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Leitsymptom

Schwindel
Andreea Toma
Department of Neurology, Christian Doppler Medical Centre,
Paracelsus Medical University and
Centre for Cognitive Neuroscience, Salzburg, Austria

Mittagsfortbildung
Salzburg, 18.07.2019
Inhaltverzeichnis

1.      Häufigkeit der Schwindelsyndrome

2.      Allgemeine Kenntnisse

3.      Schwindel in unserer Klinik


Neuhauser K, 2007
Peripher-vestibulärer Schwindel
Storungen im Bereich des Labyrinths und/oder
des retrolabyrintharen Bereichs (VIII. Hirnnerv),
Zentral-vestibulärer Schwindel
Bei Lasionen oberhalb der Vestibulariskerne
Nichtvestibulärer und nichtssomatoforme Schwindelsyndrome
asystematischen Schwindels
unspezifische Allgemeinschwindel
schon rein zahlenmasig den grosten Raum ein.
Subjektiv: Taumeligkeit, Kopfleere, Kopfdruck,
Benommenheit, Schwarzwerden vor den Augen,
Schwache in den Beinen, Atemnot, intestinale
Beschwerden
Internistische Erkrankung
Somatoforme Schwindelsyndrome (Phobisch)
Fehlen otologische, neurologische und internistische
Organstorungen, ist differenzialdiagnostisch
an psychogenen bzw. psychovegetativen Schwindel
zu denken.

Stoll W. et al., 2004


1.Benigner peripherer ­paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

• Der BPPV ist definiert als ein attackenartiger lagerungsabhängiger Schwindel mit rezidivierenden, durch
Kopflagerungswechsel gegenüber der Schwerkraft ausgelösten, Sekunden dauernden Drehschwindelattacken
mit oder ohne Übelkeit und Oszillopsien
• Diagnose: typischen Anamnese (kurzdauernder Drehschwindel beim Umdrehen/Aufrichten im Bett) +
klinischem Untersuchungsbefund mit vertikalem und rotierendem Crescendo-Decrescendo-artigem
Nystagmus beim pBPPV
• DD
- BPPV des horizontalen Bogengangs (hBPPV, zu selten diagnostiziert)-linearer horizontaler Nystagmus
- beidseitiger BPPV (5–10 %); tritt insbesondere nach einem Schädel-Hirn-Trauma
- zentrale infratentorielle Läsionen, die einen BPPV imitieren können in Form eines zentralen Lage- oder
Lagerungsnystagmus (sehr selten);
• Diagnostik apparativ durch MRT, Doppler Sono.
2.Phobischer Schwankschwindel

• sekundären somatoformen Schwindel- leichtere Form


• Kontextabhängiger Schwank- und Benommenheitsschwindel
• oft in typischen Situationen(Menschenansammlungen im Kaufhaus oder Restaurant, leere Räume, weite
Plätze).
• externe Auslöser sind anderer phobischer Syndrome
• Angst und vegetative Missempfindungen und mit zunehmendem Vermeidungsverhalten gegenüber
auslösenden Reizen
• Besserung nach leichtem Alkoholgenuss und während sportlicher Aktivität
• In 25 % findet sich ein Zustand nach einer vestibulären Störung mit einer geringen Latenz (Huppert et al.
1995).
3. Zentral-vestibulärer Schwindel

• Bei Lasionen oberhalb der Vestibulariskerne


• z.B. vestibuläre Migräne, Subclavian-Steal-Syndrom, Vertebralisdissektion,
Hirnstamm/Kleinhirnläsionen,paroxysmale Hirnstammattacken mit Ataxie bei MS; vestibuläre Epilepsie
• Skew deviation", Blickrichtungsnystagmus entgegen der Richtung eines Spontannystagmus, Sakkadierung,
Fixationsnystagmus (Nystagmus durch visuelle Fixation nicht unterdrückbar) und bei akutem Nystagmus ein
normaler Kopfimpulstest.
4. Vestibuläre Migräne
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)

• Dreh- und Schwankschwindel, sowie


Kopfbewegungsinduzierter diffuser Schwindel
• Dauern: Anfallsartig, Attacken 5 Minuten bis 72h
• Begleitsymptome: Kopfschmerzen, Nystagmus

Headache Classification
International Headache Society (IHS)
Headache Classification
International Headache Society (IHS)
5. Morbus Menière

• Trias von Drehschwindel und jeweils einseitiger Hörminderung (meist


Tieftonschwerhörigkeit), Tinnitus und Ohrdruckgefühl im betroffenen Ohr.
• Klinisch: -während der Attacke-horizontal rotierenden Nystagmus, der zu Beginn der
Attacke zum betroffenen Ohr schlagen kann (im Sinne eines Reiznystagmus)
- dann länger anhaltend zum nicht betroffenen Ohr schlägt (im Sinne eines sog.
Ausfallnystagmus).
- gerichtete Fallneigung sowie vegetative Symptome wie Blässe, Schweißneigung und
Erbrechen.
-selten Bewusstseinsstörungen (sekundären Synkope).
-Minuten bis zu mehreren Stunden
• DD: TIA´s, Vestibuläre Migräne, Vestibularisparoxysmie u.s.w.
• Diagnose: evtl. cMRT (vestibular schwannoma or endolymphatic sac tumor?)

• Frühdiagnose schwierig, da die Menière-Erkrankung nur in 20 % mit der klassischen


Trias beginnt; in 40 % markiert ein plötzlicher einseitiger „Hörsturz" den Beginn
• 60 % der Patienten mit Morbus Menière erfüllen auch die diagnostischen Kriterien
für eine vestibuläre Migräne und umgekehrt (Radtke et al. 2002)

Journal of Vestibular Research 25 (2015) 


6. Neuritis vestibularis
• akuten einseitigen Labyrinthausfall
• Empfehlungen der Barany-Society : das Krankheitsbild des akuten peripheren Vestibularisausfalls anstelle der
bisher üblichen Bezeichnung „Neuritis vestibularis“ der unspezifischere Terminus „akute unilaterale
Vestibulopathie“ verwendet werden. (Wiest G., 2018)
• akut/subakut einsetzender, über Tage bis wenige Wochen anhaltender, heftiger Dauerdrehschwindel
(kontraversiv) mit Oszillopsien, Stand- und Gang­unsicherheit mit gerichteter Fallneigung sowie Übelkeit und
Erbrechen.
• Befund: horizontal rotierender peripherer vestibulärer Spontannystagmus(kontraversiv) zur nicht betroffenen
Seite, kann durch visuelle Fixation unterdrückt werden und verstärkt sich; pathologischer Kopfimpulstest,
Gangabweichungen und Fallneigung (ipsiversiv)
• DD :
- „Pseudoneuritis vestibularis„- Hirnstammzeichen ( bei lakunären Infarkten oder MS-Plaques im Bereich der
Eintrittszone des 8. Hirnnervs), Zerebelläre Zeichen finden sich bei mittelliniennahen Kleinhirninfarkten
- Morbus Menière/Menière-Syndroms (die maximal einen Tag anhaltenden Attacken )
- vestibuläre Migräne
- Vestibularisparoxysmie
- Ramsey-Hunt-Syndrom
Befunde, die gegen eine Neuritis vestibularis sprechen:
-Störung der Fixationssuppression des vestibulo-okuläre Reflex (VOR)
-simultan oder zeitnah (innerhalb weniger Stunden) neu aufgetretene Hörstörungen, andere
Hirnnervenausfälle, Hirnstammzeichen, Paresen, Sensibilitätsstörungen, Kopfschmerzen und/oder
Licht-/Lärmempfindlichkeit
-Eine vertikale Divergenz („skew deviation“)
-Kopfimpulstest unauffällig
-sakkadierte Blickfolge
-Blickrichtungsnystagmus,
-subjektive visuelle Vertikale
7. Bilaterale Vestibulopathie

• bewegungsabhängiger Schwankschwindel und Gangunsicherheit, verstärkt in Dunkelheit und auf unebenem


Untergrund -in Ruhe, d. h. beim Sitzen und Liegen, sind die Betroffenen typischerweise beschwerdefrei
• Beschreibung des Symptomkomplexes Oszillopsien und Gangunsicherheit (Dandy-Syndrom) durch den
Neurochirurgen W. Dandy 1941 (Dandi WE., 1941)
• Oszillopsien bei raschen Kopfbewegungen und beim Gehen; unscharfes, verschwommenes Sehen (verstärkt
bei schnellen Kopfbewegungen)
• Raumgedächtnis und Navigation können gestört sein
• Begleitend häufig Hörminderung
• Untersuchungen: KIT(beidseits pathologisch), Romberg Test, Matratzen Test
• Diagnostik: Vestibulär evozierte Myogene Potenziale (Sakkulusfunktion), MRT, AEP, Audiogramm
• Im Rahmen des CANVAS-Syndroms
Kombinationen mit zerebellären
Funktionsstörungen (Downbeat-Nystagmus oder
andere zerebelläre Okulomotorikstörungen oder
zerebelläre Ataxie), bilaterale Vestibulopathie
und Polyneuropathie (Migliaccio et al. 2004,
Zingler et al. 2007, Wagner et al. 2008)

Diagnostik: Elektroneurographie,
Elektronystagmographie, Videookulographie

Keine Kausale Therapie

Wiest G., 2018


8. Vestibularisparoxysmie

• Nervenkompressionssyndrom zwischen einem Gefäß und dem N. vestibulocochlearis


• rezidivierende, kurze, meist nur Sekunden, selten bis Minuten dauernde Drehschwindelattacken (selten
Schwankschwindel)+Gangunsicherheits+in Verlauf vermehrt vestibuläre und kochleäre Defizite in der Attacke
• Besserung durch Carbamazepin
• Nicht selten erschweren zusätzliche Symptome wie passagere Hypakusis, Tinnitus oder die Triggerung durch
gewisse Kopfpositionen die Diagnosestellung.
• Eine rezente 7-TeslaMRT-Studie erbrachte jedenfalls den Nachweis, dass es im Rahmen einer VP offenbar zu
keiner strukturellen Läsion des N. vestibulocochlearis kommt, und ein allfällig beobachtbarer Nystagmus
somit als Reiznystagmus interpretiert werden kann (Rommer et al.2015).
• DD: BPPV, paroxysmale Hirnstammattacken-a.e. bei MS, vestibuläre Migräne, phobischer Schwankschwindel,
zentrale Lage/Lagerungsnystagmus
• Diagnostik: hochauflösendes MRT des Hirnstamms mit sog.3D- CISS-Sequenz (Hüfner et al. 2008)
9. Perilymphfistel(Labyrinthfistel)
• Verbindung zwischen Innenohr und Mittelohr, bzw. Mastoid mit Austritt von Perilymphe.
• Ruptur des Foramen ovale oder Foramen rotundum
•    mögliche Ursache: Barotrauma, akustischen Traumas, im Rahmen von Infekten (Otitis), Cholesteatom,
postoperativ, Schädelhirntraumen
• Klinik:
• Drehschwindel oder Schwankschwindel, auftreten als Attackenschwindel oder episodischer Schwindel, Hörminderung,
Ohrdruck, Tinnitus, Oszillopsien, Auftreten durch Druckänderung/Valsalva (Husten, Niesen, Schneuzen, Pressen, Höhe),
Bewegungsabhängiges Auftreten
• Besonderheiten bei der klinischen Untersuchung
        Gelegentlich Auslösbarkeit durch Druck auf Tragus
        Versuch der Schwindelauslösung durch Valsalva-Manöver
    
• Procedere. Dünnschicht CT des Felsenbeins
• DD
        Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel , Vestibularisparoxysmie, Morbus Menière, vestibuläre
Migräne

www.neurologienetz.de
Häufigkeit der verschiedenen Schwindelsyndrome in der Zentral Ambulanz Christian-
Doppler-Klinik, Salzburg,
Februar 2018
Demographic n %
Total number of patients 128 100%
Male 47 37%
Female 81 63%
Youth (18 – 24) 6 5%
Adults (25 – 64) 76 59%
Seniors (65 +) 46 36%

Schwindelsyndrom/Diagnostik n %
Kreislauf assoziierter Schwindel 27 21,09
Unklares Schwindelsyndrom 22 17,19
Infekt assoziierter Schwindel 10 7,81
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel 10 7,81
Migräne mit/ohne Aura 9 7,03
Traumafolgen(SHT) 8 6,25
Kopfschmerzen vom Spannungstyp 8 6,25
Somatoformer Schwindel 7 5,47
Medikamenten-asoziirter Schwindel 5 3,91
Periphere Polyneuropathie 4 3,13
Meningitis/Enzephalitis 4 3,13
Zusammenfassung

-Schwindel ist ein Leitsymptom für verschiedene Erkrankungen mit unterschiedlicher


Ätiologie.

-Schwindel kann als häufigstes Symptom in der Medizin genannt werden. 20-30% der
weltweiten Bevölkerung leidet an Schwindelsymptomatik (Neuhauser K et al., 2007).

-2012 wurde in einer Spezialambulanz für Schwindel eruiert, dass das häufigste
Schwindelsyndrom der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel ist, gefolgt von
phobischem Schwindel und zentral vestibulärem Schwindel.

- In der neurologische allgemeinen akut Ambulanz der Christian-Doppler-Klinik Salzburg


wurden 128 Patienten mit Schwindelsymptomatik in einem Monat vorgestellt, von denen
knapp 22% mit Kreislauf-assoziierter Schwindelsymptomatik diagnostiziert wurden.