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Hyphéma post

traumatique
Dr Gargouri.S
Rdt Ben Moallem.Y
• Patiente H.D âgée de 08 ans admis dans notre service pour
hyphéma post traumatique de l’OG.
• ATCD :
• Médicaux/Chirurgicaux : RAS
• Ophtalmo : Monophtalme de l’OD suite à un traumatisme à
globe fermé à l’âge de 2 ans.

• HDM : remonte à la veille de son hospitalisation quand la


patiente a été victime d’un accident domestique avec
traumatisme à point d’impact OG ( contusion par un ballon )
ocasionnat une rougeur oculaire gauche ramenant les parents
à consulter en urgence.
• Examen somatique à l’admission : Bon état général et
hémodynamique, pas d’autres lésions cutanés.
Examen ophtalmologique
OD OG

7/10 AVLsc PL négative


Normal RPM Inaccesible
Conservé Oculomotricité Conservé
Normocoloré Conjonctive HHC diffuse
Claire Cornée Claire
C+ P CA Hyphéma subtotale

Transparent Cristallin Inaccessible


18 TO 22
Rétine à plat, FO inaccessible
Bon reflet fovéolaire
Pas d’œdème
papillaire
• La CAT était :
Hospitalisation + Bilan standard
Repos strict au lit en position demi assise
Boissons abondantes
Tunolol 1gtte * 02 par jour
PND 1gtte * 06 par jour
Mydricol 1gtte *02 par jour
Faire Echo B

NFS- TP-TCA : correct


Iono urée créat : correct
Echo B :
OD : sans anomalies
OG : hémorragie du vitré
rétine à plat
• Au Total :
Patiente H.D âgée de 08 ans, monophtalme de l’OD, admis dans
notre service pour hyphéma grade 3 hypertensive de l’OG suite à
un traumatisme à globe fermé à type de contusion par ballon.
• Devant la persistance de l’HTO, on a ajouté Alzor 1gtte * 02
par jour à J3 d’hospitalisation.
• L’évolution a été marqué par la régression partielle de
l’hyphéma et par la persistance de l’hypertonie (24 – 22-26-32
mm Hg).
• Examen à J7 post traumatique :
régression partielle de l’hyphéma
TO OG : 32 mm Hg
• Votre conduite ?

Lavage de la CA

ou

Traitement médical et
surveillance
• La décision était de mettre la patiente sortante sous :
• Boissons abondantes ( 3 litres par jour)
• PND, Mydricol , Tunolol, Alzor,
• Surveillance : RDV à la C.ext dans 01 semaine
Hyphéma post traumatique
Définition :
présence du sang dans la chambre antérieure à la suite d’un
traumatisme à globe ouvert ou fermé.
Mécanismes :
-Traumatisme à globe ouvert : plaie vasculaire
-Traumatisme à globe fermé: le mécanisme impliqué est la
contusion par un objet contendant:
la compression antéropostérieure du globe s’accompagne d’une
expansion équatoriale, induisant une distension radiaire des
structures du segment antérieur (corps ciliaire en particulier),
pouvant être à l’origine d’un saignement.
- Chirurgie oculaire: en post opératoire.
Contusion
• Origine du saignement :
Les lésions anatomiques sont diverses, parfois associées :
• au niveau du corps ciliaire (85 %) par rupture du grand cercle
artériel de l'iris ou de ses branches (souvent associée à une
récession de l'angle irido cornéen)
• au niveau de l'iris (15 %) avec une iridodialyse fréquente, une
rupture sphinctérienne ou stromale.
• Résorption du sang:
• *Essentiellement : par les voies d'écoulement de l'humeur
aqueuse (trabéculum) d'où le risque d'hypertonie oculaire
• *Accessoirement : par la surface antérieure de l’iris d’où sa
coloration verdâtre dans les jours suivant la résorption d’un
hyphéma massif
Iridodialyse

Cercle artériel de l’iris


Examen d’un patient avec
hyphéma post traumatique
L’examen ophtalmologique n’est conduit qu’après élimination de
lésions générales associées qui pourraient mettre en jeu le pronostic
vital.
• Interrogatoire :
ATCD généraux: tr de coagulation, ttt anti coagulant en cours,
maladie générale occasionnant une fragilité scléro-cornéenne,
allergie mdc, statut vaccination contre le tétanos..
ATCD ophtalmologiques: maladie oculaire ou chirurgie
préexistante au traumatisme..
Histoire du traumatisme: récit détaillé des circonstances du
traumatisme, ttt mis en route…
Signes fonctionnels : baisse de l’acuité visuelle d’importance
variable, douleur oculaire, vomissements, photophobie,
larmoiement...
Examen physique
• Un examen oculaire complet bilatéral et comparatif est
nécessaire tant sur le plan de la conduite à tenir que sur le
plan médico-légal.
• Oculomotricité
• RPM: direct, consensuel
• Acuité visuelle: œil par œil, corrigé
• Annexes: recherche d’une fracture du cadre orbitaire
• Conjonctive : hémorragie sous conjonctival, chémosis, plaie
conjonctivale ou sclérale associé, corps étranger
• Cornée: corps étranger, ulcère, œdème, abcès..
• Chambre antérieure :
L’hyphéma vu au biomicroscope : on précisera
Son aspect:
- Liquide avec un niveau horizontal déclive
- Caillot noir qui n’est pas mobile avec les mouvements de la
tête;
- Mixte ;
- - Organisé, d’aspect gris ou blanc contenant de la fibrine.
Son degré : Selon les classifications, on distingue 5 grade.
Son appréciation est un élément important dans la surveillance
ultérieure.
0: microscopique, simple « Tyndall » hématique ; correspondant
à des cellules sanguines ou rouges seulement, sans
sédimentation.
I : hyphéma de moins du tiers de la chambre antérieure ;

II : hyphéma d'un tiers à la moitié de la chambre antérieure ;

III : hyphéma de plus de la moitié de la chambre antérieure ;

IV : hyphéma total

Les stades 3 et 4 sont volontiers d’origine ciliaire.


grade 3
Grade 1

Grade 2 Grade 4
On doit noter la profondeur de la chambre antérieur,
Une chambre étroite peut être le signe de :plaie cornéenne, une
luxation antérieure cristallinienne, une cyclodialyse ou un
hématome rétro cristallinien.
À l’inverse, toute augmentation de profondeur de la chambre
antérieure fait craindre une récession angulaire ou une plaie
sclérale postérieure.
Iris :
Atrophie ,petits trous du stroma, iridodialyse, une plaie, une
rupture sphinctérienne
Pupille :
Souvent en myosis. Une déformation pupillaire peu être causé
par une atteinte du sphincter irien.
Cristallin : subluxé/luxé, cataracte post traumatique.
• La prise du tonus oculaire:
Elle doit être systématique en absence de traumatisme à globe
ouvert.
En cas d’impossibilité de mesure à la lampe à fente, le tonus sera
apprécié au doigt.
elle peut être élevé, normale ou abaissé.
UNE HYPOTONIE DOIT FAIRE SUSPECTER UNE OUVERTURE DU
GLOBE PASSE INAPERCUE.
Examen de l’angle iridocornéen : gonioscopie
Si possible, recherche l’origine du saignement et une éventuelle
lésion angulaire.
Examen du segment postérieur:
Souvent impossible, il faut le compléter dès que possible par un
examen au verre 3 miroirs.
Vitré : Hémorragie du vitré associé?
Rétine : œdème rétinien de Berlin, DR rhegmatogène..
Examens complémentaires
• en cas de traumatisme à globe fermé sans traumatisme du
cadre
orbitaire, avec examen du segment postérieur impossible en
raison
d’une hémorragie : une échographie oculaire en mode B.
Elle permet de dépister un décollement de rétine ;
• en cas de traumatisme à globe ouvert ou en cas de
traumatisme
orbitaire : une tomodensitométrie (TDM) sans injection
de produit de contraste permet de mettre en évidence un corps
étranger intraoculaire.
Complications:
• Hypertonie oculaire :
• À la phase aigue (1/3 des cas): secondaire à un :
• obstacle trabéculaire : clou plaquettaire tapissant
une partie de l’angle iridocornéen, érythrocytes obstruant la
maille trabéculaire
• blocage pupillaire en présence d’un caillot formé entre les
chambres antérieure et postérieure.
• Tardivement : en général c’est la conséquence de séquelles
trabéculaires souvent irréversible : fibrose, sidérose trabéculaire,
synéchies antérieures périphériques..
Il convient donc de prévenir le patient de l’éventualité
de survenue de cette complication avec nécessité d’une
surveillance régulière à vie
Complications
• Resaignement :
Elle survient dans 25 % des cas. Le sang frais apparaît moins
sombre et s’ajoute au niveau initial, ce qui entraîne une
augmentation de la hauteur mesurée du macrohyphéma.
Hématocornée:
• Elle survient dans 2-11 %. Elle débute par une coloration
jaunâtre du stroma profond, maximale au centre.
• Elle est corrélé au volume du saignement, durée d’évolution et à
l’hypertonie oculaire.
• L’hématocornée disparaît en général spontanément en 2 à
3 ans, en s’estompant de la périphérie vers le centre. En cas de
persistance après ce délai, une kératoplastie peut être envisagée.
• Atrophie optique : secondaire à une HTO sévère mal contrôlée
• Synéchies irido- cornéenne.
hématocornée
Traitement
En ambulatoire ou en milieu hospitalier ?

Indications d’hospitalisation :
Enfant
Inobservance thérapeutique potentielle ou avéré
HTO supérieure à 35 mm Hg
Hyphéma grade 3 ou 4
Patients glaucomateux
Trouble de coagulation : drépanocytose…

Coque de protection
Dans tous les cas :

1/Repos au lit en position demi assise;


2/Port d’une coque de protection oculaire jour et nuit pour éviter un nouveau
traumatisme;
3/Occlusion est indiqué pour l’adulte si risque d’hématocornée, elle sera remplacé par
le port de lunettes à trous pour éviter l’amblyopie,
Traitement
4/Traitement médical : Local ++
Boissons abondantes;
Cycloplégiques: atropine++ effet antalgique, diminue les
spasmes ciliaires et le risque de synéchies
Collyre corticoïde: effet anti-inflamamtoire, limite le risque de
synéchies antérieurs périphériques et le resaignement,
Agents hypotonisants : Si HTO
Bêta bloquants, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, alpha 2
adrénergique
Eviter les myotiques et les prostaglandines (effet pro-
inflammatoire ++)
Traitement
5/ Traitement chirurgical :
Indications du lavage de la chambre antérieure en
présence d’un hyphéma
• Pression intraoculaire (PIO) supérieure à 50 mmHg et/ou
de plus de 4 jours
• Hyphéma occupant plus de la moitié de la chambre
antérieure (CA) depuis plus de 6 jours avec une PIO supérieure
à 25 mmHg
• Hyphéma depuis plus de 9 jours
• Contexte de drépanocytose avec une PIO supérieure à
30 mmHg
• Début d’hématocornée
Merci pour votre attention.