DIARREA AGUDA Y DIARREA

PERSISTENTE
DR. RAMON MONTOYA
HC FAP
 DIARREA AGUDA
• Se considera diarrea aguda a la presencia de
deposiciones líquidas o acuosas, generalmente en
número mayor de tres en 24 horas y que dura menos
de 14 días; la disminución de la consistencia es más
importante que la frecuencia. Pueden, o no, ir
acompañadas de otros síntomas como : Vómitos,
fiebre, Dolor abdominal. Dura habitualmente entre 4
y 7 días.
• La OMS, desde 1988 , consideró denominar diarrea
persistente cuando, aquella que siendo de etiología
presumiblemente infecciosa, tiene un inicio brusco y dura
más de 2 semanas, obedeciendo a una perpetuación del
agente infeccioso y/o alteraciones
funcionales/estructurales del aparato digestivo.
• El término diarrea crónica se utiliza generalmente para
conceptuar a aquella que dura más de 4 semanas y está
relacionada generalmente a etiología metabólica y/o
genética.
• Las enfermedades infecciosas continúan siendo la primera causa de
muerte en la población infantil a nivel mundial, siendo la
gastroenteritis en concreto una de las enfermedades infecciosas más
frecuentes en niños menores de 5 años. Se estima que anualmente
existen más de 700 millones de casos de diarrea aguda en niños
menores de 5 años, con una mortalidad de 3 a 5 millones de casos al
año, la mayoría de ellos en los países en vías de desarrollo.
• Se describen 2 tipos básicos de diarrea infecciosa:

 No inflamatoria: Causada por enteropatógenos mediante:

Producción bacteriana de enterotoxinas
Destrucción de las vellosidades por virus
Adherencia de parásitos
Adherencia y/o traslocación por bacterias

 Inflamatoria: Causada por bacterias que:

invaden directamente la mucosa intestinal
Producen citotoxinas

• Algunos enteropatógenos tienen más de una propiedad de virulencia

• Producen diarrea inflamatoria:
Aeromonas
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
E. coli enteroinvasiva
E. coli productora de toxina Shiga
Plesiomonas shigelloides
Salmonella
Shigella
Vibrio parahaemolyticus
Yersenia enterocolitica

E. coli enteroinvasiva
• Producen diarrea no inflamatoria:
E. coli enteropatogena
E. coli enterotoxinogena
Vibrio cholerae
• Los gérmenes más frecuentes son:
- Rotavirus
- Norovirus
- Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)
- Escherichia coli enteropatógena (EPEC).
- Vibrio cholerae.
- Campylobacter jejuni y Shigella sp.
• Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos en un 15-20 %, los
Rotavirus y otros en los meses fríos en un 60-70 %.
• Los parásitos de 1-2 %.
• Los enteropatógenos bacterianos, virales y protozoarios, afectan el estado
fisiológico normal del intestino, a través de toxinas, invadiendo la mucosa o
ambas, alterando el equilibrio que existe entre la secreción y la absorción
intestinal.
• La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente
agresor.
 CLASIFICACIÓN CLINICA DE LA DIARREA

• I.- POR EL TIEMPO:

• a. DIARREA AGUDA.- Aquella que dura menos de 14 días.

• b. DIARREA PERSISTENTE.- Si la diarrea dura 14 días o más.

 POR LAS CARACTERÍSTICAS
MACROSCÓPICAS
• a) Diarrea acuosa:
• Características: -Heces líquidas sin sangre, se le puede asociar:
- Vómitos.
- Fiebre.
- Disminución del apetito.
• Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.
• Evolución :Generalmente remite espontáneamente antes de una semana.
• Etiología : Rotavirus.
• E. coli enterotoxigénica y V. cholerae.
• Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase inicial
puede producir diarrea acuosa. El cuadro típico lo ocasiona el Vibrio cholerae que
puede producir cuadros de diarrea líquida abundante.
 POR LAS CARACTERÍSTICAS
MACROSCÓPICAS
• b) Diarrea Disentérica:
• Características : - Heces líquidas con sangre, se puede acompañar de:
- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Cólicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
• Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
• Etiología :
-Shigella sp.
-Campylobacter jejuni.
-E. coli enteroinvasiva (ECEI).
-Ameba histolítica.
DIARREA PERSISTENTE
• Frecuencia : Menos de 5% de los casos.
• Factores de riesgo:
- No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un año
- Desnutrición
- Sarampión reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO
• Historia clínica
• Examen físico
• Exámenes auxiliares:
Hemograma
Electrolitos, Urea creatinina
Examen de heces : Frotis directo para detectar moco, sangre y leucocitos
cuya presencia indica Colitis en respuesta a bacterias que invaden la mucosa
del colon. Se expresa en numero de Leucocitos x Campo, por lo general mas
de 10 x Campo se considera positivo.
Coprocultivo
Rotavirus en heces, Adenovirus y Norovirus ( Técnica de ELISA)
 TRATAMIENTO
• Terapia de rehidratación oral o vía endovenosa según el caso.
• Tratamiento farmacológico:
Antibióticos si se sospecha de infección bacteriana con frotis de heces
positivo.
Furazolidona: 5-7 mg /kg/dia
Cotrimoxazol: 10 mg /kg/dia
• En diarrea disenterica:
Acido nalidixico: 55 mg/kg/dia
Ciprofloxacina: 10-20 mg/kg/dia
Eritromicina: 50 mg/kg/dia
• En casos severos:
Ceftriaxona: 50 mg/kg/dia
DIARREA PERSISTENTE
 FISIOPATOLOGÍA
• Se considera de etiología multifactorial, considerándose que
una diarrea aguda pudiera prolongarse por:
• Persistencia de factores que provocan y/o perpetúan la
lesión de la mucosa intestinal. Entre estos factores tenemos:
Microorganismos
Mayor vulnerabilidad de la mucosa intestinal (alteración del
efecto barrera o de la capacidad de limpieza de
microorganismos).
Constituyentes dietéticos: lactosa y proteínas heterólogas.
Alteración del metabolismo intraluminal de sales biliares.
• En relación a las causas infecciosas, la mayoría de las veces
la diarrea de esta etiología es de tipo agudo y se
autolimitan. Los casos de diarrea persistente obedecen a
etiología bacteriana y parasitaria.
• En el primer caso, se describe a la Escherichia coli (EAEC,
ECEP) como la más asociada a esta entidad.
• Entre los agentes parasitarios descritos como más comunes,
tenemos a Giardia lamblia y Crytosporidium, seguido por el
Strongyloides stercolaris, la Entamoeba histolytica, la
Isospora belli y el Blastocystis hominis.
• Incapacidad de regeneración de la mucosa intestinal
después de un episodio agudo.
Siendo el principal componente la desnutrición. De hecho
existe una asociación significativa entre el estado nutricional
y la morfología del epitelio intestinal. Todo ello contribuye a
una mayor susceptibilidad a otros episodios diarreicos,
perennizando el círculo vicioso de la desnutrición, con las
implicancias subsiguientes en alteraciones en el desarrollo.
• La alteración estructural se asocia también a otros mecanismos
como:
Absorción de proteínas heterólogas que dispara mecanismos de
hipersensibilidad (hipersensibilidad a las proteínas heterólogas)
Reducción enzimática, principalmente disacaridasas y
dipeptidasas.
Malabsorción de sales biliares conjugadas y lesión intestinal
secundaria
• Se describen además otros factores relacionados con riesgo de
diarrea persistente, como son :
Los hábitos alimentarios antes del episodio de diarrea: Ausencia
de lactancia materna, o período muy corto de la misma.
Reciente introducción de leche de vaca
Medicamentos utilizados durante el episodio de diarrea aguda:
uso irracional de antibióticos, medicamentos antiperistálticos, o
uso inadecuado de soluciones hiperosmolares (jugos, gaseosas)
como rehidratantes, etc.
• Prácticas dietéticas durante la diarrea:

Ayuno: preconizado durante mucho tiempo como parte del

manejo de diarrea aguda. Habiéndose demostrado lo
perjudicial de esta práctica, que conlleva a una mayor atrofia
del epitelio intestinal, y consigo un incremento del periodo
de enfermedad.

Lactancia materna: efecto protector (acción inmunológica y

antimicrobiana y fuente nutricional idónea).

Lactancia artificial: riesgo de contaminación y posibilidad de

sensibilización a proteínas heterólogas.
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO
• Historia clínica
• Examen físico
• Exámenes auxiliares: hemograma completo,
examen de orina, coproparasitológico y
coprofuncional (pH fecal, sustancias reductoras
con y sin hidrólisis, Sudan III, thevenon en heces,
reacción inflamatoria.
• Enfoque práctico de diarrea persistente, teniendo
en cuenta la presencia o no de esteatorrea
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO
• 1. Diarrea persistente sin esteatorrea, subdividiéndola en:
Osmótica: Se asocia a ingesta de carbohidratos,
principalmente monosacáridos y disacáridos
Secretora: Mayor secreción de agua y electrolitos hacia la luz
intestinal .
Trastorno de motilidad:
Inflamatoria: Lesion de la mucosa, moco y sangre.

• 2. Diarrea persistente con esteatorrea; las deposiciones son

pastosas, abundantes, fétidas, claras, grasosas
subdividiéndolas en:
Alteraciones en la fase luminal: Digestión de nutrientes
Alteración a nivel de mucosa: Malabsorcion de nutrientes
Alteración en la fase postmucosa : Nivel de Transoporte.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento farmacológico está prácticamente orientado al
empleo adecuado de agua y electrolitos (rehidratación oral) .
• Los antibióticos podrían emplearse en recién nacidos,
lactantes muy pequeños, malnutridos severos o
inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas y los
antiparasitarios en caso de agentes como en amebiasis,
estrongiloidiasis, trichura y la giardia.
• Vitaminas y micronutrientes: se considera el uso de Vitamina
A y del zinc .
• Otros medicamentos: se ha realizado algunos estudios que
refieren la utilidad de algunos productos como los probióticos
en el caso de diarrea inducida por antibióticos y
sobrecrecimiento bacteriano.
• No se recomienda el uso de antidiarreicos.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento es principalmente nutricional , y se considera que la
dieta ideal en esta entidad sería aquella que tenga las siguientes
características:
Baja osmolaridad.
Distribución calórico-proteica adecuada, nutricionalmente completa
y acorde a su edad.
Escaso tenor de disacáridos y ácidos grasos de cadena larga.
No antigénica.
Aceptable.
Constituyentes disponibles.
Barata.