V Las infecciones del tracto urinario

(ITU) son una de las infecciones

adquiridas en la comunidad más
comunes en los ancianos.

V En los pacientes geriátricos, la

IVU con frecuencia tiene una
presentación clínica atípica.

V Mayor prevalencia de
comorbilidades y un riesgo
aumentado de interacción entre
fármacos y entre enfermedades.
V Los ancianos institucionalizados es más probable
que esten con sonda, presenten anomalías
anatómicas o funcionales del tracto urinario u otras
comorbilidades que predisponen a IVU, con
respecto a los no institucionalizados.

‡Existe un mayor riesgo

de infección por
patógenos clásicamente
considerados
nosocomniales y de
bacteriemia y otras
complicaciones sépticas
asociadas a la IVU
V La incidencia de IVU sintomática en pacientes de
edad avanzada es menos conocida

V Se ha estimado que la frecuencia de hospitalización

por pielonefritis en personas de más de 70 años es
del 10-15/10.000 habitantes.
V En otros estudios, la incidencia de ITU
sintomática fue del 0,17/1.000 días en
varones no institucionalizados, del 0,9/1.000
días en mujeres que residían en pisos
tutelados geriátricos y del 0,1-2,4/1.000 días
de estancia en ancianos ingresados en
residencias geriátricas.

V La incidencia de infección urinaria con

fiebre se ha estimado en 0,49-1,04/10.000
días de estancia en ingresados en centros
geriátricos
V Oresencia de sonda urinaria.
V Las enfermedades neurológicas (EVC, Alzheimer y
otras que suelen asociarse a la presencia de vejiga
neurógena, que condiciona una dificultad en el
vaciado de la vejiga, la presencia de residuo y un
aumento del riesgo de reflujo vesicoureteral), la
capacidad funcional del anciano (a mayor
deterioro funcional, mayor riesgo de ITU).
V La presencia de alteraciones mentales.
V Utilización previa de antibióticos
V DM
V Enfermedad prostática con obstrucción del tracto
urinario inferior.

V Orocesos patológicos que causen obstrucción del

tracto urinario como: estenosis de uretra, tumores y
litiasis urinaria, enfermedades también más
frecuentes en personas de edad avanzada.
V La litiasis renal, además, es un factor que
favorece la recidiva de las infecciones
urinarias, ya que los microorganismos
quedarían «atrapados» en el interior de los
cálculos donde el antibiótico no alcanza
concentraciones suficientes para erradicar la
infección.

V La incontinencia urinaria.
V 'iesgo incrementado de contaminación (por
incontinencia urinaria y fecal)
V Disminución de estrógenos vaginales (disminución de la
población de 

, lo que produce un aumento
del pH vaginal)

V Atrofia urológica, con disminución del tono vesical, y

aumento del volumen residual posmiccional
V Incontinencia urinaria de urgencia
V Sequedad vaginal que producen lesiones en la mucosa
V Disminución de la inmunidad celular
V Oartos múltiples, que producen daños en los mecanismos de
soporte del suelo pélvico (cistocele y rectocele, prolapso
uterino)

V Oresencia de enfermedades coexistentes (diabetes, otras)

V Accidentes cerebrovasculares (pérdida de control de

esfínteres y del nivel de conciencia)

V Cirugía ginecológica previa (estenosis uretral secundaria a la

corrección de la anomalía)
V La gran mayoría de las ITU en el anciano no institucionalizado
está causada por una única especie bacteriana. Sin
embargo, en presencia de anomalías estructurales y sobre
todo en pacientes sondados e instrumentalizados, no es raro
aislar más de una especie bacteriana en el urocultivo, lo que
complicará al facultativo la elección terapéutica.
V En la infección adquirida en
la comunidad en ancianos sin
factores de riesgo específicos
o enfermedades de base y sin
antecedentes previos de
tratamientos antibióticos,
u


 
se aísla en
más del 70% de los casos,
seguida de especies de


 
 y
u 






V En las infecciones urinarias recurrentes,
especialmente en IVU complicadas, así como en
ancianos institucionalizados, en pacientes sondados
y/o que han recibido antibióticos previamente, se
incrementa de forma importante la frecuencia
relativa de infecciones causadas por 



 
 u 




 
enterococos y estafilococos.
V Los microorganismos grampositivos representan el
10-20% de las ITU.   


 
y los
estafilococos plasmocoagulasa negativa pueden
aislarse en los varones más ancianos,
especialmente asociados a la presencia de sonda
urinaria.

V Los enterococos son frecuentes en ancianos con

bacteriuria asintomática, aunque por lo general
representan una colonización que se resuelve sin
tratamiento. Se aíslan sobre todo en ancianos con
hipertrofia prostática.
V En los ancianos hospitalizados el porcentaje de
u
 desciende a favor de otras bacterias,
detectándose con frecuencia 
 

 
u 



  
  

 
  




enterococos y estafilococos.

V K  se aísla con mayor frecuencia en

diabéticos, en pacientes con sondaje urinario y
en enfermos previamente tratados con
antibióticos.
V La presencia de bacterias en el
urocultivo en un paciente sin
sintomatología urinaria, es
frecuente en el anciano y
prácticamente constante en los
pacientes con sonda urinaria.

V Oresencia de • 105 ufc/ml del

mismo microorganismo, en dos
muestras urinarias consecutivas en
un paciente asintomático.
V La elevada prevalencia de bacteriuria
asintomática, especialmente en el
paciente institucionalizado, significa que un
urocultivo positivo tiene una baja
especificidad para el diagnóstico de
infección urinaria.
V En este sentido, mientras un
V
V


es un
procedimiento diagnóstico útil para
excluir una infección urinaria, en
este colectivo de pacientes un
V
V


no resulta útil
para establecer el diagnóstico de
infección urinaria; por lo tanto, en
un paciente con fiebre o síntomas
indicativos de infección deben
considerarse otros focos antes de
establecer el diagnóstico de
infección del tracto urinario (ITU).
V Aproximadamente en el 20-25% de los pacientes con
bacteriuria asintomática, esta se soluciona
espontáneamente.

V A los 6-12 meses de seguimiento, la incidencia de

infección urinaria sintomática en los pacientes que la
presentan se ha estimado entre el 0,2 y 0,9 por 1.000
pacientes por día.

V En general, la infección urinaria es en forma de cistitis;

pocos pacientes presentarán una pielonefritis aguda y
más excepcionalmente la bacteriuria asintomática se
complicará con una ITU grave en forma de bacteriemia.
 V En la actualidad, en las guías publicadas por la
American Society of Infectious Diseases no se
recomienda la detección sistemática ni el
tratamiento de la bacteriuria asintomática ni en los
pacientes de edad avanzada que residen en la
comunidad ni en aquellos ingresados en centros
geriátricos.

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V La distinción entre IVUB (cistitis) o IVUA (pielonefritis) no
es fácil.

V En la práctica clínica se pueden diferenciar varios tipos

de situaciones en los pacientes con ITU:
² Oacientes con síntomas aislados del tracto urinario bajo.
² Oacientes con afectación del estado general.
‡ Fiebre.
‡ Sintomatología urinaria.
² Oacientes con cuadros sépticos manifiestos.

V Estos factores influyen en la etiología, las

manifestaciones clínicas son menos manifiestas y, lo
que supone un problema más difícil en la práctica
V En los pacientes hospitalizados, los que han
recibido tratamiento antimicrobiano reciente o
repetidamente, los que son portadores de sonda
vesical, los que tienen infección urinaria
complicada y los ancianos institucionalizados son
más frecuentes los gramnegativos diferentes de u

,



 y K  
V Fiebre
V Disuria
V Deterioro general
V Oolaquiuria
V Estado confusional agudo
V Tenesmo vesical
V Astenia
V Urgencia miccional
V Apatía
V Urgencia- Incontinencia
V Anorexia
V Dolor abdominal
V Deterioro funcional
V Caída
V 


 a través de este rápido y eficaz
método diagnóstico se puede valorar la presencia de
células inflamatorias, así como la presencia de bacterias.
Estos datos permiten, de una forma rápida y bastante
fiable, apoyar el diagnóstico de infección urinaria.
V ›
  




 en la actualidad
se dispone de unaserie de
tests rápidos, como la
transformación de nitritos a
nitratos ó la positividad de la
esterasa leucocitaria, que
han mostrado una elevada
sensibilidad en la detección
de bacteriuria, lo cual podría
evitar en algunos casos la
realización de un urocultivo y
mejorar la rentabilidad
diagnóstica.
V à
cuando el examen bacteriológico directo
(tinción de Gram) muestra bacteriuria, es bastante
orientativo sobre la existencia de infección, ya que
será demostrado una buena correlación entre este
hallazgo previo y la existencia de bacteriuria
significativa en el cultivo.
Como norma general, la profilaxis antimicrobiana no
está aceptada en el paciente geriátrico, salvo en
algunas situaciones concretas:

V 
  


  
(cistoscopia, estudio urodinámico ó cambio de catéter
Vesical) para evitar la bacteriemia y los cuadros de
sepsis, procedimientos diagnósticos invasivos del
tracto urinarioInferior.
V Una consideración especial merece el caso de los
pacientes portadores crónicos de catéteres
vesicales >30 días), ya que en esta situación la
bacteriuria aparece de forma casi constante y es
mantenida crónicamente.

V Además esta bacteriuria suele ser polimicrobiana,

fundamentalmente enterobacterias Gram
negativas (Oseudomonas, Oroteus, Klebsiella,
Citrobacter, etc) y con fiora cambiante.
V Todas estas características
de la bacteriuria del
paciente portador crónico
de catéter vesical, limitan
la profilaxis antimicrobiana,
por lo que sólo existiría
necesidad de] tratamiento
antibiótico cuando
apareciera alguna
manifestación clínica
atribuible a la infección
urinaria.
V Las mejores medidas profilácticas son evitar la
colocación permanente de catéteres ó mantenerlos
el menor tiempo posible, llevar a cabo la colocación
estéril del catéter y mantenerlos bien cuidados,
utilizar un sistema cerrado y cambiar periódicamente
el catéter cuando existiera obstrucción.
V El tratamiento de las infecciones urinarias está basado en
la utilización de antibioterapia adecuada y con una serie
de medidas generales como una correcta hidratación y
la utilización de analgesia si fuera preciso.

V El antimicrobiano adecuado para el manejo de la

infección urinaria del anciano, habrá que considerar
individualmente y según las características médicas de
cada anciano, el fármaco más apropiado y la dosis a
utilizar.

V Según el perfil de cada paciente, el tipo de infección, la

localización y la repercusión sobre el estado general, se
elegirá entre medicación oral ó bien la administración
parenteral del antibiótico.
V Antimicrobiano V.O., durante siete días, 14 días en los que
tiene participación prostática:
Trimetroprim + Sulfametoxazol, amoxicilina,
cefalexina, cefuroxima, nitrofurantoína.

V La nitrofurantoína debe ser usada con precaución y no

suele ser eficaz en pacientes con deterioro de la función
renal.

V Habitualmente se reservan las fluorquinolonas

(norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino) para los
casos de infecciones producidas por gérmenes
multiresistentes.
V Amoxicilina 500 mgr/8 h
V Amoxicilina+ Ac clavulánico 500 mgr/8 b
V Cefuroxima axetilo 250-500 mgr/12 ti
V Cefalexina 500 mgr/S l
V Ciprofloxacino 250 mgr/12 h
V Nitrofurantoína 100 mgr/6 ti
V Norfioxacino 400 mgr/l2 E
V Ofloxacino 200 mgr/ 12 ti
V Trimetroprim +sulfametoxazol 160-800 mgr/12 h
V En esta situación será imprescindible la realización
del urocultivo y antibiograma, decidiendo el
tratamiento antibiótico en base a la sensibilidad
del germen.
V Ampicilina 1 gr/4-6 h
V Ampicilina + Gentamicina 1 gr/4-6hrs
1 mgr/kg/12h
V Cefotaxima 1 gr/6-8 hrs.
V Ceftriaxona 2 gr/24 hrs
V Ciprofloxacino 500 mgr/ 12hrs
V Imipenem 500 mgr/ 8hrs

La duración del tratamiento antibiótico en estos casos será de 10 a

14 días, dependiendo de la respuesta clínica y del perfil del
paciente.
V En esta situación es preferible una vigilancia clínica estrecha y
la utilización de antibióticos por vía parenteral hasta la
desaparición de la clínica y evidencia de la desaparición de la
infección urinaria.

V La pauta de antibióticos será similar a la recomendada para las

infecciones bajas complicadas.
V El tratamiento antibiótico por vía parenteral debe de iniciarse lo
antes posible, y de forma empírica antes que se tenga la
información de la microbiología.

V La pauta de antibióticos será similar a la recomendada para el

manejo de las infecciones bajas complicadas.

V En esta situación es mandatorio un correcto diagnóstico de las

lesiones estructurales y la solución precoz de las mismas, ya que
si no se corrige la causa (obstrucción, extravasación, absceso,
etc) la evolución clínica no será buena.
V Este tipo de infecciones tiene una serie de características,
como la de ser habitual, recidivante, polimicrobiana y
producida por una flora cambiante.

V En esta situación, los gérmenes poseen un mayor grado de

virulencia (pseudomonas, klebsiella, proteus, enterococo),
han podido desarrollar más resistencias y afectan
fundamentalmente a los ancianos más debilitados.

V Oor ello, es muy importante tener siempre en mente esta

posibilidad en los pacientes portadores de catéter vesical
permanente, ya que la presentación clínica puede ser más
solapada ó inespecífica
V Las medidas terapéuticas ordinarias consisten en el
cambio de sonda vesical, tomar muestras de orina y
sangre e iniciar lo antes posible un tratamiento
antimicrobiano empírico de amplio espectro por vía
parenteral (cefotaxima, ceftriaxona, ciprofloxacino,
ampicilina más gentamicina, aztreonam, imipenem)

   

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