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Amputationen

Prof. Walter Dick, Orthopädie


Dr. med. Thomas Wolff, Gefässchirurgie
Dr.med. h.c. D. Hueskes, Orthopädie-Technik
Ziel der Vorlesung

Indikationen, Typen, Komplikationen

Orthopädische und biomechanische Aspekte

Gefässchirurgische Aspekte

Orthopädisch-technische Aspekte
Amputationschirurgie
 Interdisziplinäre Fachrichtung!
 Behandlungserfolg nur durch Team-Approach!
Indikationen

Amputationsursachen (in Mitteleuropa)


• Arterielle Durchblutungsstörung (PAVK) 87%
mit und ohne Diabetes mellitus
• Trauma (Offene Frakturen Grad IIIB, IIIC) 4%
• Infektionen (Osteomyelitis,...) 2%
• Tumore 2%
• Verschiedenes (Salvage-Procedure,...) 5%
Amputationstypen

U1 Fore Quarter
U2 Shoulder Disarticulation
U3 Short Transhumeral
U4 Standard Transhumeral
U5 Elbow Disarticulation
U6 Transradial
U7 Wrist Disarticulation

L1 Hemi Pelvectomy
L2 Hip Disarticulation
L3 Short Transfemoral
L4 Medium Transfemoral
L5 Long Transfemoral
L6 Supracondylar
L7 Knee Disarticulation
8 Short Transtibial
9 Standard Transtibial (Burgess)
10 Low Transtibial
11 Syme
12 Boyd
13 Pirogoff
14 Chopart
15 Lisfranc
16 Transmetatarsal
17 MTP Disarticulation
18 Toe Disarticulation
Biomechanik – Kinetik

Energetische Aspekte bei der Fortbewegung


Amputationsniveau % Geschwindigkeit Sauerstoffkosten
Energiemehraufwand (m/min) (ml/kg/m)
Lang US 10 70 0.17

Standard US 25 60 0.20
(Burgess)

Kurz US 40 50 0.20

Bilateral US 41 50 0.20

OS 65 40 0.28

Rollstuhl 0-8 70 0.16

Die metabolischen Kosten eines Amputierten beim Gehen sind umgekehrt proportional zur
- Länge der residuellen Extremität
- der Anzahl der funktionierenden Gelenke
Biomechanik – Kinetik

Energetische Aspekte bei der Fortbewegung


Amputationsniveau % Geschwindigkeit Sauerstoffkosten
Energiemehraufwand (m/min) (ml/kg/m)
Lang US 10 70 0.17

Standard US 25 60 0.20
(Burgess)

Kurz US 40 50 0.20

Bilateral US 41 50 0.20

OS 65 40 0.28

Rollstuhl 0-8 70 0.16

Merke: so distal wie möglich amputieren


nur so viel wie nötig amputieren
wenn möglich, erhalte einen Teil des Fusses
wenn möglich, erhalte das Kniegelenk & Femurkondylen
Biomechanik – Kraftübertragung Stumpf-Orthese

Direkte Kraftübertragung
am Stumpf
• Knie-Exartikulation
• OSG-Exartikulation (Syme)

Indirekte Kraftübertragung
durch Orthesenkontakt
• Transfemorale Amputation
• Transtibiale Amputation (Burgess)
Biomechanik – Drehmoment-Balance

Muskulodynamische Aspekte - Resektionshöhe

a b c
a
Transfemorale Amputation
 Abduktion, Flexion und Aussenrotation
 Adduktoren-Myodese wichtig!
Amputationen – Postoperative Nachbehandlung

Rigider redressierender Verband Stumpfformung

Ziel: endbelastbarer Stumpf

Herstellung und korrekte Anpassung Orthopädie-Techniker

der individuell geeigneten Orthese

Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik Intensive Physiotherapie

Physisches Training

Soziale Reintegration
Amputationen - Komplikationen

Phantom-Schmerz Gefühl, dass das Bein noch vorhanden sei

brennender, chronischer Schmerz

Th: PhTh, transkut. elektr. Nervenstimulation,

Carbamazepin (Tegretol)

Lokaler Stumpf-Schmerz Insuffiziente Weichteildeckung / Rekonstruktion

Stumpf-Infekt Chronische Wundheilung

Morbus Sudeck Reflektorische sympathische Dystrophie


Amputationen - Komplikationen

Gelenkskontrakturen Hüft- und Kniegelenk

Weitere Amputationen nach 2 Jahren erhalten ca. 60% der Fälle

weitere Amp. an der gleichen oder

Gegenseite!

Schlechte Ueberlebensrate 5-Jahresüberlebensrate schlechter als

bei malignen Tumoren!

Gehunfähigkeit Doppelseitige OS-Amputation  Rollstuhl!

(doppelseitige US-Amputation  gehfähig)


Amputationen – Funktionalität

Sportaktivität möglich! Paralympics

www.paralympic.org

Torino 2006 Paralympic Winter Games

10.-19. März 2006


Amputationen bei PAVK
Die Sicht des Gefässchirurgen

Thomas Wolff
Gefässchirurgie
PAVK und Amputation

Pathophysiologie
• Kritische Ischämie + Bagatellverletzung
• Diabetes → Neuropathie → Druckulcus ("mal perforans")
Durchblutung?

Keine Amputation ohne Kenntniss der Durchblutung


• Wird die Zehenamputation abheilen?
• Muss zuerst die Durchblutung verbessert werden?

Fusspulse
• Palpabler Fusspuls = Verschlussdruck > 80 mmHg
Beurteilung der Makroperfusion
• Knöchelverschlussdrücke
• Ankle Brachial Index (ABI): < 0.3 = kritische Ischämie
• Oszillografie

Kritische Ischämie → Zehenamputation nur mit


vorgängiger Revaskularisation
• Ballondilatation / femoro-popliteale oder –crurale Bypass-Op
Anamnese?

Genaue Anamnese bez. Gehfähigkeit / Mobilität


• Wird die Mobilität durch Amputation überhaupt beeinträchtigt?
• Ist Pat. nur wegen des Ischämieschmerzes gehunfähig?
• Kontrakturen? (zB Knie  Keine US-Amp)
Infektion

Feuchte Gangrän / Zellulitis


• Abszess / Plantarphlegmone?  notfallmässige OP
• Zellulitis  präop i.v.-AB

Trockene Gangrän wenig gefährlich


• Gefahr der Sepsis wird überschätzt
• "Schwarze Zehe besser als nicht heilende Amputation"

Amputationswunde
• intraoperativ Knochenbiopsie
zum Ausschluss Osteomyelitis
• ggf Antibiotika für 8 Wo
• Wunde wird oft partiell offen
gelassen
• Kein Fremdmaterial
(Subcutannähte)
Minor Amputation

Zehenamputation
• Exartikulation im Grundgelenk
• Ev. Resektion des Metatarsaleköpfchen
• Definitive Versorgung: Ggf Platzhalter im Schuh

Vorfussamputation
• transmetatarsal
• geringe Beeinträchtigung der Gehfähigkeit
• Keine Prothese, nur Platzhalter

Lisfranc / Chopard
• Proximal der Metatarsalia
• oft problematisch
• besser bei Trauma / Tumor
Beispiel trockene Gangrän
Vorfussamputation
Major Amputation
Oberschenkel
• "heilt immer"
• Femur so lange wie möglich
(Stabilisation beim Sitzen)
• Prothese Anziehen mühsam

Through-knee
• schnell, blutarm
• etwas schwierigere Prothesenversorgung

Unterschenkelamputation (Burgess)
• Tibia 12 cm
• Ideal für Prothesenversorgung
• ev. kritische Wundheilung
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Oberschenkelamputation
Major Amputation bei PAVK

Keine harmlose Operation


• 30Tg-Mortalität 10-20%
• 1Jr-Mortalität ca. 30%
• Begleiterkrankungen (Myokardinfarkt)

Prothesenversorgung
• Nur bei ca. 30% möglich (Alter; Kraft)
• Dauer ca. 2 Mt
Zusammenfassung: Amputation bei PAVK
Keine Amputation ohne genaue Kenntniss der Durchblutung
 Palpable Fusspulse → Zehen-/Vorfussamputation sollte abheilen
 Kritische Ischämie → keine Zehenamputation ohne Ballondilatation / Bypass-Op

Anamnese
 Wie mobil ist der Pat. noch?
 Wichtig für Entscheidung Revaskularisation + Fusserhalt ODER Major Amputation

Nekrose / Infekt
 Weichteilinfekt → i.v. Antibiotika für mehrere Tage vor Amputation
 Trockene Nekrose = geringe Infektionsgefahr

Allgemein
 Indikation = Schmerz / nicht pflegbare Wunde / nicht beherrschbarer Infekt
 Ziel = Fusserhalt
 "Salamitechnik" ist die Kehrseite der erfolgreichen distalen Amputationen

Major Amputation
 Führt im Alter meistens zu Gehunfägigkeit / Pflegeheim
 Prothesenversorgung oft nicht möglich
 Hohe Mortalität
Amputationen
Orthopädisch-Technische
Aspekte

Dr.hc. Daniel Hueskes

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