VENTILACION

MECANICA
MEDIDAS DE PROTECCION ALVEOLAR

MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA,

 PROGRAMA COVID

• 17 Medicina Interna.

• 13 sub-especialistas.

• 7 Intensivistas.

• Apoyo de Anestesiología/Cirugía.

• Personal de urgencias y enfermería.

• 32 pacientes en el sistema covid.

• 8 defunciones
• 4 egresos hasta el momento.
COVID-19

Neumonía Aguda Grave.

Diferentes tipos de patrones

Fenotípicos de la enfermedad.
 PATRON L

• BAJA ELASTANCIA.

• RELACION BAJA DE V/Q.

• BAJO PESO PULMONAR.

• BAJA CAPACIDAD DE RECLUTAMIENTO

ALVEOLAR.
 PATRON H

• ALTA ELASTANCIA.

• CORTOCIRCUITOS DE DEECHA A IZQUIERDA.

• ALTO PESO PULMONAR.

• ALTA CAPACIDAD DE RECLUTAMIENTO.

 Volúmenes y Capacidades.

Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
(3000 ml)
Inspiratoria
(3500 ml)
Capacidad
Capacidad vital Volumen
Pulmonar (4600 ml) Corriente
Total 450-550 ml
(5800 ml)
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional (1100 ml)
Residual
Volumen (2300 ml) Volumen
residual residual
(1200 ml (1200 ml)

7
 Relación entre VCC y CRF

VCC=CRF VCC > CRF

VCC > CRF

8
 Distribución de la
ventilación
• Áreas mejor ventiladas:
• Pulmón derecho
• Bases pulmonares (por relación presión pleural/peso
pulmonar)

• Perfusión
• Flujo pulmonar: 5lt/min
• Flujo en capilares: 70-100ml en todo momento
• Efectivo para realizar intercambio gaseoso.

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
Relación ventilación/perfusión

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
 Unidades Ventilatorias

NORMAL ESPACIO MUERTO

V/Q ALTO

CORTOCIRCUITO SILENCIOSA
V/Q BAJO
11
 FISIOPATOLOGIA DE SDRA

eon, Manuel; et al. “Sindrome de Insuficiencia Respiatoria Aguda (SIRA)”. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2004;
Matthay, A. Ware, L. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. May 4, 342 (18). 2000. 1334-1348
 FISIOPATOLOGIA DE SDRA

Matthay, A. Ware, L. The Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM. May 4, 342 (18). 2000. 1334-1348
 CUADRO CLINICO
• Dificultad Respiratoria
• Aumento del trabajo Respiratorio
• Taquipnea, ortopnea • Oxigenatoria o Hipoxémica

Tipo I
• Hipoxemia con PaCO2 normal o
• Uso de músculos accesorios (tirajes)
bajo.
• Gradiente alveolo-arterial de O2
• Aleteo nasal incrementado

•
• 1 Tipo
Insuficiencia respiratoria • Ventilatoria o Hipercápnica
• Hipoxemia con PaCO2 elevado.
• Gradiente alveolo-arterial de O2
• 2
II normal

• Hipercapnea e Hipoxia
 CUADRO CLINICO
Manifestaciones de hipoxemia
Cardiovascular Neurológico
•Taquicardia, bradicardia •Cambios en el juicio y
personalidad
•Arritmias cardiacas
•Cefalea
•Hipertensión arterial
•Confusión, estupor, coma
•Hipertensión pulmonar
•Mareos
•Hipotensión
•Insomnio, inquietud,
•Disnea, taquipnea convulsiones
 Causas de Hipoxemia

• FiO2

• Hipoventilación

• Trastornos de la difusión

• Desequilibrio V/Q

• Cortocircuitos

• consumo de oxígeno (VO2) periférico

• consumo de oxígeno (VO2) intrapulmonar

16
 Insuficiencia Respiratoria
Manifestaciones de Hipercapnea
Neurológico Cardiovascular
•Cefalea
•Hipertensión sistólica
•Hipertension endocraneana.
•Hipertensión pulmonar
•Edema de papila

•Asterixis, mioclonías •Hipotensión tardía

•Somnolencia. •Insuficiencia cardiaca

•Coma

•Diaforesis
 DIAGNÓSTICO

Hipoxemia
Infiltrados Severa Ausencia de
Pulmonares
PaO2/FiO2<2 Falla ♥
Bilaterales
00

Matthay, L. The acute Respiratory distress syndrome. The Journal of clinical Investigation. 122 (28); August 2012.
 TRATAMIENTO

. Peña, O. “Acute respiratory distress syndrome: evaluation and management”. Minerva Anestesiol 2012; 78:3
 MANEJO

• EVITAR LA PROGRESION.

• ESTADIO 1 AL 2. (L a H)

• Prono
• Despierto. > PA02 Y PaC02

• Prono Ventilación Mecánica.

• Medidas de protección alveolar.
 TRATAMIENTO

• SOPORTE VENTILATORIO
• MODO
• VMC-PCV
• Vc: 6 ml/kg PBW (Inicio 8 ml/kg PWB) <Q2H hasta
alcanzar objetivo.
• Frecuencia: f x VT
• Ajustar a una meta de Ph 7.30-7.45
• FIO2/Peep
• I:E: 1:3 o 1:1
• Pa02: 55-80 torr / Sp02: 88-95%

y, Allan J. “Acute respiratory distress syndrome: epidemiology and management approaches”. Clinical Epidemiology 201
 TRATAMIENTO (PRONO)

Sud, Sachin. Et al. “Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress
syndrome” CMAJ 2014, July 8, 2014, 186 (10).
 Espacio muerto

 EM anatómico
• Volumen de aire de la vía aérea que no participa en el
intercambio gaseoso.
• Se mide con método de Fowler = 150 ml (2 ml /Kg)

 EM alveolar.
• Volumen de aire en alveolos no perfundidos (zona 1 de
West)
• En sanos despreciable, pero aumenta en TEP, enf
intersticiales.

 EM fisiológico.
• Suma de ambos.

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
Cooperación RR:35 Deterioro

CONTRAINDICACIONES.
CARACTERISTICAS

CAMBIO.
Rotación Uso de No mejoría en 8
Individual. músculos hrs
Evaluación de respiratorios. Tiraje
vía aérea. Inestabilidad intercostal.
Hemodinámica. Incapacidad
Embarazo/obesi para la
dad mórbida. titulación de
oxigeno.
 Ciclos de la Respiración

Paw
• Inspiración.
• Entrada de aire a los pulmones que se inicia cuando la
presión en el interior de las vías aéreas comienza a
aumentar, y termina cuando el mecanismo cesa.
• Consta de dos tiempos.
• 1.- Tiempo inspiratorio activo.
• 2.- Pausa inspiratoria.

• Espiración. La salida del aire hacia el exterior de los

pulmones
• Consta de dos fases.
• 1.- Movimiento del aire al exterior de los pulmones.
• 2.- Pausa espiratoria.

26
 ¿Cuándo?

• Protección de la vía aérea

• Fallo respiratorio tipo hipoxia

• pO2 <50 a pesar de apoyo no invasivo a 100%

• Fallo respiratorio tipo hipercapnia

• pH <7.30 con pCO2 >50

Palma, O. Manual práctico de ventilación mecánica.

Denver University. Mechanical Ventilation: basic review.
Logros de la Ventilación Mecánica

• Reposo respiratorio. pO2

• Dificultar la formación de atelectasia.

• Estimulación del drenaje linfático intersticial.

• Controlar la concentración de oxigeno de forma

exacta.

pCO2
• Modificar la relación ventilación/perfusión.(V/Q).

pH
28
 Criterios de Ventilación Mecánica
• Mecánicos. • Radiológicos.
• Fr > 35 x’. • Edema Pulmonar.
• Vt < 5ml/Kg. • Atelectasia Total.
• V min > 10 L depende de la • Broncograma aéreo.
Fr.
• Capacidad Vital < 15 ml/kg
(n = 30 - 40 ml/Kg).
• Adaptabilidad estática < 35
ml/cmsH2O.
• FEV1 < 10 ml/Kg.
• F.M.I < -20 cms H2O.

29
 Fisiología pulmonar
básica
• Respiración normal comprende 4 mecanismos:
• Ventilación
• Intercambio gaseoso
• Transporte de oxígeno
• Mecanismo regulador de ventilación

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
Denver University. Mechanical Ventilation: basic review.
 Ventilación

Final
Inspiraci Espiraci
Presión espiraci
ón ón
ón
Alveolar 0 -1 +1

Pleural -5 -7.5 -5
Trans
-5 -8.5 -4
pulmonar
Volumen
0 500ml -500
pulmonar

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
 Ecuación del Movimiento
respiratorio.

Acosta, Pilar. “The Use of PEEP in Mechanical Ventilation”32Crit Care Clin 23 (2007) 251-261.
García Prieto, E. Et al. Monitorización de la mecánica respiratoria en el paciente ventilado. Med Intensiva 2014. 2014; 38(1
 Ecuación del Movimiento
respiratorio.

Psr= Pmusc= V· x R + Vt x ε

Presión muscular Inspiratoria:

• Vence Resistencia. (R)
• Al paso de Aire (flujo). ·
• Ingresar volumen. (Vt)V
• Vence la Elastancia Pulmonar. ( ε)

33
Ecuación del Movimiento
respiratorio.

34
 Mecánica ventilatoria

 Resistencia elástica (dinámica)

• Fuerzas que se oponen al aumento de volumen.
• Involucra fibras de elastina, tensión superficial alveolar,
surfactante, distensibilidad.
 Distensibilidad/compliance: “volumen que se expanden los
pulmones por cada aumento unitario de presión transpulmonar”
 Por cada 1cmH2O aumenta 130-200ml

 Resistencias estática
• Flujo de gas (laminar vs turbulento).
• Parénquima pulmonar

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
Denver University. Mechanical Ventilation: basic review.
 Mecánica ventilatoria

• Compliance
• Dinámica:
• Vol tidal/(presión inspiración pico (PIP) – PEEP)

• Estática:
• Vol tidal/(presión meseta – PEEP)

Hall, J.E. (2011). Guyton and Hal: Tratado de fisiología médica. McGrawHill, 12ª ed.
Denver University. Mechanical Ventilation: basic review.
 DISTENSIBILIDAD

La misma presión disminuye el volumen

La presión en aumento mantiene el volum

Distensibilidad = dV/dP = Vt
Pi max - PEEP

37
38
PROGRAMACION INICIAL

• Paso1
• Talla y peso.
• Calcular peso predicho.
CONTROL VOLUMEN.
VENTILACION POR VOLUMEN

 Modo convencional
• Entrega el mismo volumen corriente o tidal durante la asistencia
respiratoria.
• Vt(constante) y Paw (Presión de vía aérea).
• VARIABLES A PROGRAMAR
 Vt
 Fr
 Flujo inspiratorio
 Ti y I:E
 Patrón de flujo.
 Fio2
 PEEP
 Sensibilidad.

41
VENTILACION POR
VOLUMEN

42
 VOLUMEN CONTROL

• Modo mas sencillo y mas usado.

• Vt constante con flujo y tiempo inspiratorio

fijo.
• Mas útil para el atrapamiento aéreo.

• Corrección de Pco2 que otros modos.

PROGRAMACION INICIAL

• Paso2
• Volumen tidal especifico.
• Aplicar el Peep.
• Frecuencia respiratoria.
• Flujo.
PROGRAMACION INICIAL
VOLUMEN CONTROL
 PROGRAMACION INICIAL

• Paso 3.
• Monitorización.
• Medir Pmeseta.
• Presión distensión: Vt / (Pplat-Peep) Cest.
• Presión Alveolar (<13 cmH20).
• >13 cmH20
• Disminuir Vt
• Optimizar Peep
• Prono.
• Repetir
PEEP(Presión Positiva al Final de la Espiración)

Clasificación.
 PEEP Optima.
 Es aquel nivel de PEEP con la que se optiene una mejor PaO2 los con niveles menores de
FiO2 y/o el menor Shunt intrapulmonar < 12%.
 Mejor PEEP.
 Es la que se adapta a las condciones clínicas, hemodinámicas y pulmonares del paciente
.
 Super PEEP.
 Aquel nivel de PEEP que con una FiO2 del 100% se logra una PaO2 >400 mmHg,
independiente de las complicaciones que se provoquen.
 PEEP Mínima.
 Es el nivel más bajo de PEEP que permite disminuir la FiO2 por debajo de 60%.
 AutoPEEP (PEEP intrinseca)
 Es el desarrollo no intensional de la PEEP a nivel alveolar

55
PEEP(Presión Positiva al Final de la Espiración)

Indicaciones
 Hipoxemia refractaria.
 Cuando la PaO2 < 50
mmHg con una FiO2 de
60% durante al menos 30
minutos.
 PaO2 < 60 o 70 mmHg con
una FiO2 en un paciente
que presenta infiltrado
pulmonar difuso.
 Atelectasias
lobar/segmentarias.
Contraindicaciones.
 Absolutas.
 Enfermadades pulmonares
obstructivas crónicas.
 Cardiopatias congénitas.
 Relativas.
 Estado de Shock con bajo gasto.
 Estado del mal asmático.
 Trauma craneoencefálico.
 Hipovolemia.
 Fibrosis o Enfermedades
inflitrativas del pulmón.

56
 PEEP(Presión Positiva al Final de la Espiración)
Logros de la PEEP.
  PaO2 sin necesidad de
usar niveles tóxicos de O2.
 Conservar la sustancia
surfactante.
  CFR /  VCC.
  Shut (Qs/Qt).
 Estimulación del drenaje
linfático.
 Eliminar y preevenir las
atelectasias.
57
Efectos hemodinámicos.
  Gasto Cardiaco.
  Volumen telediastólico del
ventriculo izquierdo /  Presión
de llene ventricular.
  Presión arterial pulmonar y la
Presión capilar pulmonar.
  Presión Venosa Central.(PVC).
  TA / Paradójica.
  Pulso / Paradójico.
  Diuresis.
  Presión Intracraneana (PIC).
 PEEP(Presión Positiva al Final de la Espiración)

El uso de la PEEP mejora la oxigenación,  la D(A-a)O2, 

CFR y  Qs/Qt, todo esto se logra con el rescate de las
unidades alveolares colapsadas.
Curvas

Presión Presión

PEEP
0 0
cm H2O Tiempo/Seg cm H2O Tiempo/S
58 eg
Interacción Corazón - Pulmon

• Volumen Pulmonar depende

• Presión Transpulmonar
• PTP= Palv-Ppl
• Distensibilidad de tórax y pulmón.
• Cambios hemodinámicos ≈ PIT y VP
• Ppl depende posicion y gravedad

Sandoval Gutierrez , Jose. Las interacciones Cardiopulmonares. Neumologia y Cir de Torax, Vol 65. No.3 2006.
 Interacción Corazón
-Pulmón
• Efecto hemodinámico
• Cambio de volumen y presión pulmonar durante la
ventilación mecánica.
• No afecta directamente la contractilidad.
• Disminución de la postcarga del VI.
• Disminucion de la precarga del VD y VI.
• Aumento de la postcarga del VD.
Monitoreo del paciente
ventilado

62
Monitoreo del paciente
ventilado

63
 Monitoreo del paciente
ventilado

Cest: > 30 cc/cmh20

Cdin: 25-30 cc/ cmH20. 64
Monitoreo del paciente
ventilado

65
66
67
Complicaciones de la Ventilación

• Barotrauma

•  Gasto Cardíaco

•  PIC

•  Función renal

•  Función hepática

• Mala movilización de secreciones

• Neumonía nosocomial

• Toxicidad por oxígeno

• Complicaciones psicológicas

68
69
 Metas ARDS

 No especifica modo de ventilador específico.

 VT inicial de 8ml/kg con disminución paulatina a 6ml/kg o

incluso 4ml/kg.

 Pplateau <30cmH2O

 pH de 7.30 a 7.45

 PEEP 5cmH2O

 PaO2 55-80mmHg

 SatO2 88 a 95%.

NIH NHLBI ARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary. 2014
 PROGRAMACION
VENTILADOR.
• Peso 70 kilos

• Talla: 1.65 Mts.

• Peep:
• Pa02/Fio2: <190 Peep 5-8 cmh20
• Pa02/Fio2: <190 Peep 5-8 cmh20

• Fio2: 88-94%

• Trigger: 2 cmH20

• Fr: 16-20 litros por minuto.

• Ajustar el flujo: I:E 1:2. Tiempo inspiratorio.

 ANALGOSEDACION

• Propofol 1.5-4.5 mg/kg/hora

• Midazolam 0.05- 0.25 mg/kg/h

• Tramadol 100 mg im o iv cada 6-8 hrs

• Perfusion continua 12-24 mg/hora.

• BNM Cisatracurio.

• Vecuronio…0.02-0.03 mg/kg de peso.

• No mas de 24 hrs.PRONO
 GRACIAS

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