Por: Dora Luisa Joya Jiménez

Rita Ortega Blanco

Luz Dary Agudelo Rey
Alejandra Paola Alarcòn

Presentado a: Dr. William Gómez

Derecho IV A - UNICIENCIA
 SISTEMA DE
SEGURIDAD
SOCIAL
EN SALUD

RÈGIMEN RÈGIMEN PARTICIPANTES

CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADOS
Conjunto de normas
que rigen la
vinculación de las
personas sin
capacidad de pago
y su núcleo familiar
al SGSSS.
 PORQUÈ ES
IMPORTANTE?
“ LA CONSTITUCIÒN POLÌTICA
GARANTIZA LA ATENCIÒN DE LA
SALUD COMO UN SERVICIO
PÙBLICO A CARGO DEL ESTADO”.
Art. 49 Constitución
Política
BENEFICIARI
OS
La población más
vulnerable, sin
capacidad de
pago y de
menores recursos
identificada por el
SISBÉN.
 SISBÉN

Sistema de
Identificación de
Beneficiarios
 POTENCIALES BENEFICIARIOS
 Población infantil  Desmovilizados
abandonada.  Madres comunitarias
 Indigentes  Tercera edad
 Desplazamiento  Población rural
forzado. migratoria
 Comunidades
indígenas
 AFILIACIÓN
Proceso mediante el cual las personas
ingresan al SGSSS, a través de una ARS:

• Alcaldía SISBEN nivel de

clasificación.
• Identificación y carnetizaciòn como
beneficiario ARS (elección e
inscripción)
• Carnet afiliación servicios de salud en
IPS
 AFILIACIÒN
• INICIO DEL PROCESO: de contratación o adición
Firma formulario único respectiva.
nacional de afiliación y
traslado /radicación • PERÌODO MÌNIMO DE
formulario /entrega carné
PERMANENCIA: En la
ARS.
misma ARS será de tres
• VIGENCIA: Primer día años continuos.
del nuevo período
 PLAN DE BENEFICIOS
Los afiliados tienen derecho a un paquete de
servicios de salud: Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado ( POS-S):

1. Atención básica del primer nivel:

acciones de promoción y educación.
2. Prevención de la enfermedad y
protecciones especificas.

3. Recuperación de la salud:
Atención ambulatoria de 1, 2 y 3 nivel.
 PLAN DE BENEFICIOS
- Atención hospitalaria de mayor y menor
complejidad.
- Atención a enfermedades de alto costo.

4. Transporte de pacientes

5. Medicamentos y ayudas diagnosticas

 FINANCIACIÓN
Este régimen cuenta para su funcionamiento con
aportes de:
• Nación

• Departamentos

• Distritos y municipios

Y recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía en

Salud (FOSYGA)
 ADMINISTRADORAS DE
RECURSOS
Los municipios descentralizados son los responsables
de contratar la administración del régimen subsidiado,
con las ARS.

Las Administradoras del Régimen Subsidiado son:

 Empresas Promotoras de Salud (EPS)
 Cajas de Compensación Familiar (CCF)
 Empresas Solidarias de Salud ( ESS)
 ¿CÓMO SE ESCOGE LA
ENTIDAD ADMINISTRADORA?

Todos los afiliados tienen libre derecho

de elección de la ARS, el periodo de
afiliación será de un año y deberá
coincidir con el de contratación.
¿CÓMO SE MANEJA EL DINERO
POR LAS ENTIDADES?
Las entidades territoriales deben organizar
un fondo seccional (en el caso de Dpto.) o
local (en el municipio) de salud, que se
manejará como un cuenta de su
presupuesto, a este fondo se deberán
girar todas las rentas nacionales cedidas o
transferidas con destinación específica
para la dirección y prestación de los
servicios de salud.
 ¿QUÉ ES LA UPC
SUBSIDIADA?

Es la unidad de pago definida por el

Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud para el Régimen
Subsidiado con la cual se garantiza la
prestación del POSS.
PAPEL DE LAS A.R.S.
ARS y sus relaciones con
el suprasistema de salud
El nuevo régimen de seguridad social se
plantea un sistema de salud en el que las
ARS establecen las siguientes categorías
de interrelaciones:
• Entre ARS y gobierno territorial
• Entre ARS y usuarios de los servicios de
salud
• Entre ARS y prestadores de servicios
 FUNCIONES LEGALES DE LAS
A.R.S.
• Intermediar y canalizar el acceso a los
servicios de salud (son las encargadas de
garantizar los servicios contenidos en el
plan de beneficios)
• Administrar los recursos financieros del
régimen subsidiado (recibir las UPC-S por
cada beneficiario afiliado y cubrir los
servicios del POS-S)
 RED DE PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD
Las ARS deben garantizar la
prestación de los servicios
contenidos en el POSS por medio
de instituciones propias o
contratadas, estableciendo una red
de prestadoras de servicios de
salud.
 PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Los beneficiarios de los subsidios

tendrán el poder de decisión real sobre
la asignación y manejo de los recursos
y la selección de los proveedores de
servicios, pasando en los hechos a
comprar los servicios a los Hospitales
con recursos fiscales, evitando la
relación de atención por CARIDAD.
La ley establece que la demanda
de servicios de salud deberá ser
canalizada en el primer nivel de
atención y posteriormente
orientada al nivel requerido por el
usuario, según la complejidad,
disminuyendo costos y
descongestionando las
instituciones de II y II nivel.
 SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

• Orienta la remisión de afiliados de los

niveles inferiores del sistema hacia
los niveles superiores y de
contrarreferencia en sentido inverso.
 SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
Las ARS deben propender a conformar una
red de servicios médico-quirúrgico que
brinde atención integral y oportuna,
apoyándose en el sistema de referencia y
contrarreferencia, disminuyendo así las
posibles barreras de acceso o
disponibilidad de recursos que puedan
presentarse.
 SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE CALIDAD

Es el conjunto de instituciones, normas,

requisitos y procedimientos indispensables
que deben cumplir los integrantes del
SGSSS para garantizar a los usuarios de
los servicios el mayor beneficio, a un costo
razonable y con el mínimo riesgo posible.
 COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS
Los valores correspondientes a los copagos
que sean fijados por CNSSS serán
cobrados por la ARS y EPS sin que haya
lugar por dichas entidades a la
modificación de dicho monto, en
consecuencia todas las EPS y ARS
estarán obligadas a cobrar el mismo
monto de copago y de cuota moderadora
conforme a los niveles de ingresos de los
afiliados.
 EFECTOS DE LA MORA DE LAS
ARS FRENTE A LA RED
PRESTADORA DE SERVICIOS
1. Las entidades territoriales podrán abstenerse
de celebrar contratos con las ARS en el
siguiente periodo de contratación.
2. Si la mora se presenta en dos periodos de
pago dentro de la misma vigencia contractual
y equivale como mínimo al 5% del pasivo
corriente de la ARS, la entidad territorial dará
por terminado el contrato.
 ¿CÓMO FUNCIONA LA
COFINANCIACIÓN?
Las entidades territoriales recibirán la ayuda
financiera en la medida que cumplan con
eficacia financiera y de gestión como por
ejemplo el cubrimiento de población con
necesidades básicas insatisfechas,
esfuerzo fiscal de las entidades y
optimización del recurso humano.
 DERECHOS DEL AFILIADO
• Tiene derecho al Plan Obligatorio de
Salud Subsidiado (POSS), que incluye
acciones de promoción y prevención,
consulta externa, atención hospitalaria,
atención a la madre gestante, al menor de
un año y atención para enfermedades de
alto costo.
• Además acciones individuales, familiares
y colectivas.
 DEBERES DEL AFILIADO
• Cuidar su salud y la de su familia
• Hacer buen uso de los servicios médicos y
odontológicos y seguir las indicaciones
dada por los profesionales de la salud
• Acudir cumplidamente a sus citas y
controles
• Contribuir al buen funcionamiento del
Régimen Subsidiado a través de las
organizaciones comunitarias
 DEBERES DEL AFILIADO

• Tratar con dignidad a las personas que lo

atienden en salud y respetar la intimidad
de aquellas que están recluidas como
pacientes.
• Hacer uso de las instalaciones
hospitalarias y de los servicios que
prestan las EPS directamente o a través
de las IPS