6shock y Reanimación Con Líquidos

Prehospital Trauma Life Support
Lección
Shock y Reanimación
6 con Líquidos
CURSO DE PROVEEDOR
Copyright © 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Objetivos
• Describir la fisiopatología del shock
• Identificar los tipos de shock
• Diferenciar entre los signos del shock
compensado y descompensado
• Discutir el papel del control de la hemorragia,
hipotermia, PNA y reanimación con líquidos
en el manejo del shock
6-2
Shock
“¡El paciente esta en shock!”

¿Que significa este término?
6-3
Shock
Hipoperfusión Tisular Periférica Generalizada
¿Cuáles son los resultados de la perfusión

inadecuada?
6-4
Metabolismo Aeróbico
• Proceso normal
• Con oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce CO2, H2O, y energía (ATP)
• Es muy eficiente
• Las células requieren ATP para su
funcionamiento
6-5
Metabolismo Anaeróbico
• Proceso anormal
• Sin oxígeno, el metabolismo de la glucosa
produce ácido láctico y menos energía (ATP)
• Es muy ineficiente
• Sin ATP las funciones celulares fallan
6-6
Etapas de la Muerte
Hipoperfusión
Hipoxia celular
Metabolismo anaeróbico
Muerte celular
Falla orgánica
Muerte del paciente

6-7
Glóbulos rojos
O2
O2
Riñon
Capilares Capilares
Alveolos
¿Qué condiciones pueden interferir con cada

componente del Principio de Fick?
6-8
Su paciente es una mujer de 30 años quien
perdió el control de su vehículo y choco con
un poste de luz. La paciente no usaba
cinturón de seguridad. Hay daño importante
en el vehículo.
Usted encuentra a la víctima caída sobre el
asiento del conductor y observa que el
volante está doblado.
La escena es segura.
6-9
Evaluación Primaria
A - Vía aérea permeable
B – Ventilación rápida, RV claros sin estertores
C - Sin hemorragia externa, pulso radial débil y
rápido, piel fría y diaforética
D - ECG 14 puntos (O-4, V-4, M-6), ansiosa
E - Contusión en todo el abdomen y deformidad
en muslo derecho
SV: FV 24, FC 118, TA 112/82 mmHg
¿Esta paciente está en shock? ¿Por qué?
6-10
¿Qué es lo más probable que cause el shock
en la paciente?
¿Por qué es normal la TA en la paciente?
6-11
Pérdida Sanguínea
• Externa
– Heridas en tejidos blandos
– Daño a vasos de gran calibre
• Interna
– Cavidades corporales/espacios potenciales
¤ Cavidad pleural
¤ Cavidad peritoneal
¤ Espacio retroperitoneal
¤ Pérdida sanguínea intersticial por fracturas
6-12
Pérdida Sanguínea estimada
Sangrado interno
Hueso aproximado (mL)
Costilla 0 – 125
Radio o cúbito 250 – 500
Humero 500 – 750
Tibia o peroné 500 – 1000
Fémur 1000 – 2000
Pelvis 1000 – masivo
6-13
Shock hemorrágico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Cantidad de pérdida sanguínea <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
(% Volumen sanguíneo total) (<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)
Normal o
FC Latidos/minuto aumento >100 >120 >140
mínimo
FV Ventilaciones/minuto Normal 20-30 30-40 >35
Muy
Presion sistólica (mmHg) Normal Normal Disminuida
disminuida
Uresis (ml/hr) Normal 20-30 5-15 Mínima
Modificado con permiso del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.
Support® para Médicos. Material del Curso de Estudiantes ATLS. Ed. 6.
Chicago. 1997. American College of Surgeons p 58.
6-14
Mecanismos Compensatorios
• Sistema Respiratorio
– Taquipnea en respuesta a la hipoxia
• Sistema Nervioso Simpático

– FC x VL x RVP ~ TA
¤ Vasoconstrición Periférica y TGI (α)
¤ Incrementa FC y fuerza de contracción (β)
• Respuesta Hormonal
– Reabsorción de sodio y agua
6-15
Además de la
hipovolemia, ¿Qué
otros tipos de shocks
son encontrados en
pacientes de trauma?
¿Pueden ocurrir más
de un tipo de shock
en un paciente de
trauma?
6-16
Shock Neurogénico
• Disfunción del Sistema Nervioso Simpático
– Pérdida del tono vasodilatación
¤ Hipovolemia “relativa”
¤ Piel rosada, caliente y seca debajo del nivel de la
lesión
– Actividad parasimpática opuesta
¤ Bradicardia
¿Por qué están hipotensos estos pacientes?
6-17
Shock Neurogénico
• FC x VL x RVP = TA
• Hipotensión debida a:
– Disminución FC debido a la bradicardia
– Disminución VL debido a la hipovolemia
relativa
– Disminución RVP debido a la vasodilatación
6-18
Shock Séptico
• Resultante de infecciones severas
• Los productos químicos liberados durante la

infección causan:
– Vasodilatación
– Fuga de capilares
• FC x VL x RVP = TA
6-19
Shock Séptico
• Los signos incluyen:

– Fiebre
– Piel caliente con eritema
– Taquicardia
– Hipotensión
• Ataque temprano después de un trauma raro
6-20
Shock Cardiogénico
• Causas intrínsecas:
– Daño al músculo cardiaco ( VL)
– Arritmias ( FC or VL)
– Ruptura valvular ( VL)
• Causas extrínsecas:
– Tamponade pericárdico ( SV)
– Neumotórax a tensión ( SV)
6-21
Su paciente es un
masculino de 27 años
quien estaba trabajando
en un molino de granos.
Su pierna izquierda
quedó atrapada en una
barrena. Después de 45
minutos de extracción,
los bomberos logran
liberar su pierna
destrozada.
6-22
A - VA permeable
B - Taquipnea marcada
C - Hemorragia moderada de lesión extensa de
tejidos blandos de la parte baja de la pierna
izquierda, sin pulso radial, pulso carotideo
débil y muy rápido, piel pálida, fría y diaforética
D - ECG 12 puntos (O-3, V-3, M-6)
SV: FV 38, pulso 140, TA 74/50 mmHg
¿En qué etapa del estado de shock
se encuentra este paciente?
6-23
Descompensación
• Estadio tardío del shock
– Falla de mecanismos compensatorios
• Caracterizado por hipotensión
• Ocurre cuando:
– Evento es agobiante
– Retraso en el tratamiento
– Inhibición de los mecanismos compensatorios
6-24
Factores que confunden
• Edad
• Atletas
• Embarazo
• Condiciones médicas preexistentes
• Medicamentos
• Tiempo transcurrido entre la lesión y el
tratamiento
6-25
Un hombre de 27 años que trabaja en los
muelles, estaba trabajando entre un
montacargas y una carga del muelle.
Cuando usted llega el paciente está en posición
supina en el piso quejándose de dolor severo en
la parte baja del abdomen.
La temperatura ambiental es de 1° C, y se
encuentra a 25 minutos del centro de trauma.
6-26
A - VA permeable
B - FV rápida
C - Sin hemorragia externa, pulso radial rápido
y débil, piel pálida, fría y húmeda
D - ECG 15 puntos
E - Dolor importante a la palpación de los
cuadrantes inferiores y la pelvis
¿Cuáles son los principios del manejo del
shock?
6-27
Vía Aérea/Oxigenación
• Asistir la vía aérea e
intervenir como sea
necesario
• Aplicar O2 para mantener
%SatO2 ≥ 95%
• Asistir volumen
corriente/oxigenación
según se requiera y
asistir la ventilación como
se necesite
6-28
Control de Hemorragias Externas
• Presión Directa
• Elevación
• Puntos de Presión
• Torniquete
– Usese como último recurso
Enfocarse en otras intervenciones en

lugar de controlar las hemorragias
6-29
Control de Hemorragías Internas
• Opciones limitadas -
solo temporales:
– Enferular fracturas
– Pantalón Neumático
Antishock (PNA)
Retrasar el transporte para la cirugía
6-30
PNA
• Indicaciones:
– Sospecha de fracturas de
pelvis con TAS < 90
mm Hg
– Sospecha de hemorragia
intraperitoneal con
TAS < 90 mm Hg
– Sospecha de hemorragia
retroperitoneal con TAS
< 90 mm Hg
– TAS < 60 mm Hg
¿Cuáles son las contraindicaciones

para el PNA?
6-31
PNA
• Contraindicaciones:
– Trauma torácico penetrante
– Fracturas enferuladas de extremidades inferiores
– Evisceración de órganos abdominales
– Objectos empalados en el abdomen
– Embarazo
– Paro cardiorespiratorio traumático
6-32
Volumen de Reanimación
• Preferentemente 2 catéteres largos periféricos
para líneas intravenosas
• Solución de Ringer Lactado (Hartmann)
• Solución tibia, si es posible a 39°C
• Bolo Inicial
– Adultos: 1 - 2 Lts
– Pediátricos: 20 mL/kg
Retraso en el transporte de pacientes

críticos para iniciar administración de
líquidos en la escena
6-33
Volumen de Reanimación
• Objetivo: Mantener la perfusión de los
órganos vitales
– Alcanzar una PAM 60 - 65 mm Hg
(TAS 80 - 90 mm Hg)
La reanimación agresiva puede resultar en

un aumento de la hemorragia interna y puede
llevar a empeorar el estado del paciente
6-34
Complicaciones
• El shock prolongado puede resultar en:

– Síndrome Dificultad Respiratorio Agudo (SDRA)
– Falla renal aguda (necrosis tubular aguda)
– Coagulopatía
– Falla hepática
– Falla orgánica múltiple
6-35
Resumen
• El shock debe ser reconocido en sus etapas

tempranas
• Los pacientes de trauma pueden tener más
de un tipo de shock
• El control de la hemorragia es escencial para
el manejo
• Tempranamente, el tratamiento agresivo
puede prevenir complicaciones y la muerte
6-36

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“¡El paciente esta en shock!”

Hipoperfusión Tisular Periférica Generalizada

¿Cuáles son los resultados de la perfusión

Muerte del paciente

¿Qué condiciones pueden interferir con cada

¿Por qué es normal la TA en la paciente?

• Sistema Nervioso Simpático

¿Por qué están hipotensos estos pacientes?

• Resultante de infecciones severas

• Los productos químicos liberados durante la

• Los signos incluyen:

• Ataque temprano después de un trauma raro

• Caracterizado por hipotensión

Enfocarse en otras intervenciones en

Retrasar el transporte para la cirugía

¿Cuáles son las contraindicaciones

Retraso en el transporte de pacientes

La reanimación agresiva puede resultar en

• El shock prolongado puede resultar en:

• El shock debe ser reconocido en sus etapas

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