Marco Legal Normativo General

sobre Historias Clínicas

Alida Palacios Enríquez

Dra. Alida Palacios
 Ley 26842

LEY GENERAL DE SALUD

Dra. Alida Palacios

 Artículos de la Ley 26842 sobre HC

Capitulo I del ejercicio de las profesiones medicas y afines de las

actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud

Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en los casos siguientes:

 
a) Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente
 
b) Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente
 
c) Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la información obtenida de la
historia clínica se consigne en forma anónima
 
d) Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con el propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo
prohíba expresamente
 
e) Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notificación obligatorias, siempre que sea proporcionada a
la Autoridad de Salud
 
f) Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención
prestada al paciente siempre que fuere con fines de rembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; y
 
g) Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atención médica al paciente
 Artículos de la Ley 26842 sobre HC

Capitulo I del ejercicio de las profesiones médicas y afines de las

actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud

La HC es manuscrita electrónica para cada persona que se

atiende en un ES o SMA. En forma progresiva debe ser El artículo 29° de la Ley
soportada en medios electrónicos y compartida por 26842 del año 1997, tuvo
profesionales, ES y niveles de atención
una 1era modificatoria con la
La información mínima, las especificaciones de registro y las Ley 29414 Ley que
características de la HC manuscrita o electrónica se rigen por establece los derechos de las
el reglamento de la presente ley y por las normas que
personas usuarias de los
regulan el uso y el registro de las HCE.
servicios de salud del año
Los ES y SMA quedan obligados de proporcionar copia, 2009 y una 2da con la Ley
facilitar el acceso y entregar la información clínica. El costo 30023 del año 2013
es asumido por el interesado
 Artículos de la Ley 26842 sobre HC

Capitulo II de los establecimientos de salud y servicios médicos de

apoyo
 Artículos de la Ley 26842 sobre HC

Capitulo II de los establecimientos de salud y servicios médicos de

apoyo

• Para La Ley 26842 del año 1997, la HC

no aplicaba para SMA

• Este artículo 43° no ha sido modificado

REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD Y
SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

DECRETO SUPREMO N° 013-2006-SA

Dra. Alida Palacios

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC

Titulo Primero Disposiciones Generales

Titulo Segundo de los Establecimientos de Salud

Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC
Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC
Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC
Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC
Artículos del Reglamento de ES y SMA sobre HC

Titulo Tercero de los Servicios Médicos de Apoyo

Titulo Séptimo de las medidas de seguridad,

infracciones y sanciones
 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA
LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA

Dra. Alida Palacios

 DEFINICIÓN

Historia Clínica

Documento médico legal, en el que se

registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico u
otros profesionales brindan al paciente.
 I. FINALIDAD

• Contribuir a mejorar la calidad de

atención a los usuarios de los servicios
de salud a través de una adecuada
gestión de las Historias Clínicas, así
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.
 II. OBJETIVOS

• Establecer las normas para el manejo,

conservación y depuración de las
Historias Clínicas, en las diferentes UPSS
de los establecimientos del sector salud.

• Establecer y estandarizar el contenido

básico a ser registrado en la Historia
Clínica.
 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

Públicos Privados
 III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS

DEL SECTOR SALUD

HC soporte papel HC Informatizada

 V. DISPOSICIONES GENERALES
• Toda atención de salud debe registrarse en una HC.

• Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en lugar

visible

• Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y

siglas de uso internacional u oficializadas por la institución.

• Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos.

• HC accesible a persona autorizado, en el horario de atención.

• Obligación de entregar copia de HC al usuario.

• Conformación de Comité Institucional de HC.

• Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia con

la NTS .
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

• Estructura Básica
• Formatos de la HC
VI.1
Estructura de la
HC
Proceso:

VI.2 • Técnico Administrativo

• Técnico Asistencial
Administración y
Gestión de la HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del paciente

Estructura
Básica de Registro de la atención
HC

Información complementaria
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Se describe el
de la HC contenido mínimo
de variables en
cada formato.
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Formatos Básicos

Formatos
de la HC
Formatos Especiales
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Ficha Familiar

Formatos en Consulta Externa

I Nivel
Formatos II y III Nivel
Básicos
Formatos en Emergencia

Formatos en Hospitalización
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

•En el I nivel de atención, los ES con población

asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los
formatos según etapas de vida.

I Nivel

Formatos según
etapas de vida
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formato de Filiación
Notas de Enfermería
Hoja de Control de Medicamentos
Gráfica de Signos Vitales
Formatos
Especiales Hoja de Balance Hídro- Electrolítico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervención Quirúrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatológicas
Formato de Patología Clínica

Formatos Informe de Diagnóstico por Imágenes

Especiales Formato de Anatomía Patológica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Proceso Técnico
Administrativo

Administración y
Gestión de la HC
Proceso Técnico
Asistencial
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Apertura de la HC
Al abrir una HC se le Organización y Manejo del
asigna un número que
corresponde a un Archivo
código único según
DS N° 024-2005-SA
Custodia y Conservación
Proceso Técnico de la HC
Administrativo
Confidencialidad y Acceso
Todo usuario tiene a la HC
derecho a exigir
reserva de la
información registrada Depuración de HC
en su HC con la s
excepciones del art
25° de la LGS
Propiedad de HC
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

El registro y
codificación de los DX
de acuerdo a CIE 10
El registro de los
procedimientos es de Elaboración y Registro
acuerdo a la
identificación estándar
DS 024-2005-SA
Orden de los Formatos
Proceso Técnico
Asistencial Uso y Manejo de la HC
Calidad de la HC
HC Informatizada
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Historia clínica informatizada

• Los ES podrán optar por el

uso de HC Informatizadas,
debiendo sujetarse a la NTS.

• Se debe garantizar :
 Autenticidad
 Integridad
 Conservación
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Historia clínica informatizada

• El sistema de HC Informatizada
debe estar acreditado por la
DIRESA o DISA correspondiente.

• El diseño y desarrollo e
implementación de la HC
Informatizada debe tener en
consideración el uso de los datos,
procesos y metodologías
estandarizadas a través de la
OGEI-MINSA
 VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

Historia clínica informatizada

• La HC Informatizada debe contar con:

 Base de datos relacionados

 Estructura de datos estandarizada
 Control de acceso restringido
 Sistemas de copias de registro
 Registro informatizado de firmas de usuarios, según lo establecido
en la Ley 27269 Ley de Firmas y Certificados Digitales y su
reglamento
 Simultaneidad de accesibilidad
 Confidencialidad
 Recuperabilidad
 Inviolabilidad de datos
 Soporte de auditoría
 Permitir secuencialidad de atenciones
 Permitir impresión
 VII. RESPONSABILIDADES

La aplicación de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
así como de las diferentes instituciones públicas
y no públicas que integran el sector salud.
 VIII. DISPOSICIONES FINALES

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de

elaborar el plan de implementación de la NTS en los
ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes
operativos. Así mismo en el interior de cada ES será
el director médico o responsable de la atención de
salud quien cumpla esta disposición.

• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del

seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.

• La DGSP a través de la DSS se encargará de la

difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.
apalacios@minsa.gob.pe