Apendicitis Aguda

Breyner García Rodríguez

Residente 1 año cirugía general
OSPLAD
Historia
Edad media: “Absceso de Fosa Ilíaca Derecha”.

1815 El Barón Dupuytren: Tiflitis y peritiflitis.

1886 Reginald H. Fitz: “Perforating inflammation of the vermiform appendix;

with special reference to its early diagnosis and treatment” Apendicitis.

1887 T. G. Morton: Primer apendicectomía exitosa.

1889 Charles McBurney: Punto de McBurney. Tto quirúrgico vs Espectante.

1940 Aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las

complicaciones infecciosas.

1982 Kurt Semm: Primer apendicectomía laparoscópica.

Pablo Young. Rev Med Chile 2014; 142: 667-672

 8 semana gestación

Protuberancia terminal del ciego. 1-30cm

Tasa Base constante – Punta en localización variable

Tasa de
de apendicetomías
apendicetomías (10:10.000):
(10:10.000): 12%
12% hombres
hombres –– 25%
25% mujeres
mujeres –– 7%
7% toda
toda la
la población.
población.

Referencia: tenias del colon

2º
2º Década
Década de
de vida
vida con
con predominio
predominio en
en varones
varones (1.2-1.3:1)
(1.2-1.3:1)
Se han descrito ausencia, duplicación y divertículos
Tasa
Tasa de
de diagnostico
diagnostico erróneo
erróneo 15.3%
15.3% con
con predominio
predominio en apendiculares
en mujeres.
mujeres.
Órgano inmunitario: secreción de IgA.
Obstrucción
Obstrucción de
de la
la luz:
luz: fecalitos
fecalitos (40%
(40% AAS
AAS –– 65%
65% AAG
AAG –– 90%
90% AGR),
AGR), hipertrofia
hipertrofia de
de nódulo
nódulo linfoide,
linfoide, impacto
impacto de
de bario,
bario,
tumores,
tumores, semillas
semillas de
de verduras
verduras yy frutas
frutas yy parásitos.
parásitos. Relación negativa entre Apendicectomía / Enfermedad
intestinal inflamatoria.

Generalidades
Anatomía. Incidencia. Etiología y patogenia. Bacteriología.

Bernard M. Jaffe y David H. Berger. Principios de Cirugía Schwartz 9ª Edición. Cap. 30 Apéndice.
 Patogenia
Compromiso del Crecimiento
Secreción continua
flujo capilar y bacteriano -
Oclusión de la luz por la mucosa - Perforación
Perforación
venular - Deterioro Isquemia de la
apendicular Aumento de la apendicular
apendicular
de la perfusión mucosa y borde
presión intraluminal
arteriolar antimesenterico

Bernard
Bernard M.
M. Jaffe
Jaffe yy David
David H.
H. Berger.
Berger. Principios
Principios de
de Cirugía
Cirugía Schwartz
Schwartz 9ª
9ª Edición.
Edición. Cap.
Cap. 30
30 Apéndice.
Apéndice.
 Presentación clínica
Síntomas Signos
Signo de Blumberg Signo de Rousing Signo del Psoas Signo de la Roque
 Dolor abdominal  Temperatura ↑ 1º
 Cronología de Murphy
 Fc Normal o ↑
 Posición supina. Muslos flexionados
 Anorexia
Signo de Gueneau de Bloomberg
 Maniobra de – Rovsing – Dunphy –
 Nauseas/Vómitos Signo de Sherren
Mussy Sanmartino
Lennander – Ott – Head
 Estreñimiento  Defensa muscular
voluntaria/involuntaria
 Diarrea
 Laboratorio. WBC 10-18x103 >PMN
Punto de Punto de Punto de Punto de
McBurney Morris  Imágenes.
Lanz Rx – US (S: 55-96%;
LeceneE:85-
98%) – TCH (S:80-97%;E:93-94%) - RNM

Bernard M. Jaffe y David H. Berger. Principios de Cirugía Schwartz 9ª Edición. Cap. 30 Apéndice.
 Adenitis mesentérica

Diagnósticos Patologías de origen ginecológico

diferenciales Gastroenteritis aguda

Debe realizarse con casi todas las patologías

que generan dolor abdominal Diverticulitis
Diverticulitis de
de Meckel/
Meckel/ Invaginaciones
Invaginaciones
intestinales
intestinales

Úlcera
Úlcera péptica
péptica perforada/
perforada/ Pancreatitis
Pancreatitis

Patologías de origen urinario

Enfermedad
Enfermedad de
de Crohn/
Crohn/ Diverticulitis
Diverticulitis colónica/
colónica/
Tumores
Tumores de
de ciego
ciego

CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-306, pág. 1-11.
 Algoritmo Diagnóstico y Terapéutico

Bernard M. Jaffe y David H. Berger. Principios de Cirugía Schwartz 9ª Edición. Cap. 30 Apéndice.
 Vías de Abordaje
 Incisiones oblicuas:  Incisiones transversales:  Incisión pararrectal
 Mc Burnney  Rocky Davis
derecha infraumbilical:
 Jalaguier
 Roux, Sonnenburg y
Albanese  Battle-Kammerer y
Lennander.

CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-306, pág. 1-11.
 Técnica Quirúrgica

CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-306, pág. 1-11.
CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-306, pág. 1-11.
 Apendicectomía
Laparoscópica
Ventajas
• Pediátricos, Jóvenes, obesos, atletas
• Certeza diagnóstica y ↓trauma en la pared abdominal
• ↓ Estancia hospitalaria y convalecencia
• ↓ Requerimiento de analgésicos / Incidencia de
complicaciones
• Mejores resultados cosméticos

Desventajas
• > Costo
• ↑ tiempo quirúrgico
• No ↓ tiempo hospitalario en
estadios tempranos

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/anales/v59_n1/apendicec.htm
 1er
1er Día:
Día:
Hemorragia.
Hemorragia. Evisceración
Evisceración por
por mala
mala técnica.
técnica. Íleo
Íleo adinámico.
adinámico.

2o
2o ó
ó 3er
3er Día:
Día:
Dehiscencia
Dehiscencia del
del muñón
muñón apendicular.
apendicular. Atelectasia;
Atelectasia; Neumonía.
Neumonía.
I.T.U. Fístula estercorácea.
I.T.U. Fístula estercorácea.

4o
4o o
o 5o
5o Día:
Día:

Complicaciones Infección
Infección de
de la
la herida
herida operatoria.
operatoria.

en la apendicitis aguda 7o
7o Día:
Día:
Absceso
Absceso intraabdominal.
intraabdominal.

10o
10o Día:
Día:
Adherencias.
Adherencias.

15o
15o Dia
Dia o
o Más:
Más:
Bridas.
Bridas.

CASTAGNETO G; Patología quirúrgica del apéndice cecal. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-306, pág. 1-11.
 “ Hemos llegado a escuchar poco,
explicar menos, pedir muchos
exámenes auxiliares y decidir sobre la
base de lo que los exámenes nos
informan” ”
Dr. Alberto Agrest

Pablo Young. Rev Med Chile 2014; 142: 667-672

 “ MANTRELS
Alvarado score (also known as the
score), Paediatric Appendicitis Score
(PAS), Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score,
Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)
score, Adult Appendicitis Score (AAS)
Integración clínica, imagenológica y parámetros de laboratorio
”
Eficiencia diagnostica de los sistemas de puntuación y su rol en el manejo de los
pacientes con sospecha de apendicitis. ¿Pueden ser ellos usados como para un
tratamiento estructurado? (Speaker in Jerusalem CC Dr. D. G. Weber)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 Recomendaciones

 Alvarado score < 5 es lo suficientemente sensible para excluir una apendicitis

aguda. 1A
 Alvarado score no es suficientemente específica para diagnosticar la
apendicitis aguda. 1A
 El diagnostico ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable
o el sistema de puntuación de la regla sigue pendiente. 1B

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 Cual es la vía optima para estudio imagenológico de
pacientes con sospecha de apendicitis aguda? Rutina vs
imagen selectiva? TC, US o ambos? En que orden? (Speaker in
Jerusalem CC Dr. M. Sugrue)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
Recomendaciones

 Se recomienda un enfoque personalizado para los pacientes con sospecha de

apendicitis, dependiendo de edad, sexo y probabilidad de la enfermedad.
 La imagen debe vincularse a la estratificación de riesgo.
 Bajo riesgo: deben ser internados, si no hay mejoría clínica deben ser
reevaluados para confirmar o descartar la apendicitis con TC.
 Riesgo intermedio: susceptibles de beneficiarse de la observación sistemática
y diagnóstico por imagen.
 Alto Riesgo <60 años: pueden no requerir imágenes preoperatorias.
 Ecografía estándar: puede mejorar su precisión diagnostica a través del
posicionamiento.
 Resonancia magnética: embarazadas, si esta disponible.
 Cual es la historia natural de la apendicitis? Puede la apendicitis resolver sin tratamiento?
Cuan común es esto? (Speaker in Jerusalem CC Dr. F. Catena)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
Recomendaciones

 Antibioticoterápia: pacientes seleccionados con ANC que no desean la cirugía

y aceptan el riesgo de un 38% de recurrencia.
 La evidencia actual apoya la administración de antibióticos intravenosos
inicial con posterior conversión a antibióticos orales.
 En pacientes con analítica normal y síntomas inespecíficos de apendicitis pero
que no mejoran:
 Imágenes transversales antes de la cirugía
 La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico de elección
 No hay pruebas suficientes para recomendar una rutina actualmente
  La demora en los servicios hospitalarios puede aumentar la tasa de
complicaciones o el riesgo de perforación? Es seguro retardar la
apendicectomía? Cual es el su momento ideal? (Speaker in Jerusalem CC Dr.
M.D. Kelly)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 El tiempo de indicación de conducta quirúrgica en el hospital es 12-24hs en
apendicitis aguda no complicada para no aumentar el riesgo de
complicaciones y la tasa de perforación.
 La cirugía por apendicitis no complicada puede ser planeada reduciendo al
mínimo las demoras.
• Open or Laparoscopic? Lavage or
Aspiration of pus?
• Mesoappendix dissection: endoclip,
endoloop, electrocoagulation, Harmonic
Scalpel or LigaSure?
• Stump Closure: Stapler or endoloop?
Ligation or invagination of the stump?
• Drains?
Laparoscopía

 Primera elección cuando el equipo laparoscópico y las habilidades para el

procedimiento estén disponibles.
 Casos seleccionados: obesos, ancianos y pacientes con comorbilidades
 Factible y segura en varones jóvenes aunque no claras ventajas.
 No debe considerarse como una primera opción en pacientes embarazadas
 No se han observado grandes beneficios con la apendicectomía laparoscópica
en niños.
 En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y costo-efectiva que la cirugía abierta de la apendicitis complicada
 La irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre aspiración solamente en apendicitis complicada
 No hay diferencias en resultados clínicos, LOS y las tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la
disección del mesenterio (electrocoagulación monopolar, bipolar energía, grapas metálicas, endoloops, Ligasure bisturí armónico,
etc.).
 La electrocoagulación con energía monopolar y bipolar, son las técnicas más rentables, incluso si más experiencia y habilidad
técnica es necesaria para evitar complicaciones potenciales(por ejemplo, sangrado) y lesiones térmicas.
 No hay ventajas en el uso clínico de endostapler sobre endoloops para el cierre del muñón tanto para adultos como para niños
 Endoloops podría ser el preferido para bajar los costos cuando las habilidades apropiadas/curva de aprendizaje están disponibles
 N o hay ventajas con la inversión del muñón frente a la ligadura sencilla, tanto en cirugía abierta o laparoscópica
 Los drenajes no son recomendados en pacientes pediatricos con apendicitis complicadas.
 Los drenajes en los adultos despues de una apendicectomía por apendicitis perforada y absceso/ peritonitis deben usarse con
precaución sensata, dada la ausencia de una buena prueba de la literatura. Los drenajes no demuestra ninguna eficacia en la
prevención de absceso intraabdominal y parecen estar asociados con el retraso en el alta hospitalaria.
 5.6 1 retrasó el cierre primario de la piel no parece beneficiosa para reducir el riesgo de SSI Y AUMENTAR LOS en abrir
apendicectomías/contaminados con heridas sucias
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Cuales son los criterios histopatológicos de la AA con importancia

clínica? Cambios inflamatorios menores, apendicitis temprana,
apendicitis catarral. Los criterios usados tendrán alguna influencia
sobre la proporción de apendicectomías negativas, y también sobre
la evaluación de la estrategia diagnóstica. (Speaker in Jerusalem
CC Dr. C. A. Gomes)
Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 La incidencia de hallazgos inesperados en la apendicectomía especímenes es bajo, pero
el diagnóstico intraoperatorio por sí sola es insuficiente para identificar la enfermedad
inesperada. A partir de la actual evidencia disponible, histopatología de rutina es
necesaria
 hay una falta de sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda
y controversias existentes sobre este tema.
 El jucio de los cirujanos a primera vista sobre los grados de la apendicitis es incorrecto.
 Si el apéndice se ve "normal" durante la cirugía y no se observa ninguna otra
enfermedad, recomendamos la extracción en cualquier caso.
 Recomendamos la adopción de un sistema de clasificación de apendicitis aguda, basada
en hallazgos clínicos, imagenológicos y los hallazgos operatorios, lo cual puede permitir
la identificación de grupos homogéneosde pacientes, para determinar el grado óptimo de
manejo de la enfermedad y comparar las modalidades terapéuticas
  Role of percutaneous drainage and Interval Appendectomy or immediate
surgery. (Speaker in Jerusalem CC Dr. M. De Moya)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 El drenaje percutáneo de absceso periapendicular, si es accesible, es un
tratamiento adecuado, además de antibióticos para la apendicitis complicada
 UN ratamiento conservador es razonable la primera línea de tratamiento para la
apendicitis con absceso o flegmon
 Dirección operativa de apendicitis aguda con phlegmon o absceso es una
alternativa segura al tratamiento conservador en manos experimentadas
 Apendicectomía de intervalo: no es recomendado de rutina tanto en adultos
como en niños.
 Apendicectomia de intervalo: es recomendado para aquellos pacientes con
síntomas recurrentes.
 Se debe realizar cribado de colon en aquellos pacientes con apendicitis no
tratados nonoperatively si >40s/s
  Should Preoperative antibiotics
prophylaxis be given? What
antibiotics? When should
postoperative antibiotics be given?
What antibiotics? Duration? (Speaker
in Jerusalem CC Dr. M. Sartelli)

Di Saverio et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery (2016)
 La terapia preoperatoria con antibióticos de amplio espectro es recomendada
en pacientes con apendicitis aguda.
 Pacientes con apendicitis, sin complicaciones postoperatorias no se
recomiendan antibióticos
 Pacientes con apendicitis aguda complicada, postoperatorio, antibióticos de
amplio espectro son siempre recomendado
 Aunque la interrupción de la terapia antibiótica en adultos debe basarse en
criterios clínicos y de laboratorio, como la fiebre y la leucocitosis, se
recomienda completar 3-5 días generalmente.
“No existe nada bueno ni malo; es el
pensamiento humano el que lo hace
parecer todo así.”
William Shakespeare