DESÓRDENES DE LA

COAGULACIÓN
CAROLINA ARDILES MONTES
MÉDICO CARDIÓLOGA ASISTENTE DEL
HOSPITAL DANIEL A. CARRIÓN ESSALUD
TACNA
 La hemostasia es el proceso que mantiene íntegro el
sistema circulatorio de alta presión después de un
daño vascular.
 Hemostasia se refiere a la detención del flujo
sanguíneo.
 El proceso normal de la hemostasia se regula
mediante una disposición compleja de activadores e
inhibidores que mantienen la fluidez sanguínea y
evitan que la sangre salga del compartimiento
vascular.

HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
 Hemostasia es el proceso ordenado por pasos para detener la
hemorragia que incluye vasoespasmo, formación de un tapón
plaquetario y desarrollo de un coágulo de fibrina.
 La hemostasia es normal cuando sella un vaso sanguíneo para
evitar la pérdida de sangre y la hemorragia.
 Es anómala cuando causa coagulación sanguínea inapropiada o
cuando la coagulación es insuficiente para detener el flujo de
sangre desde el compartimiento vascular.
 Los trastornos de la hemostasia caen en 2 categorías principales:
 Formación inapropiada de coágulos dentro del sistema vascular
(trombosis)
 Incapacidad de la sangre para coagularse en respuesta a un estímulo
apropiado (hemorragia).
 La hemostasia se divide en 3 etapas:
1. Constricción vascular.
2. Formación del tapón plaquetario.
3. Coagulación sanguínea.

MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA
 El espasmo de los vasos constriñe el vaso y reduce el
flujo sanguíneo.
 Es un fenómeno transitorio que suele durar minutos u
horas.
 Los reflejos neurales y el tromboxano A (TXA de las
plaquetas y otros mediadores, como la serotonina), una
prostaglandina liberada de las plaquetas y otros
mediadores, como la serotonina, contribuyen a la
vasoconstricción.
 El vasoconstrictor más poderoso es la endotelina 1.

CONSTRICCIÓN VASCULAR
 Las plaquetas, o trombocitos, son grandes fragmentos del
citoplasma de células de la médula ósea llamados
megacariocitos.
 La plaqueta tiene una vida media cercana a 8 a 12 días y
luego los macrófagos se encargan de descomponerla y
eliminarla.
 La concentración sérica normal se aproxima a 150 000 a
400 000 plaquetas por microlitro (μl) de sangre.
 La producción de plaquetas está controlada por una
proteína, llamada trombopoyetina.

FORMACIÓN DEL TROMBO

PLAQUETARIO
FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO
FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO
 La formación del tapón plaquetario implica adhesión y
agregación de plaquetas.
 Las plaquetas son atraídas a la pared del vaso dañado, se
activan y cambian de discos lisos a esferas espinosas, con lo que
exponen los receptores de glucoproteína en sus superficies.
 La adhesión de plaquetas requiere una molécula de proteína
llamada factor de von Willebrand, que se fuga hacia el tejido
lesionado desde el plasma.
 Este factor es producido por las células endoteliales de los vasos
sanguíneos y circula en la sangre como una proteína portadora
para el factor de coagulación VIII.
 La adhesión a la capa subendotelial del vaso tiene lugar cuando
el receptor de plaquetas se une al FvW en el sitio de la lesión, lo
que liga la plaqueta a las fibras de colágeno expuestas.
FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO
 ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

 Hay dos vías que actúan en forma paralela y

separada para activar a las plaquetas
 En una vía el colágeno subendotelial expuesto inicia
la activación plaquetaria.
 En la otra vía la trombina (generada por el factor
tisular derivado de la pared vascular o presente en el
flujo sanguíneo) inicia la activación plaquetaria.
 Dependiendo del daño o la enfermedad, predominará
una u otra vía.
 VÍA DEL
COLÁGENO
•La interacción de la glicoproteína
plaquetaria VI con el colágeno expuesto
de la pared vascular y la glicoproteína
plaquetaria Ib-V-IX con el colágeno ligado
al factor von Willebrand resultan en la
adhesión plaquetaria al sitio de la injuria.
•Además de su rol de adhesión, la
glicoproteína VI inicia la activación
plaquetaria.
•Laactivación plaquetaria por esta vía es
independiente de la trombina.
 VÍA DEL FACTOR TISULAR (FT)
•No requiere la disrrupción del endotelio.
•El factor tisular (FT) forma un complejo con el factor VIIa y
el complejo FT-VIIa activa al factor IX, iniciando la cascada
proteolítica que genera trombina.
•Latrombina escinde al receptor 1 proteasa- activado en la
superficie plaquetaria (Par1) activando así a la plaqueta
causando la liberación de adenosina difosfato (ADP),
serotonina y tromboxano A2 .
•Asu vez estos agonistas activan a otras plaquetas
amplificando las señales de la formación del trombo.
 El desarrollo del trombo recluta plaquetas no activadas.
 La activación plaquetaria ocurre sólo en un grupo de
plaquetas, otras están asociadas flojamente con el
trombo inactivas y pueden desacoplarse del trombo.
 La formación del trombo es un proceso dinámico, unas
plaquetas se adhieren y otras se separan del trombo.
 El cizallamiento, el flujo, turbulencia sanguínea y el
número de plaquetas circulantes influyen en la
arquitectura del trombo.

PROPAGACIÓN DEL TROMBO

PLAQUETARIO
 PROPAGACIÓN DEL TROMBO
PLAQUETARIO
 La integrina plaquetaria αIIb β3 (receptor glucoprotéico II b-III a),
cuando es activada, media el reclutamiento de plaquetas al
trombo, así como la interacción plaqueta-plaqueta.
 Esta integrina aumenta su afinidad por sus ligandos fibrinógeno
y factor von Willebrand.
 Otros ligandos participan en la sinapsis plaqueta-plaqueta como:
Growth-arrest-specific gene 6, ligando CD40, Ephrin-Eph y
activación de moléculas de señalización linfocitaria, creando un
ambiente que estabiliza el trombo.
 La plaqueta activada libera el contenido de sus gránulos alfa
(proteínas) y gránulos densos (ADP, calcio).
 El ADP liberado estimula, a su vez, la activación plaquetaria .
FORMACIÓN DEL TROMBO PLAQUETARIO
 COAGULACIÓN SANGUÍNEA:
FACTOR TISULAR (FT)

 Es una proteína de membrana, presente en numerosos

compartimentos anatómicos y con múltiples funciones.
 Además de iniciar la coagulación, el FT es importante
para la angiogénesis, progresión tumoral, metástasis y
mantenimiento de la vasculatura del saco vitelino.
 Se expresa en fibroblastos y pericitos en la adventicia
y en las células de músculo liso de la pared del vaso.
 COAGULACIÓN SANGUÍNEA: FACTOR TISULAR (FT)
 El endotelio es una barrera que separa el factor VIIa del
flujo sanguíneo del FT, en ausencia de injuria.
 Pero el FT también está presente en la sangre circulante y
participa de procesos fisiológicos y patológicos.
 El FT circulante está asociado a micropartículas.
 Las plaquetas reclutadas y activadas expresan la
glicoproteína P-selectina, molécula de adhesión que se
une a las micropartículas que expresan el receptor
llamado ligando glicoprotéico de P-selectina 1 (PSGL-1),
permitiendo que el trombo capture las microparticulas con
el FT.
 Entonces, ¿qué previene que el FT en las micropartículas
inicie la coagulación?
 El FT puede existir en una forma “encriptada” o latente
que carece de actividad coagulante.
 La proteína disulfide Isomerasa (PDI) promovería
cambios estructurales que llevaría al FT encriptado a su
forma activa.
 PDI es liberada por células endoteliales y plaquetas.

COAGULACIÓN SANGUÍNEA: FACTOR

TISULAR (FT)
 COAGULACIÓN SANGUÍNEA:
TROMBINA Y FIBRINA. INICIACIÓN
 El FT es el único iniciador de trombina y formación de fibrina.
 La activación del FT encriptado por PDI (secretada por plaquetas y células endoteliales)
inicia la coagulación, esto no se requiere cuando hay daño vascular directo.
 Este mecanismo genera pequeñas cantidades de trombina.
 COAGULACIÓN SANGUÍNEA:
TROMBINA Y FIBRINA. AMPLIFICACIÓN
 La trombina formada convierte a los factores V y VIII en sus formas
activadas Va y VIIIa respectivamente, haciendo a los complejos tenasa y
protrombinasa más eficientes y generando una explosión de trombina.
 COAGULACIÓN SANGUÍNEA:
TROMBINA Y FIBRINA. PROPAGACIÓN

 La plaqueta activada ensambla en su superficie

el complejo IXa/VIIIa y potencia sus efectos.
 Se producen grandes cantidades de trombina y
escisión de fibrinógeno en fibrina, estabilizando
el coágulo.
 RETRACCIÓN DEL COÁGULO

 Inicia con la activación de plasminógeno, un precursor

inactivo de la enzima proteolítica plasmina.
 Cuando se forma un coágulo, grandes cantidades de
plasminógeno quedan atrapadas en él.
 La lenta liberación de un poderoso activador llamado
activador del plasminógeno tisular (APT) de los tejidos
lesionados y el endotelio vascular convierte el
plasminógeno en plasmina, que digiere las hebras de
fibrina y ocasiona la disolución del coágulo.
ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
 TROMBOCITOSIS
 El término trombocitosis se utiliza para describir elevaciones en el
recuento plaquetario por arriba de 1 000 000/μl.
 La trombocitosis puede presentarse como un proceso reactivo
(trombocitosis secundaria) o como un proceso esencial
(trombocitosis primaria).
 Etiología y patogénesis. La trombopoyetina es la hormona clave en
la regulación de la diferenciación de megacariocitos y la formación
plaquetaria, aunque varias citocinas (p. ej., interleucina-6 e
interleucina-11) también pueden desempeñar una función.
 Los megacariocitos y su progenie plaquetaria tienen receptores
para trombopoyetina. La trombopoyetina se transporta en el
plasma unida a receptores en la superficie de las plaquetas
circulantes y en una forma no enlazada que está libre para
promover la proliferación de megacariocitos .
 La causa más común de trombocitosis secundaria
es un estado de enfermedad que estimula la
producción de trombopoyetina.
 Las causas subyacentes más frecuentes de
trombocitosis secundaria incluyen daño tisular
secundario a intervención quirúrgica, infección,
cáncer y padecimientos inflamatorios crónicos
como artritis reumatoide y enfermedad de Crohn.

TROMBOCITOSIS
 La trombocitosis puede acompañar a otros
trastornos mieloproliferativos, como
policitemia vera y leucemia mixta.
 La trombocitosis primaria o esencial es un
trastorno mieloproliferativo (médula ósea)
de las células madre hematopoyéticas

TROMBOCITOSIS
 TRASTORNOS HEREDADOS
 las mutaciones en el gen del factor V y el gen de
protrombina son las más frecuentes.
 Cerca del 2% al 15% de las personas caucásicas porta una
mutación específica del factor V (denominada mutación de
Leiden).
 En las personas con defectos heredados en el factor V, la
proteína C no puede inactivar el factor mutante VA. En
consecuencia, un importante mecanismo contrarregulador
antitrombótico se pierde.

HIPERCOAGULABILIDAD
 TRASTORNOS HEREDADOS
 Los estados hipercoagulables primarios menos
frecuentes incluyen las carencias heredadas de
anticoagulantes como antitrombina III, proteína C y
proteína S.
 Otro defecto hereditario produce concentraciones
circulatorias altas de homocisteína, que predispone
a trombosis venosa y arterial al activar las plaquetas
y alterar los mecanismos antitrombóticos.

HIPERCOAGULABILIDAD
 HIPERCOAGULABILIDAD

 TRASTORNOS ADQUIRIDOS
 Entre los factores adquiridos o secundarios que conducen a
coagulación y trombosis incrementadas se encuentran estasis
venosa por reposo prolongado en cama e inmovilidad, síndrome
coronario agudo, estados hiperestrogénicos y anticonceptivos
orales.
 Inflamación aguda, infección, sepsis, endotoxemia, cáncer,
gestación, etc., pueden producir estados de hipercoagulabilidad.
 La trombosis y la inflamación tienen mediadores relacionados
(endotoxina, factor de necrosis tumoral, ligando CD40),
expresión de FT y la activación del endotelio.
 La ateroesclerosis sería una enfermedad crónica que
reduce el flujo sanguíneo en órganos blanco como
resultado de lesiones estenóticas sin una gran morbilidad
o mortalidad, si no fuera por el evento trombótico
presente en los eventos coronarios agudos.
 La ruptura de la capa fibrosa de la placa ateromatosa,
inicia la formación del trombo por exposición de la sangre
al colágeno en la matriz extracelular y a un factor
tisular(FT) previamente secuestrado asociado a los
macrófagos.

ATEROTROMBOSIS
 PLACA
COMPLICADA
 El FT es un componente del ateroma, otro
mecanismo alternativo como fuente de FT sería el
FT asociado a micropartículas que se unirían a las
plaquetas activadas en el sitio de ruptura de placa
(mediante la unión de P-selectinas y PSGL-1) y se
activaría el FT por PDI derivada de plaquetas.

ATEROTROMBOSIS
TROMBOSIS ASOCIADA A CÁNCER

 No hay bases moleculares definidas,

algunas causas propuestas serían:
 Activación del FT en células tumorales
 Glicoproteínas mucinosas
 Activación del MET oncogen
 FT asociado a micropartículas, derivado
de células tumorales.
 Otra causa de trombosis venosa y arterial incrementada
es el síndrome antifosfolípido.
 Esta afección se relaciona con autoanticuerpos (sobre todo
inmunoglobulina G [IgG]) dirigidos contra fosfolípidos de
enlace a proteínas, cuyo resultado es aumento de la
actividad de coagulación.
 Las características comunes del síndrome antifosfolípido
son trombos venosos y arteriales, pérdida fetal recurrente
y trombocitopenia.
 El trastorno puede ser un padecimiento primario que se
presenta aislado con signos de hipercoagulabilidad o una
afección secundaria algunas veces relacionada son lupus
eritematoso sistémico.

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
 SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDICO
 Aunque los mecanismos para este síndrome se
desconocen, se identifican varias vías posibles:
 Es posible que los anticuerpos interfieran en la cascada
de coagulación y conduzcan a un estado de
hipercoagulabilidad.
 Los anticuerpos podrían unirse directamente a la
superficie celular endotelial y causar secreción de
citocinas que producen activación y agregación
plaquetarias.
 Los anticuerpos pueden dirigirse a una proteína sérica
de enlace a fosfolípidos que funciona como un
anticoagulante.
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
 La hemorragia debida a trastornos plaquetarios refleja
un disminución de la cantidad de plaquetas
secundaria a la producción reducida, destrucción
incrementada o función deteriorada.
 La hemorragia cutánea se ve como pequeñas
hemorragias (petequias) y zonas púrpuras de
magulladuras (púrpura) en áreas dependientes en las
que la presión capilar es mayor.

HEMORRAGIS RELACIONADAS A
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
 Una reducción del número de plaquetas, también conocida
como trombocitopenia, es una causa importante de hemorragia
generalizada.
 Trombocitopenia suele referirse a disminución del número de
plaquetas circulantes a un nivel menor de 150 000/μl.
 Entre mayor sea la disminución del recuento de plaquetas,
mayor será el riesgo de hemorragia.
 La trombocitopenia puede ser consecuencia de descenso de la
producción de plaquetas, aumento del secuestro de plaquetas
en el bazo o reducción de la supervivencia de plaquetas.

TROMBOCITOPENIA
 La disminución de la producción de plaquetas por pérdida de
la función de la médula ósea tiene lugar en la anemia
aplásica.
 El reemplazo de médula ósea por células malignas, como se
observa en la leucemia, también ocasiona una menor
producción de plaquetas.
 La radioterapia y fármacos como los que se emplean en el
tratamiento del cáncer pueden deprimir la función de la
médula ósea y disminuir la producción plaquetaria.
 Es posible que la infección con virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) o citomegalovirus suprima la producción de
megacariocitos, los precursores de plaquetas.

TROMBOCITOPENIA
 La producción de plaquetas puede ser normal, pero es
factible que se acumulen de modo excesivo en el bazo.
 Aunque el bazo normalmente secuestra del 30% al 40%
de las plaquetas antes de liberarlas a la circulación, la
proporción puede ser de hasta el 90% cuando se
agranda en la esplenomegalia.

TROMBOCITOPENIA
 TROMBOCITOPENIA

 Anticuerpos antiplaquetarios pueden destruir plaquetas.

 Los anticuerpos se dirigen a las glucoproteínas de la membrana
plaquetaria GPIIb/IIIa y GPIb/IX.
 La destrucción no inmunitaria de plaquetas es consecuencia de
lesión mecánica por válvulas cardíacas prostéticas o hipertensión
maligna, que estrechan vasos pequeños.
 En CID aguda o púrpura trombocitopénica trombótica, el consumo
excesivo de plaquetas da lugar a insuficiencia.
 Trombocitopenia inducida por fármacos:
 Algunos fármacos, como quinina, quinidina y
ciertos antibióticos que contienen sulfas, pueden
inducir la trombocitopenia.
 Estos medicamentos inducen una respuesta
antígeno-anticuerpo y la formación de complejos
inmunes que ocasionan destrucción de plaquetas
por lisis mediada por complemento.

TROMBOCITOPENIA
 TROMBOCITOPENIA

 Púrpura trombocitopénica inmunitaria

 La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) es una enfermedad
autoinmunitaria que causa formación de anticuerpos plaquetarios
y destrucción excesiva de plaquetas.
 La enfermedad puede tener lugar en ausencia de cualquier factor
de riesgo conocido (PTI primaria o idiopática) o como un trastorno
secundario debido a una alteración subyacente y como una
enfermedad aguda (duración de 6 meses o menos) o crónica.
 Algunas formas secundarias de PTI se relacionan con el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida), lupus eritematoso
sistémico, síndrome antifosfolípido, leucemia linfocítica crónica,
linfoma, hepatitis C y medicamentos como heparina y quinidina.
 La función plaquetaria insuficiente es común en la uremia,
tal vez como resultado de productos de desecho no
excretados.
 La administración de ácido acetilsalicílico y otros
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es
la causa más frecuente de disfunción plaquetaria. El ácido
acetilsalicílico produce acetilación irreversible de la
actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y, en
consecuencia, la síntesis de TXA2 necesaria para la
agregación plaquetaria.

FUNCIÓN PLAQUETARIA
DETERIORADA
 Trastornos heredados
 La enfermedad de von Willebrand y la hemofilia (A y B) son 2 de los
trastornos hemorrágicos heredados más frecuentes.
 La enfermedad de von Willebrand se considera la coagulopatía
heredada más común y afecta a cerca del 1% al 2% de la población.
 La hemofilia A (insuficiencia del factor VIII) afecta a 1 de 5 000
nacimientos vivos de varones.
 La hemofilia B (insuficiencia del factor IX) ocurre en alrededor de 1 de
20 000 personas, lo que explica 15% de personas con hemofilia.

HEMORRAGIAS POR INSUFICIENCIA

DE FACTORES DE COAGULACIÓN
 HEMORRAGIAS POR INSUFICIENCIA DE
FACTORES DE COAGULACIÓN
 Trastornos adquiridos
 Los factores de coagulación V, VII, IX, X, XI y XII, la protrombina y el fibrinógeno se
sintetizan en el hígado.
 En la enfermedad hepática, la síntesis de factores de coagulación se reduce, lo que
podría producir hemorragia.
 De los factores de coagulación que se sintetizan en el hígado, los factores II, VII, IX y,
X, y la protrombina requieren la presencia de vitamina K para su actividad normal.
 En la insuficiencia de vitamina K, el hígado produce el factor de coagulación, pero en
una forma inactiva.
 La vitamina K es una vitamina liposoluble que bacterias intestinales sintetizan de
manera continua. Esto significa que la insuficiencia de vitamina K es improbable a
menos que la síntesis intestinal se interrumpa o la absorción de la vitamina se
afecte.
 La insuficiencia de vitamina K puede presentarse en el neonato antes que la flora
intestinal se establezca. También puede ocurrir como resultado del tratamiento con
antibióticos de amplio espectro que destruyen la flora intestinal.
 La CID es una paradoja en la secuencia hemostática y se
caracteriza por coagulación generalizada y hemorragia en el
compartimiento vascular.
 No es una enfermedad primaria pero se observa como una
complicación de una amplia variedad de afecciones.
 La CID comienza con activación masiva de la secuencia de
coagulación por la generación no regulada de trombina, que
conduce a la formación sistémica de fibrina.
 Además, los niveles de todos los anticoagulantes principales
se reducen.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
CID
CID