Caso Clínico

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA
• Historia Clínica: 81-01-94
• Nombres y Apellidos: Dubelis Suarez
• Edad: 36 años
• Sexo: femenino
• Natural y Procedente: Natural de Punta de mata, Procedente
de Aguasay Estado Monagas
• Fecha de ingreso a la Emergencia: 28 de mayo 2018
• Fecha de Ingreso al servicio de Medicina Interna: 28 de mayo
2018
 Caso Clínico
Motivo de Consulta :
Referida por Especialista de la localidad a quien consultó por aumento de volumen
en región supraclavicular, miembro superior derecho, disnea, fiebre.

Paciente refiere Inicio de enfermedad actual el día 28 de abril 2018 cuando comienza a
presentar aumento de volumen localizado en región supraclavicular y miembro superior
derecho, de instalación insidiosa, sin rubor ni calor, así mismo disnea, relacionada con los
esfuerzos físicos que evoluciona de forma progresiva, de moderados a pequeños esfuerzos
hasta limitar actividades diarias. Con esta sintomatología persiste hasta el día 10 de mayo
cuando se anexa a sintomatología fiebre, precedida de escalofríos, no cuantificada, de
predominio nocturno, atenuada con acetaminofén y medios físicos, de 2 a 3 horas de duración,
asociada a disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, por lo cual acude a Especialista de su localidad
quien decide referir a este Centro Asistencial, acude el día 28 de mayo 2018 por lo que se
ingresa.  
ANTECEDENTES PERSONALES
• Patológicos: Linfoma de Hodgkin, diagnosticado en mayo 2018 sin
tratamiento actual.
• Niega Hipertensión arterial, diabetes, asma
• Infecciosos: Niega Paludismo, otros.
• Quirúrgicos: Cesárea segmentaria en dos oportunidades, ultima hace 2
años, sin complicaciones
• Alérgicos: Niega
• Hospitalizaciones: En diciembre 2017 por Derrame pleural derecho, en
ciudad de Barcelona. Sin mas datos
• Transfusiones: Niega
• Traumáticos: Niega
• Ginecobstétricos: Menarquia: 9 años. Sexarquia: 18 años Gestas: 3. Abortos:
1 Cesárea: 2 Ciclos. 4/28 Eumenorreicos FUR: 05-04-2018 ACOs: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre: viva de 55 años aparentemente sana.
• Padre: vivo de 66 años, aparentemente sano.
• Hermanos: 1 varón y 3 hembras. Aparentemente sanos.
• Hijos: 2 varones. Aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
• Tabáquicos: Niega
• Etílicos: Niega
• Caféicos: Desde los 10 años, hasta la actualidad 1 taza diaria. Tipo negro.
• Ilícitas: Niega
PSICOSOCIALES
• Vivienda: Paredes y piso de cemento, techo de zinc, 3 habitaciones, 1 baño, no hay animales
domésticos
• Alimentación: A predominio de Carbohidratos y proteínas.
• Grado de instrucción: Universitario
• Sexualidad: Heterosexual
• Estado Civil: casada
• Ocupación: Licenciada en educación
• Religión: Cristiana
EXAMEN FUNCIONAL:
• General: Fiebre y Astenia desde inicio de enfermedad actual. Pérdida de
peso de 22 kg aproximadamente en 6 meses de forma no voluntaria, refiere
hiporexia hace 3 días.
• Piel: Refiere placas descamativas distribuidas en tronco y extremidades de
larga data. Refiere aumento de volumen en miembro superior derecho y
región supraclavicular derecha descrita en enfermedad actual. Niega
prurito, erupciones
• Cabeza: Niega cefalea
• Ojos: refiere disminución de agudeza visual de 2 meses de evolución, Niega
epifora, escozor, secreción,
• Oídos: Niega otalgia, otorrea, Tinnitus o hipoacusia.
• Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, , cacosmia.
• Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
• Orofaringe: niega odinofagia, disfonía, afonia
• Respiratorio: Disnea descrita en enfermedad actual. Niega hemoptisis, tos.
• Cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones.
• Gastrointestinal: Evacuaciones liquidas, con aumento de volumen y cantidad diarios, fétida, en
número de 7 por día. Niega disfagia, vómito, reflujo.
• Genitourinario: Diuresis habitual: frecuencia 6 veces al día, 1 micción nocturna. refiere pujo
miccional y disuria.
• Osteoarticular: niega artralgias, mialgias.
• Neurológico: Niega convulsiones, tics, parestesias.
EXAMEN FÍSICO:
Evaluó paciente consciente, en posición decúbito lateral derecho obligado,
constitución mesomórfica, Facies cushingoide, hidratada
• Signos Vitales: PA: 130/70 mmHg FC: 106 lat x’ FR: 22 resp x’
• Medidas antropométricas: Peso: 56 kg talla: 1.57mt SC: 1.6ml/min/m2
Piel: piel tez clara, con palidez mucocutanea, afebril al tacto, elasticidad y
turgor disminuida. Se observan lesiones tipo costras y placas hipercrómicas
de tamaño variable distribuidas de forma excéntrica, abarcando toda la
extensión de miembros superiores e inferiores, la menor de 2 cm, la mayor
de 4cm aproximadamente, descamativas, no dolorosas la digitopresión. Así
mismo se evidencia aumento de volumen asimétrico en región
supraclavicular derecha, sugestivo de plastrón adenomegalico, limitante para
la lateralización del cuello, y aumento de volumen en miembro superior
derecho, sin signos de flogosis.
• Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo sin evidencias de lesiones, cabello negro con implantación
acorde a edad y sexo, no se palpan reblandecimientos óseos, ni lesiones nodulares, ulceradas o
tumorales.

• Oídos: Pabellones auriculares con implantación normal, pabellón auricular con morfología
conservada, sin nódulos palpables.

• Ojos: Simétricos, cejas simétricas, hendidura palpebral simétrica, cornea lisa, conjuntivas pálidas,
escleras blancas, pupilas negras, isocóricas normoreactivas a la luz.
• Nariz: Pirámide nasal simétrica, central, tabique nasal central, sin lesiones, fosas nasales
simétricas permeables, sin lesiones. Senos paranasales frontales y maxilares, no dolorosos a la
palpación superficial, ni profunda.
• Boca: Labios simétricos, sin lesiones; lengua rosada, sin lesiones, no dolorosa, mucosa oral
rosada, húmeda. Encías sin lesiones. Mucosa de paladar blando y duro, rosada, sin lesiones, se
observa úvula central, sin lesiones, pilares amigdalinos presentes, sin lesiones, amígdalas sin
alteraciones.
• Cuello: Cilíndrico, asimétrico, movilidad activa y pasiva conservado, dolorosa a la movilización
hacia la derecha. Tiroides, no visible, ni palpable. Adenomegalias palpables en cadena cervical
derecha y ganglionar profunda del cuello y región axilar derecha de tamaño variable entre 1 y
2cm de diámetro.
• Respiratorio: Tórax asimétrico, hipoexpansible a predominio derecho, sin tirajes, vibraciones
vocales conservadas en hemitorax izquierdo, abolidas en 2/3 inferiores de hemitorax derecho con
egofonía. Murmullo vesicular abolido en 2/3 de hemitorax derecho, conservado en hemitorax
izquierdo.
• Cardiovascular: Ápex no visible, palpable en 5to espacio intercostal con línea media clavicular,
ruidos cardíacos rítmicos, y regulares, R1 y R2 sin alteraciones, no se ausculta R3, R4, no se
ausculta soplo
• Vascular Periférico: Pulso carotideo, pulso braquial, radial, inguinal, frecuencia y amplitud sin
alteraciones, poplíteo, tibial posterior y pedio de frecuencia normal. Pulso braquial y radial
derecho de baja amplitud.
• Abdomen: globoso a expensas de moderado panículo adiposo, blando, ruidos
hidroaereos presentes, no doloroso, hepatometria de línea paraesternal 8cm, línea
medio clavicular 10cm, línea axilar anterior 12cm, bazo no palpable no signos de
irritación peritoneal, no masas, no visceromegalias, puño percusión renal bilateral
negativa.
• Genitourinario: de aspecto y configuración acorde a sexo. Puñupercusion negativo.
• Osteoarticular: simétricas, eutróficos, movilidad activa y pasiva conservada, sin
rigidez articular.
• Neurológico: Consciente, vigil, facie simétrica, abotagada.
Tono muscular: relieves y formas musculares sin alteraciones, movimientos pasivos y
extensibilidad conservadas, motilidad activa voluntaria conservadas en miembros
superiores e inferiores,
Reflejos osteotendinosos rotulianos ++/+++, babinski ausente
Taxia de movimientos superiores e inferiores.
Sensibilidad superficial y profunda: barestesia, palestesia, batiestesia sin alteraciones
en miembros superiores e inferiores
Orientado en espacio tiempo y persona, con capacidad de cálculo, pensamiento
abstracto conservado. Memoria retrograda y anterógrada conservada. No hay signos
de irritación meníngea.
HEMATOLOGIA
Hemoglobina 12
Hematocrito 39
VCM  
CHCM  
Leucocitos 18400
Seg 80
Linf 20
Plaquetas 12.300
QUIMICA  
Glicemia 72
Urea 28
Creatinina 0,74
Prot totales 5
Albumina 3.1
Globulinas 1.9
HDL 136
Relación A/G 1.6
HIV Negativo
VDRL No reactivo
TGO 13
TGP 12
UROANALISIS  
Leucocitos 40-60xc
Hematíes 2-6xc
Bacterias moderadas
• Paraclinicos de ingreso: Anemia Leve sin valores hematimetricos
• TFG: CKD-EPI: 100,9ml/min/1.73mm2

• Urocultivo 11/06/18: Enterobacter cloacae.

 
• EKG: RS/100/0.16/0.08/0.32/45+ sin trastornos de la repolarización. Complejos microvoltados, Taquicardia
sinusal

• Rx de Tórax: Centrada, de buena técnica, sin lesiones en tejidos óseos ni partes blandas, parénquima
pulmonar sin alteraciones, se evidencia leve reforzamiento parahiliar bilateral, engrosamiento mediastinal,
radiopacidad homogénea en 2/3 inferiores de campo pulmonar izquierdo que desplaza las estructuras del
mediastino hacia la izquierda, silueta cardiaca no evaluable, índice cardiotorácico no evaluable, Ángulos
costofrénicos y costodiafragmáticos izquierdos presentes.
PLANTEAMIENTOS DIAGNOSTICOS:

• Linfoma de Hodgkin complicado con:

• Síndrome de vena cava superior
• Derrame pleural derecho Masivo
• Trombosis Venosa Profunda de Miembro Superior Derecho
• Derrame pericárdico moderado
• Dermatopatía Xerotica secundaria a fármacos
• Infección del tracto urinario bajo por Enterobacter cloacae
Caso Clínico
Discusión
Paciente femenina
Patología oncológica activa de reciente diagnostico
Paciente inmunosuprimida.
Clínica febril con sintomatología urinaria
Laboratorios que orientan a signos de respuesta inflamatoria
sistémica
Uroanalisis patológico
Urocultivo positivo
Enterobacter cloacae: patógeno oportunista
Es una bacteria que pertenece al género Enterobacter, de la familia de
las Enterobacteriaceae.
Es un bacilo Gram negativo Oxidasa negativo y Catalasa positivo presente
(como microbiota local) en el aparato digestivo humano.
El género Enterobacter, así como las demás enterobacterias, son
fermentadoras de la glucosa. Estos fermentan la lactosa por lo tanto se
observan como colonias rosadas en Agar McConkey, son lisinas negativos, es
decir, no descarboxilan ni desaminan la Lisina; son Ornitina descarboxilasa
positivos y fermentan la Arginina y el Sorbitol.

Se han descrito casos de infecciones del tracto urinario, de herida quirúrgica e

incluso bacteriemia. No obstante, lo más frecuente son
infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos.
Baja permeabilidad de su membrana externa, resistencia a penicilina,
oxazoil penicilina, (Oxacilina, cloxacilina, etc.), clindamicina,
lincomicinas, glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina), y macrólidos.
Producen una Betalactamasa cromosómica que le confiere a los
aislamientos una resistencia natural característica. (resistencia innata a
Aminopenicilinas).
“El tratamiento en cualquier tipo de infección siempre va en gran
dependencia de los resultados del antibiograma”
Generalmente el tratamiento hacia este género de bacterias incluyen
Cefalosporinas de tercera generación como Ceftriaxona, Ceftazidima,
etc. Pueden haber fallas.
Lo más recomendable seria Cefalosporinas de cuarta generación
como Cefepime , Aminoglucosidos o Quinolonas.
En este tipo de bacteria no se debe de aplicar Carbapenemes como
primera opción terapéutica
• Inicia primer ciclo de quimioterapia el día 29 de mayo 2018 en base de
Oxiplatino, Citarabina y betametasona, bien tolerado, sin embargo durante su
ingreso comienza a presentar evacuaciones liquidas, en número de 7 a 10
episodios por día, sin moco ni sangre, fétidas, en abundante cantidad, asociadas a
dolor abdominal difuso, por lo cual se solicita Coproanalisis, iniciándose
tratamiento en base de Metronidazol y Ciprofloxacina. Actualmente permanece
en el servicio de Medicina Interna con mejoría parcial de sintomatología.

• Antibioticoterapia amikacina 7 días, posteriormente meropenem

Estudio de tac de tórax abdomen y pelvis simple y contrastado
Doppler vascular miembro superior derecho
Ecocardiograma TT
Evaluación por cirugía cardiovascular
Hematoncologia
Toracocentesis terapéutica y diagnostica
Pericardiocentesis estudio de liquido pericárdico.
GRACIAS