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V
  
 


 
V
 EPIDEMIOLOGIA
 La enfermedad arterial coronaria sigue
siendo la principal causa de muerte en los
países industrializados.

 En EEUU cada año se realizan mas de

500,000 procedimientos de
revascularización con injerto de derivación
arterial coronaria
 MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN
CHILE

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 EPIDEMIOLOGIA
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son
la primera causa de muerte de la población
adulta en el Perú, donde alrededor 


 



 

, según la
Sociedad Peruana de Cardiología.
     
 

 

, casi 1 de cada 10
mayores de 18 años tiene el colesterol
elevado, mientras el 26% de la población
fuma (40% hombres y 13% mujeres).
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
ISQUEMIA MIOCARDICA

 Angina Crónica
 Angina Vasoespástica
 Angina Inestable
 Infarto del Miocardio
 Insuficiencia Cardíaca
 Muerte Súbita
PATOGENESIS DE ENFERMEDAD
ATEROSCLEROTICA
 FACTORES DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA
 FACTORES DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA
HISTORIA Y PERSPECTIVAS DE LA RVM

 1951. Vineburg implanta la AMI directamente

el miocardio.
 1967. Favaloro y Effler realizan derivaciones
con vena safena invertida.
 1968. Green realiza la anastomosis de la
AMI directamente en una arteria coronaria.
 Años 90. Ingresa el uso de estabilizadores
miocárdicos, cirugía mínimamente invasiva,
revascularización transmiocardica, cirugía
robótica.
 EVALUACION DE RIESGO

 El EuroSCORE se comporta como un

modelo probabilístico útil en un hospital
público y docente. Por ello puede ser
utilizado para estimar el riesgo de mortalidad
en pacientes intervenidos de derivación
coronaria y evaluar los resultados de la
práctica asistencial. El modelo logístico es el
más fiable, especialmente en pacientes en
mayor riesgo.
EUROSCORE ADITIVO
EVALUACION DE RIESGO
 APORTE/DEMANDA MIOCARDICO DE
OXIGENO
 La viabilidad y funcionamiento del corazón
se basan en el EQUILIBRIO, relativamente
delicado, entre el 
 y la  de
oxigeno.

   

  

  



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 TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO



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VD coronarios
Nitratos ð Bloqueantes
Bloqueantes cálcicos Bloqueantes cálcicos
Nitratos
 TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO


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 |
AAS
Clopidogrel Hipolipemiantes
Inhibidores IIb/IIIa
Heparina
Trombolíticos
 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO
  
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CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO
 TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

 Ciclo cardiaco: se producen cambios

dinámicos de la geometría cardiaca en sístole
y diástole con variación drástica del grosor y
curvatura de la pared del ventrículo
 ESTRÉS (TENSION) DE LA PARED
VENTRICULAR
 Directamente proporcional a la Pº dentro del
ventrículo y al diámetro ventricular, e
inversamente proporcional al grosor de la pared.
 |
 |
 Determina que en una esfera la presión
dentro de ella se correlaciona
directamente con la tensión y el grosor
de la pared e inversamente con el radio
de la esfera
 TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

El estrés de la
pared es el principal
determinante del
consumo de
oxigeno miocárdico.
 CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

 El MVO2 se incrementa con el aumento de la

FC, de la precarga, de la poscarga y de la
contractilidad.

 Especialmente importante es la generación

de presión dentro del Ventrículo (tensión).
 CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

 ml O2/min x 100 gr

 En ejercicio consume 70 mL.

 En reposo consume normalmente 8 mL.
 Consume 5.6 mL en corazón latiendo vacío.
 Consume 1.1 en parada inducida por potasio.
 Consume 0.8 mL en parada inducida con
enfriamiento.
ANATOMIA CORONARIA
 DOMINANCIA
Se define por la arteria que da origen al ramo
DP que nutre la pared posterior del VI.

85% --- CD
El resto son de la Cx o codominancia.
MONITORIZACION

 Electrocardiografía.
Barato, indicado 5
derivadas.
Análisis del segmento ST.
Onda T.
 Montorización de arteria
pulmonar.
Cuando los riesgos quedan
compensados con las
ventajas.
ż Precarga, GC, Resistencias
vasculares, FE de VD
 ecotransesfágico
 METAS ANESTESICAS

 Evitar los incrementos del consumo de

oxigeno miocardico.
 Evitar la taquicardia, esta compromete la
oferta de oxigeno frente a cualquier PAM.
 Apreciar el patrón isquémico basal del
paciente continuamente en el pre e
intraoperatorio. Cualquier evento debe ser
manejado apenas sea reconocido.
 MANEJO INTRAOPERATORIO



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 INDUCCION ANESTESICA
 La ketamina no es de elección
Aumenta FC
Aumenta PA
Aumenta consumo de oxigeno
 La laringoscopia e intubación se acompaña de
estimulación simpática.
Laringoscopia m 15 seg.
Lidocaina 1.5 mg/kg (90seg. Antes)
Nitroprusiato 1 a 2 mcg/kg (15 seg. Antes)
Esmolol 100 a 300 mcg/kg (antes y durante)
Fentanilo 1 a 3 mcg/kg (antes)
Nitroglicerina 0.25 a 1.0 mcg/kg (infusión ±
preventiva)
 MANTENIMIENTO ANESTESICO

 Función ventricular normal (controlar la depresión

miocárdica)
Isoflurano, sevoflurano y desflurano.
N2O ± opioídes / vecuronio, cisatracurio
 Deterioro severo de función ventricular (no puede
controlarse la depresión miocárdica)
Opioídes (mejor que anestésicos volátiles)
Fentanilo 50 a 100 mcg/kg
Para asegurar la amnesia: BZD, baja dosis de
anestésicos volátiles.
Vecuronio, Cisatracurio.

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 REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC
 La cirugía coronaria sin CEC se considera
una técnica alternativa de revascularización
miocárdica tan segura como la técnica con
CEC.

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 REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

 Administrar dosis total o mitad de heparina.

 Maquina de CEC debe estar lista, si se
requiriera.
 REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC
 CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

 Durante la anastomosis distal administrar

cargas de líquidos intravenosos junto con
infusión intermitente o de dosis bajas de
algún vasopresor.
 Durante anastomosis proximal usar
vasodilatador para reducir la presión
sistólica a 90 ± 100 mmHg durante el
pinzamiento aórtico.
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