por la totalidad de los pacientes o en forma
individual y discriminada en orden cronólogico, el
valor de la atención prestada durante el periodo
objeto de la facturación.
6
OBJECION:
 Argumentos de la EPS por intermedio del funcionario responsable de la
revisión o el revisor externo, en el respectivo negocio, que se oponen a
la aceptación parcial o total de una factura, formato de valoración y/o
de sus soportes.
Afecta: Factura individual, global o formato de

valoración:
Total factura individual, valor total del paciente,

o valor de la actividad, intervención o
procedimiento o intervención en la atención
del paciente
7
 GLOSA:
Confirmación total o parcial de las objeciones
que formula el Gerente del negocio respectivo
como resultado de una inconsistencia no
resuelta por el prestador interno o externo al
aclarar, sustentar o soportar la objeción, o como
producto de objeciones no atendidas o
aceptadas por éste, que conlleva al no pago de
los valores objetados.
8
CONTENIDO
CAPITULO 2. Definiciones
Codificación servicios
Conjuntos de atención
CAPITULO 3. Requisitos Presentación
Facturación
Periodo de la facturación
Requisitos generales
Requisitos particulares
Facturación por conjunto
Documentos adicionales
Custodia de documentos
9
 Codificación:
F.1 Servicios de urgencia y programados
F.2 Servicios de urgencia y programados
por SOAT
F.3 Servicios de promoción y
prevención
F.4 Servicios contrato nivel nacional.
F.5 Servicios no POS por S. Judicial
F.6 Servicios por ATEP
F.7 Servicios de alto costo
10
 Requisitos Generales:
- Certificado entrega y validación RIPS
- Facturas y/o formatos de valoración
- Relación facturas individuales
- Relación por cod facturación(f.global o f.

valoración): discriminación cronológica
servicios por paciente.
11
 Requisitos Generales:
-Relación de actividades grupales
-Resumen Historia Clínica( D. 1725/99)
- Original ord. servicio y autorizaciones
- Prueba pago c. moderadora o copago
- Fotocopia fórmulas no POS, sustentación

médico tratante, acta C. Tec.Cientif.
12
 Requisitos Particulares (ADICIONALES):
F.2 SOAT
- Fotocopia factura valor atención A.T.
- Certificado Cte. Regional y/o Local de Emergencia (E.

Catastrófico).
F.5 Atención por Sentencia Judicial
- Certificado IPS para recobro a FOSYGA
13
 Requisitos Particulares (ADICIONALES):
F.6 Acc. Trabajo y Enfermedad Profesional

- IPAT y FUREP
F.7 Tratamiento alto costo

- Fotocopia recibo pago Tesorería ISS
14
CONTENIDO
CAPITULO 4. Proceso Revisión facturación:

Presentación
Validación RIPS: Anexo 1.
Medios de presentación
Plazo para la presentación
Recepción y radicación
Recepción y revisión instalaciones
prestador
15
CONTENIDO
CAPITULO 4. Proceso Revisión Facturación.

Pasos de la revisión
Primera fase
Segunda fase Anexo 2
F. objeciones y/o glosas
Certificación para el pago: Parcial o Total Anexo 3
Plazo revisión
Modificación listado objeciones y glosas
16
FORMULACION DE OBJECIONES Y GLOSAS
PRIMERA FASE
38. Códigos 001 - 038
SEGUNDA FASE
26. Códigos 039 - 064
17
Primera Fase
 001 - Factura, formato de valoración,
relación, orden y/o autorización de
servicios, o cualquier anexo de la
facturación, con enmendaduras o
adulteraciones.
 002- Facturas sin el cumplimiento de los
requisitos legales establecidos en el
Estatuto Tributario.
 003 - Factura, formato de valoración, o
documento soporte, diligenciado a lápiz.
18
 004 - Inconsistencia de cualquiera de

los datos registrados en la factura,
formato de valoración o relación, frente a
la orden de servicio, autorización u otro
documento soporte.
 005 - Atención inicial y/o de urgencia
prestada a una persona no afiliada a la
EPS.
 006 - Orden y/o autorización de
servicios correspondiente a otro prestador.
19
 007- Servicio originado en accidente de tránsito o

en evento catastrófico que debe ser cobrado por el
prestador a la aseguradora del vehículo o al
FOSYGA, por tratarse de un valor inferior a los
topes cubiertos por estas entidades.
 008 - Facturas o formatos de valoración,
incompletos.
 009 - Factura individual sin firma o huella del
paciente, o firma de quien lo represente.
 010 - Relaciones, facturas o formatos de
valoración, que no reúnen los requisitos generales
y/o particulares de este Manual. (numerales 3.2 y
3.3.)
20
 011 - Relaciones, facturas o formatos de

valoración, sin firma del representante
legal del prestador o de quien haga sus
veces.
relación, con nombre o razón social no
coincidente con el del prestador.
 013 - No se estipula el período al que
corresponde la prestación del servicio
objeto de cobro.
21
 014 - Valor en letras y números no

coincidentes o distintos al valor de la
sumatoria de la factura o facturación.
relación, sin código de los servicios objeto
de facturación ó código equivocado de
acuerdo con los estipulados en este
Manual para el servicio prestado.
 016- Cobro parcial del valor de la atención
prestada al paciente.
22
 017- Servicio facturado con cargo a

un código de facturación o período
diferente al que se está cobrando.
 018 - Duplicación del servicio
cobrado (igual paciente y/o servicio).

 019 - Procedimiento, intervención,
examen o actividad, sin registro de

código.
23
 020 - Error aritmético en la

liquidación.
 021 - Tarifas superiores o inferiores a
las pactadas en la respectiva relación

contractual.
 022 - Liquidación que no corresponde
al Manual vigente en la fecha de

prestación del servicio, según código
de facturación.
24
 023 - Tarifa de estancia que excede el

correspondiente al nivel de complejidad
del prestador.
 024 - Facturas y formatos de valoración
sin los soportes correspondientes.
 025 - Omisión de la constancia del pago
(bono) de la cuota moderadora y su valor
no descontado de la factura o formato de
valoración.
25
 026 - Liquidación de medicamentos u

otros suministros por valor superior al
establecido en el respectivo Manual de
Tarifas o relación contractual.
 027 - Liquidación errónea de los
procedimientos e intervenciones (servicios
profesionales, derechos de sala,
materiales, etc...)
 028 - Errores aritméticos en la
conversión de los valores en SMDLV.
26
 029 - Inconsistencias en la información

sobre los Registros Individuales de
Prestación de Servicios de Salud (RIPS),
contenida en el medio magnético.
 030 - Valor de la facturación que excede
el saldo presupuestal del contrato.
 031 - Valor del copago no descontado
de la respectiva factura o formato de
valoración.
27
 032 - Servicios prestados por fuera de

vigencia del contrato.
 033 - Servicios prestados con
posterioridad a la declaratoria de
terminación anticipada de contrato o de la
caducidad del mismo.
 034 - Servicios prestados luego de ser
declarada la suspensión temporal del
contrato.
28
 035- Servicios prestados que se facturan

con cargo a un contrato posterior.
 036 - Servicios prestados durante la
vigencia del contrato, convenio o
aceptación de oferta, que se facturan
luego de su liquidación.
 037- Autorización expedida por un
funcionario de la EPS, distinto a los
competentes según el contrato, convenio o
aceptación de oferta.
29
038- Orden o autorización de servicios

según el caso, sin la firma del
afiliado o quien lo represente,
cuando se trate de factura global o
formato de valoración que incluyan
la atención de varios pacientes.
30
 Segunda Fase
 039- Actividad, intervención o
procedimiento, no incluido en el POS o en
el Plan de Beneficios del ISS, que se
preste por razón distinta al cumplimiento
de Sentencia Judicial, fallo de Acción de
Tutela, accidente de trabajo, enfermedad
profesional o atención de urgencias.
 040- Servicio no incluido en el objeto de
la relación contractual (contrato, convenio,
aceptación de oferta, acuerdo de gestión),
o en sus modificaciones.
31
 041- Código del procedimiento o

servicio inexistente o que no
corresponde al realizado.
 042 -Facturación de servicios no
prestados.
 043 - Falta concepto de junta
médico quirúrgica en los casos que

por norma se exija.
32
 044- Aceptar una orden o autorización de

servicios incompleta, o expedida con fecha
posterior a la prestación del servicio, o de
terminación de la relación contractual
(contrato, convenio, aceptación de oferta,
acuerdo de gestión).
 045- Atención prestada por fuera de los
términos establecidos, para el
cumplimiento del objeto de la orden y/o
autorización de servicios.
33
 046- Cobro por servicios originados

en complicación clínica imputable al
prestador.
 047- Procedimientos, intervenciones
o actividades realizados, que

exceden los incluidos en la orden o
autorización de servicio.
 048– Práctica de un procedimiento
sin justificación clínica.
34
 049 - Falta de concepto del Comité de

Farmacia y Terapéutica para prescripción
de medicamentos no incluidos en el POS.
 050- Suministros (sondas, catéteres,

material de osteosíntesis, medicamentos
etc...) no indicados según diagnóstico o
provistos en cantidad excesiva para el
servicio de que se trata.
 051- Hospitalización sin justificación

originada en atención de urgencias.
35
 052- Internación prolongada en UCI, sin

justificación clínica.
 053- Inconsistencia en el diagnóstico por
edad o género del paciente.
 054- Cobro de transporte en ambulancia
para traslado de un paciente que no lo
requiere, o para la realización de un
procedimiento o actividad que, según
contrato, hace parte de un servicio de
atención integral.
36
 055- Tipo de ambulancia utilizado de

mayor complejidad al requerido por el
estado clínico del paciente.
 056- Servicios que según la relación
contractual (contrato, convenio,
aceptación de oferta, acuerdo de gestión),
se deben facturar por conjunto de
atención y sin justificación técnica se
liquidaron por actividad.
37
 057- Servicios que según la relación

contractual (contrato, convenio,
aceptación de oferta, acuerdo de
gestión), se deben facturar por
actividad y se liquidaron por conjunto.
 058- Cobro de servicios no previstos
como adicionales en el respectivo

conjunto o liquidación incorrecta de
éstos.
38
 059- Cobro de intervenciones

bilaterales o múltiples no procedentes.
 060- Cuadro clínico que no

corresponde con una patología o lesión
que justifique la atención inicial y/o de
urgencias.
39
 061- Atención de urgencias derivada de

una atención inicial sin autorización de la
EPS, excepto cuando el usuario decide
voluntariamente continuar hospitalizado
en la misma IPS.
 062- Valor facturado por suministro,
actividad, elemento o servicio, incluido
según Manual de Tarifas como
componente de un valor integral.
40
 063- Atención programada sin

respaldo contractual.
 064- Atención programada sin la

correspondiente orden y/o
autorización de servicios.
41
CONTENIDO
Trámite Objeciones
Comunicación prestador Anexo 2
Respuesta prestador Anexo 4
Análisis Revisor Anexo 4 y/o 6
Trámite Glosas Información por Revisor
Comunicación al Prestador Anexo 6
42
CONTENIDO
Solución de discrepancias
Información contratos Trámite para el pago Anexo 5
Documentación área revisión:
Formulas no POS
Correspondientes a requisitos
particulares
43
TIEMPOS DEL PROCESO
1. Plazos de presentación: Primeros ---- días calendario

2. Recepción, radicación y entrega facturación al área del negocio
respectivo: ---- días calendario.
3. Revisión técnica (1era y 2da fase): ---- días calendario.
4. Expedición certificación valor a pagar y\o de objeciones a prestador: -----
días calendario.
5. Respuesta a objeciones por prestador: ---- días calendario.
6. Aceptación o rechazo objeciones: ---- calendario
7. Información sobre glosas: diario.
44
FIN
45
ANEXO No 1
MANUAL DE FACTURACION DE SERVICIOS DE SALUD Y REQUISITOS PARA SU REVISION
COMPROBANTE DE RECEPCION MEDIO MAGNETICO - RIPS
Fecha de Validación: Dia / Mes / Año Numero de

Validación
Prestador : _____________
NIT o No. de Identidad : ___________________
Ciudad: ________________ Código SGSSS : ___________________
Tipo Facturación No. de Factura o F. Valoración Código de Facturación Mes Facturación

Número de Registros
Nombre del Archivo Registros Procesados Codigo Errores
Registros con Error

________________________________________________
_
Nombre y Firma Responsable de la Validación
46
NOTA: La información a diligenciar la registra automaticamente el validador
ANEXO No. 2
DOCUMENTO DE TRABAJO PARA NOTIFICACIÓN DE OBJECIONES

Fecha Número Mes

AREA DE REVISION DE CUENTAS - SECCIONAL: Recepción radicación Facturación
No. Factura o F.
Prestador: Valoración
Codigo de
facturación:
No
Fa
ctu
ra Nombre del
Valor Facturado Total objeción
o Paciente
Car Rel
pet aci Objeción Objeción
a ón primera Fase segunda Fase
V
al
No Folio Codigo Valor Observación Codigo or Observación

Revisor Revisor 2da. Fecha Inicia

1ra. fase Fecha Inicia revisión Fase revisión
Fecha Termina Fecha Termina

revisión revisión
Nombre, documento de identificación y firma
Fecha notificación objeciones a 47

(Revisor 1ra. y 2 fase) Prestador:______________
ANEXO No. 3
CERTIFICACION DE PAGO Nro,________
AREA DE REVISION DE CUENTAS - SECCIONAL :________________________
Prestador : No. Factura o No.

Relación radicacion
NIT o No. Mes Codigo de
Facturación:
Identificacion Facturación
1.VALOR DE LA FACTURACION $_________________

2.VALOR OBJECIONES $_________________
3.VALOR CERTIFICACION INICIAL (PARTE NO OBJETADA) $_________________
4.VALOR DE LA GLOSA $_________________
5.VALOR CERTIFICADO FINAL $_________________
REVISOR PRIMERA FASE REVISOR SEGUNDA FASE

( Nombre,Nro identificación y firma ) ( Nombre,Nro identificación y firma )
RESPONSABLE DEL AREA

( Nombre,Nro identificación y firma ) 48
ANEXO No. 4
RESPUESTA Y ANALISIS A OBJECIONES
Prestador Numero de Radicación
No. de Factura o F.
Valoración Mes Facturación
Codigo de
facturación:
Vr
Analisis Analisis
Revisor Reviso
fact
1ra. 2da.
Carpeta Objeción 1 fase Objeción 2 fase Fase Fase

No Folio Cod. Obs. Valor soporto acepto Cod. Obs. Valor soporto acepto Lto. gloso Lto. gloso

49
ANEXO No. 6
NOTIFICACION DE GLOSA DEFINITIVA

AREA DE REVSION DE CUENTAS - SECCIONAL :

Prestador: VALOR GLOSA Numero de Radicación
Nro Factura o
F.Valoración Mes Facturación
Codigo de facturación:
Valor Total
Glosa 1ra. Glosa 2da. Glosa
Fase Fase Definitiva
No.Factur Valor
ao Facturació Observacion Valor Observacion Valor
Carpeta Relación n paciente Código Adicional Glosa Código Adicional Glosa
No Folio
VALOR OBJECIONES ACEPTADAS POR EL

PRESTADOR VALOR OBJECIONES CONFIRMADAS POR EL REVISOR
Revisor 1ra.
fase Fecha Inicia revisión Revisor 2da. Fase Fecha Inicia revisión
Fecha Termina revisión Fecha Termina revisión

50
ANEXO No. 5
RELACION ENVIO FACTURACION Número:_______

Total:

AREA DE REVISION DE CUENTAS--- SECCIONAL Tipo de Pago Parcial

Levantamiento
Objeciones
Valor Certificación Valor

Nit o Nro Nombre o Período Nro Factura o Nro Valor VALOR
Inicial (Parte no Cerrtificació
Identificación Razón Social Facturación F. Valoración Radicación Facturación GLOSADO
Objetada) n Final -

TOTALES
RESPONSABLE DEL AREA FIRMA DEL RESPONSABLE DE CUENTAS POR PAGAR
( Nombre,Nro identificación y
firma ) (Recibo relación)
Fecha de diligenciamiento: Dia /

Mes /Año Fecha Recibo: Dia / Mes /Año Hora: HH:MM
51

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CONTRATACION SERVICIOS DE SALUD

MANUAL DE REQUISITOS PARA LA

IPS – CENTROS DE ATENCION: Venta de servicios y

Afecta: Factura individual, global o formato de

Total factura individual, valor total del paciente,

- Certificado entrega y validación RIPS

- Facturas y/o formatos de valoración

- Relación facturas individuales

- Relación por cod facturación(f.global o f.

-Resumen Historia Clínica( D. 1725/99)

- Original ord. servicio y autorizaciones

- Prueba pago c. moderadora o copago

- Fotocopia fórmulas no POS, sustentación

 Requisitos Particulares (ADICIONALES):

- Certificado Cte. Regional y/o Local de Emergencia (E.

F.5 Atención por Sentencia Judicial

- Certificado IPS para recobro a FOSYGA

 Requisitos Particulares (ADICIONALES):

F.6 Acc. Trabajo y Enfermedad Profesional

F.7 Tratamiento alto costo

CAPITULO 4. Proceso Revisión facturación:

CAPITULO 4. Proceso Revisión Facturación.

Certificación para el pago: Parcial o Total Anexo 3

Modificación listado objeciones y glosas

FORMULACION DE OBJECIONES Y GLOSAS

38. Códigos 001 - 038

26. Códigos 039 - 064

 004 - Inconsistencia de cualquiera de

 007- Servicio originado en accidente de tránsito o

 011 - Relaciones, facturas o formatos de

 014 - Valor en letras y números no

 017- Servicio facturado con cargo a

cobrado (igual paciente y/o servicio).

examen o actividad, sin registro de

 020 - Error aritmético en la

las pactadas en la respectiva relación

al Manual vigente en la fecha de

 023 - Tarifa de estancia que excede el

 026 - Liquidación de medicamentos u

 029 - Inconsistencias en la información

 032 - Servicios prestados por fuera de

 035- Servicios prestados que se facturan

038- Orden o autorización de servicios

 041- Código del procedimiento o

médico quirúrgica en los casos que

 044- Aceptar una orden o autorización de

 046- Cobro por servicios originados

o actividades realizados, que

sin justificación clínica.

 049 - Falta de concepto del Comité de

 050- Suministros (sondas, catéteres,

 051- Hospitalización sin justificación

 052- Internación prolongada en UCI, sin

 055- Tipo de ambulancia utilizado de

 057- Servicios que según la relación

como adicionales en el respectivo

 059- Cobro de intervenciones

 060- Cuadro clínico que no

 061- Atención de urgencias derivada de

 063- Atención programada sin

 064- Atención programada sin la

CAPITULO 4. Proceso Revisión Facturación.

Ciudad: Código SGSSS : ___