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DISSECTION AIGUË DE L’AORTE

UE 16 :
L’UNITE DE SOINS INTENSIFS ET URGENCES CARDIOLOGIQUES

Présentation: Dr TOMPOUDI Pascal


Supervision: Pr SAMADOULOUGOU André K
Objectifs
1. Définir la dissection aiguë de l’aorte

2. Décrire la conduite à tenir diagnostique devant une dissection aiguë


de l’aorte

3. Décrire la conduite à tenir thérapeutique devant une dissection aiguë


de l’aorte

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Plan

1. Généralités

2. Conduite à tenir diagnostique

3. Conduite à tenir thérapeutique

Conclusion

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1. Généralités
1. 1. Définition J. Bachet: Acute dissection of the aorta: pathophysiology
and diagnosis, EMC-Chirurgie 1 (2004) 301–323

• Dissection aiguë de l’aorte (DAA): issue brutale, à travers une brèche de la


partie interne de la paroi aortique, de sang sous pression, disséquant la paroi
longitudinalement le long de son constituant le plus faible (la média) et
aboutissant à la constitution de deux chenaux circulants, séparés par une
membrane flottante (« flap »).

• Dissection aiguë : début de la symptomatologie depuis moins de 14 j

• Dissection chronique : symptomatologie supérieure 14 j


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1. Généralités
1.1. Définition

Christoph A Nienaber, Rachel E Clough: Management of acute aortic dissection; S0140-6736(14)61005-9

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1. Généralités
1.2. Intérêt
• Epidémiologique : fréquence DAA est rare, entre 4 à 10 pour 100
000 personnes et le rapport hommes/femmes est d’environ 80 %
• Diagnostique : clinique +++ (caractères de la douleur très
évocateurs), ADD-RS (AHA/ESC) + D-Dimères
• Thérapeutique : urgence médicochirurgicale
• Pronostique : grâve +++, mortalité spontanée de DAA aorte
ascendante, est de 20% à 24 heures, 50% à 48 heures, 60% à 1
semaine, 90% à 3 mois.
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1. Généralités
1.3. Anatomopathologie
Terrain favorisant
• Anomalies anatomiques de la média (sujets jeunes, dissections
proximales)
• Dégénérescence physiologique avec l’âge, de la composante
musculaire de la média aortique ou à une maladie acquise de l’aorte
(athérosclérose ou certaines aortites inflammatoires)
• Autres: dernier trimestre de la grossesse ; iatrogénie, traumatisme
fermé du thorax ;
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1. Généralités
1.3. Anatomopathologie

Début : rupture de l’intima et des 2


tiers internes de la média par:
 augmentation des forces de
frottement et de cisaillement de
l’onde systolique sur les différentes
couches de la paroi aortique
 Ou traumatisme vasculaire

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1. Généralités
1.3. Anatomopathologie

Passage de sang de l’aorte normale,


au travers du point de rupture
réalisant un clivage entre couche
interne et externe de la média
Constitution de deux chenaux : vrai
chenal et faux chenal

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1. Généralités
1.3. Anatomopathologie
L’extension

En aval : atteinte possible


des artères cérébrales,
intercostales, rénales,
digestives et iliaques
entrainant une ischémie des
territoires irrigués.

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1. Généralités
1.3. Anatomopathologie

L’extension
En amont: les coronaires
peuvent être disséquées (avec
tous les degrés possibles
d’insuffisance coronaire), et
les valves aortiques peuvent
être « décrochées » => une
insuffisance aortique aiguë

11
1. Généralités
1.4. Physiopathologie

Trois éléments peuvent expliquer le tableau clinique :


• Clivage de la média et mise en tension : douleur
• Dilatation aortique : compression possible d’organes adjacents avec
symptômes trompeurs (dysphonie, dyspnée laryngée, Sd cave sup,
compression d’une artère pulmonaire)
• Extension de la dissection (coronaire, cérébrale, médullaire,
mésentérique, rénale, membres inférieurs) : Manifestations
ischémiques

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1.7 Classifications

1. 7. 1 La classification de De
Bakey : la plus ancienne.

Différencie 3 types selon l’étendue


• Type I : affecte l’ensemble de
l’aorte
• Type II : ne touche que l’aorte
ascendante
• Type III : ne touche que l’aorte
descendant
13
1.7 Classification

1.7.2 . Classification de
Stanford : plus récente et
opérationnelle

Elle différencie 2 types :


• Type A : touche l’aorte
ascendante
• Type B : ne touche pas
l’aorte ascendante
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2. CAT diagnostique

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif

CDD
• Symptôme évocateur:
• La douleur est le maître symptôme (présente dans 90% des
cas): rétrosternale de survenue brutale, très intense, à type de
déchirure, souvent migratrice, se localise dans le dos, les lombes,
l’abdomen et jusqu’à la région inguinale. Elle est spontanée ou
provoquée par un effort. Elle a une grande valeur localisatrice et sa
persistance signe l’évolutivité de la dissection.

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
CDD
• Complications:
• Syncope
• Etat de choc cardiovasculaire
• Déficit neurologique
• Oligurie voire anurie
• l’ischémie d’un membre, plus souvent inférieur que supérieur, est une
entité assez fréquente
• L’ischémie mésentérique (abdomen chirurgical)

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Terrain
• Sujet jeune atteint du syndrome de Marfan
• Sujet avec des FRCV (>55 ans, tabagique, diabète …)
• Sujet porteur d’un anévrysme de l’aorte
• HTA
• ATCD familiaux du malade (un ou plusieurs cas de dissection aiguë ou
de mort subite non étiquetée)

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Examen physique peut apporter des éléments très évocateurs.
• Souffle d’insuffisance aortique d’apparition récente.
• Absence d’un ou plusieurs pouls périphériques
• Différence nette entre les chiffres de PA mesurée aux deux bras
• Collapsus, choc
• un frottement péricardique et assourdissement des bruits du cœur.
• ICD et la présence d’une tamponnade débutante.
• Un déficit neurologique mineur.
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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif

Paraclinique

Signes ECG

 Normale

L’absence de modification électrique en présence d’un sd douloureux thoracique est


évocatrice mais non pathognomonique.

 des signes d’ischémie ou de nécrose myocardique en cas de dissection rétrograde


des coronaires ou des signes d’une péricardite
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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
Radiographie du thorax

Elargissement de l’ombre aortique

Double contour du bouton aortique

Débord droit du cœur

Cardiomégalie

Mais parfois normale

Rx Thoracique Face d’une dissection de l’aorte 21


2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
ETT et ETO: critères à rechercher :
 « Voile intimal » : écho anormal intraluminal linéaire, évocateur d’une
intima disséquée,
 Porte d’entrée
 Vrai chenal et faux chenal
 Dilatation de l’aorte qui est quasi constante ;

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
ETT et ETO: critères à rechercher :
 Insuffisance aortique ;
 Epanchement péricardique : signe de gravité témoignant d’une
fissuration de l’aorte ;
 Anomalies segmentaires de la contraction ventriculaire : évocatrices de
dissection de coronaire

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
 Paraclinique

24
2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
Angiographie

La place de l’angiographie est discutée:


Retarde la chirurgie et dangereuse si l’injection du produit de contraste se fait
dans le faux chenal
Indiquée quand il existe un doute sur le diagnostic ou le type de dissection

25
2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
Angiographie

26
2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif

Paraclinique

Tomodensitométrie

Bonne sensibilité(83%) et bonne spécificité (90%)

Visualise la dilatation aortique et le double chenal

Etudie l ’extension

Mais ne précise pas la porte d’entrée ni l’existence d’une insuffisance aortique

27
3.1. Diagnostic positif

Paraclinique

Tomodensitométrie

En revanche, dans les dissections chroniques, le scanner hélicoïdal avec


reconstruction en trois dimensions donne des images remarquables.
Permet souvent de voir l’orifice d’entrée grâce à l’angioscopie virtuelle qui
peut lui être couplée.

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif

AngioTDM thoracique d’une dissection de l’aorte 29


2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif

Paraclinique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Plus performante que la TDM

Visualise la porte d’entrée et l’extension

Mais rarement disponible en urgence

Utile pour les DA type III ou surveillance à long terme

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2. CAT diagnostique
2.1. Diagnostic positif
Paraclinique
 Les examens biologiques
• Marqueurs biologiques de l’ischémie myocardique : CPK et Troponine
normale en l’absence de SCA
• Hyperglycémie transitoire,
• hyperleucocytose avec VS augmentée,
• Anémie discrète.
• Insuffisance rénale
• D-dimères sanguins : taux élevé en règle à tel point qu'un dosage normal
permet d'éliminer le diagnostic de dissection.

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2. CAT diagnostique
2.2. Diagnostic différentiel

Douleurs thoraciques d’origine cardiovasculaire : Angor, IDM, péricardite,


hématome intramural, ulcère athéromateux. EP

Douleurs d’origine pleuropulmonaire : épanchement pleural/pneumothorax,


pneumopathies infectieuses,

Douleurs d’origine œsophagienne : RGO, spasmes œsophagien, rupture de


l’œsophage, cancer de l’œsophage

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2. CAT diagnostique
2.2. Diagnostic différentiel

Douleurs pariétales d’origine rhumatologique: syndrome de Tietze, douleurs


chondrocostales

Douleurs d’origine neurologiques : zona, tassement vertébral..

Douleurs d’origine extra-thoracique: lithiase vésiculaire, UGD, pancréatite aiguë

Douleurs thoraciques sans cause organique

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2. CAT diagnostique
2.3. Diagnostic étiologique
Maladie de la média aortique de type dégénératif:
Maladie de Marfan: sujet de grande taille, arachnodactylie, sub-luxation du
cristallin
Maladie d’Ehlers-Danlos : hyperlaxité cutanée et ligamentaire
HTA : principal facteur favorisant (80%), surtout dissection aortique distale de
type III
Grossesse : 50% des dissections aortiques des femmes de moins de 40ans
surviennent pendant la grossesse( 3emeT)

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2. CAT diagnostique
2.3. Diagnostic étiologique

Association à une cardiopathie congénitale : Coarctation aortique, bicuspidie


aortique
Iatrogènes
Traumatisme aortique
Dégénérescence physiologique de la média ( vieillissement)
idiopathique

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3. CAT Thérapeutique

« La dissection aiguë de l’aorte


est la pire catastrophe que puisse connaître le
réseau vasculaire de l’être humain » J. BACHET

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3. CAT Thérapeutique
3.1. Principes
Hospitalisation en unité de soins intensifs dans un centre de chirurgie
cardiovasculaire;

Mesures de réanimation

Contrôler la douleur

Fermer la brèche intimale

Limiter l’extension de la dissection

Assurer une perfusion optimale des organes


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3. CAT Thérapeutique
3.2. But
• Lever l’urgence
• Stabiliser la dissection de l’aorte
• Rétablir l’anatomie de l’aorte
• Eviter l’évolution vers les complications

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3. CAT Thérapeutique
3. 3. Moyens
• Mesures de réanimation
Hospitalisation en USIC dans un centre de chirurgie cardiovasculaire;

Oxygénothérapie par voie nasale ( 6 -8 litres/minute) et au besoin intubation et ventilation assistée

Monitorage cardiaque : TA et saturation artérielle en O2/oxymètre

 VV centrale ou 2 VVP (intranule G16) de bon calibre

Macromolécules, cristalloïdes, PSL

Dispositif de recueil des urines ( mesure du débit urinaire horaire)

Etablir une fiche de surveillance

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3. CAT Thérapeutique
3.3. Moyens
• Contrôler la douleur
• Morphine inj en titration
• Solution injectable : disponible en ville 10mg /ml-20mg/ml-
50mg/5ml-100mg/5ml-400mg/10ml
• Disponibles à l ’hopital 1mg/ml et idem ville
• Intervalle d’administration: toutes les 4h ou en interdoses ou en
administration continue

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3. CAT Thérapeutique
3.3. Moyens
• Limiter l’extension de la dissection
• Restriction des efforts
• Toux: antitussif (diacol sirop)
• Constipation: laxatif (prokinétiques, lactulose, huile de paraffine
• Repos
• Contrôle de la PA (objectif PAS: 100-120 mmHg)
• antiHTA: labétalol+++, nicardipine
• Contrôle de la FC (objectif: 60-80 bpm)
• Beta bloquant: aténolol …

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3. CAT Thérapeutique
3.3. Moyens
Pour fermer la brèche intimale, limiter l’extension de la dissection et
assurer une perfusion optimale des organes, il faut une chirurgie
réparatrice de la dissection avec ou sans pose de prothèse sous CEC
et hypothermie, ou une méthode interventionnelle (plastie
endoluminale). Différentes techniques ont été décrites en fonction du
siège de la dissection

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Conditionnement médical préopératoire
Patients en instabilité hémodynamique sévère:
 intuber en urgence,
 Réanimation,
 amener directement en salle d’opération.
Patients stables:
 hospitaliser en USIC pour compléter le bilan et préparer pour le bloc
opératoire.
 Morphine injectable pour calmer la douleur

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Conditionnement médical préopératoire
Calmer la douleur

 Antalgiques majeurs sont utilisés : morphine à la dose de 2,5 à 5 mg IV ou SC, à


répéter si nécessaire toute les 10 minutes jusqu’à l’obtention d’une analgésie
suffisante

 Si un traitement relais s'avère nécessaire, soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10


mg toutes les 4 à 6 heures, soit par voie intra-veineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Conditionnement médical préopératoire
Contrôle de la pression artérielle

 Bétabloquants en IV: propranolol inj 0,05 à 0,15mg/kg ou labétalol inj.


2mg/min à la pousse seringue
 Vasodilatateurs: Urapidil (EUPRESSYL) 25mg en bolus puis 60 à 180mg /h
ou Nitroprussiate de Sodium (NIPRID) 0,5-10µg/min

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Conditionnement médical préopératoire

Contrôle de la pression artérielle


 inhibiteurs calciques : Nicardipine 5-10mg/h en IV à la seringue électrique

Objectif tensionnel : PAS à un niveau entre 100 et 120 mm Hg et la PAD entre


60 et 75 mm Hg 

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Conditionnement médical préopératoire

Antiagrégants plaquettaires, anticoagulants et


fibrinolytiques sont formellement contre- indiqués

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Traitement chirurgical
L'indication opératoire est formelle pour les raisons suivantes :
 les risques de fissuration et de rupture, notamment dans le péricarde, sont
élevés.
 une insuffisance aortique souvent associée.
 la survie post opératoire est de l'ordre de 90 % si l'on a bien fermé la porte
d'entrée, y compris lorsqu'elle est située dans la crosse aortique

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Traitement chirurgical
Tous les moyens chirurgicaux peuvent être utilisés en fonction des lésions
objectivées sur l’aorte ascendante et la crosse
• Remplacement isolé de l’aorte ascendante (porte d’entrée..)

Yacoub Tiron David 49


Bentall
3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type A de Stanford
Traitement chirurgical
• Autres méthodes chirurgicales:
Réaccolement des 2 parois de l’aorte (encollage)
 Remplacement de la crosse
Evacuation d’un hémopéricarde
Canulation TSA
 Fermeture du faux chenal sous CEC avec arrêt circulatoire

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type B de
Stanford
Réanimation médicale+++++
Traitement de la douleur :
Morphinique
Contrôle de la pression artérielle

51
3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type B de Stanford
Traitement chirurgical

• Pas indication chirurgicale d'emblée pour les raisons suivantes :

mortalité opératoire plus élevée (hémorragie).

paraplégie post opératoire fréquente (15 à 20 %).

évolution spontanée sous traitement médical plus favorable

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type B de Stanford
Traitement chirurgical
• Indication chirurgicale en cas de complications telles que:
une fissuration responsable d'un hémothorax
 ou à plus long terme, l'évolution vers un anévrysme.
Méthodes
Remplacement d’un segment de l’aorte par un tube synthétique selon
l’étendue de la dissection.

53
3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Dissection aortique de Type B de Stanford
Traitement instrumental
Mise en place de stent pour obturer l’orifice d’entrée

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3. CAT Thérapeutique
3.4. Indications
Clinique :
Douleur , constantes hémodynamiques, état général, signes physiques
Paraclinique :
ECG, Radiographie thoracique, Echographie Doppler +++, TDM+++, IRM+++ et
aortographie +++

Suites opératoires immédiates :


Complications neurologiques ; rénales et respiratoires

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Conclusion

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Conclusion

Urgence aortique la plus fréquente et la plus grave.

 Signes cliniques variés, parfois trompeurs

 Diagnostic facilité grâce ETO et TDM

Prise en charge pluridisciplinaire

Morbidité et mortalité élevées malgré les progrès diagnostique et thérapeutique

L’avenir réside dans le développement des techniques endovasculaires

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Références
1. Dr Dassier HEGP; Dissection aortique, version 061015
2. Dake MD, KatoN, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of
acute aortic dissection. N Engl J Med 1999 ; 340 : 1546-52.
3. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommandations of the Task Force on
Aortic Dissection, European Society of Cardiology ; European Heart Journal ( 2001) 22, 1642 -
1681
4. Dr Fréderic PINAUD; urgence vitale: Dissection aortique; journée de cardiologie; Faculté de
Médecine; Université Angers
5. JN Fabiani, C Latrémouille; dissection aortique (type A et B), EMC; 19-1660.
6. Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition 1997,
Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
7. J. Bachet: Acute dissection of the aorta: pathophysiology and diagnosis, EMC-Chirurgie 1
(2004) 301–323
8. Christoph A Nienaber, Rachel E Clough: Management of acute aortic dissection; S0140-
6736(14)61005-9
59
9. Pr. L BELYAMANI: Prise en charge d’un syndrome douloureux chronique;
MERCI

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