HEMOSTASIA

FISIOPATOLOGÍA
Dr. Enrique Bolado
U.P.E.
2020

1 07/07/2020
 CONCEPTO
Es la detención del flujo sanguíneo
Es un proceso normal donde intervienen :
.-Inhibidores
.-Activadores
Es normal cuando sella un vaso e impide la
hemo-rragia
Es anormal cuando causa una coagulación
inade-cuada o insuficiente para detener la
hemorragia
2 07/07/2020
 MECANISMO
Se divide en cinco pasos:
1.- VASOESPASMO
2.- FORMACION DEL TAPÓN
PLAQUETARIO
3.- COAGULACIÓN DE LA SANGRE
4.- RETRACCIÓN DEL COÁGULO
5.- DISOLUCIÓN DEL COÁGULO

3 07/07/2020
4 07/07/2020
5 07/07/2020
 VASOESPASMO
Comienza por la lesión endotelial y es causado por
mecanismos locales y humorales.
Un espasmo estrecha la luz del vaso y reduce el flujo
sanguineo
Es transitorio y dura minutos u horas
El tromboxano es una prostaglandina liberada por las
plaquetas que con otros mediadores , como la serotonina,
actúa como vasoconstrictor.
La endotelina es el vasoconstrictor mas poderoso
La prostaciclina, prostaglandina liberada por el endotelio
produce vasodilatación y antiagregación

6 07/07/2020
7 07/07/2020
 v

8 07/07/2020
 TAPÓN PLAQUETARIO
Se inicia cuando las plaquetas entran en
contacto con la pared del paso
Las plaquetas o trombocitos, son fragmentos
del citoplasma de células de médula ósea
llamadas megacariocitos.
Están encerradas en una membrana pero sin
núcleo y no pueden reproducirse
Tienen mitocondrias y sistemas enzimáticos
capa-ces de producir ATP y ADP.
9 07/07/2020
 Tienen enzimas para la síntesis de prostaglandinas
que son necesarias en la hemostasia.
Las plaquetas recién formadas, liberadas desde la
médula ósea, permanecen hasta 8 horas en el ba-
zo antes de ser liberadas a la sangre.
Tienen una vida media de 8 a 12 dias
La producción de plaquetas es controlada por una
proteína llamada trombopoyetina responsable de
la maduración

10 07/07/2020
 La trombopoyetina se origina en :
El hígado
El musculo liso
El riñón
La médula ósea
La producción y liberación de las plaquetas
están reguladas por la concentración
circulante

11 07/07/2020
 Las plaquetas tienen en su interior dos tipos de
granulos alfa y delta, encargados de liberar
mediadores para la hemostasia.
Los granulos alfa contienen:
.-P-selectina
.-Fibrinogeno
.-Factor de Von de Willibrand
.-Fibronectina
.- Factor V y VIII

12 07/07/2020
 Factor V y VIII
Factor plaquetario ( quimiocina que se une a la
heparina )
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas )
Factor de crecimiento transformador alfa
Trombospondina
Estos factores de crecimiento tienen como resultado la
proli-feración y crecimiento de células endoteliales ,
vasculares , células del músculo liso y fibroblasto.
Son importantes en la reparación vascular

13 07/07/2020
 Los gránulos densos delta contienen:
.- ADP y ATP
.- Calcio ionizado
.- Histamina
.- Serotonina
.- Adrenalina
.- Todo contribuyen a la vasoconstricción

14 07/07/2020
 El tapón plaquetario involucra la adherencia y la
agregación plaquetaria.
Las plaquetas son atraídas hacia la pared de un
vaso dañado, se activan y cambian la forma de
discos lisos a esferas espiculadas por lo cual
quedan expuestos los receptores en su superficie.
La adherencia plaquetaria requiere la presencia de
una proteína llamada factor de Von Willebrand,
producidos por la pared endotelial de los vasos,
también transporta el factor de coagulación VIII.
15 07/07/2020
 Luego de la adherencia se produce la agregación
plaquetaria para lo cual se produce la liberación de los
contenidos de los gránulos de las plaquetas:
.- Calcio
.- ADP
.- Tromboxáno : ( TXA2) vasoconstrictora
.- Fibrinógeno  Fibrina
Los receptores glucoproteicos IIb/ IIa en la membrana
de las plaquetas fijan el fibrinógeno y las plaquetas
juntos.
Los fosfolípidos también contribuyen a la fijación del
16
calcio 07/07/2020
 Las acciones conjunta del ADP y TXA llevan a la
expansión del agregado plaquetario que se convierte en el
tapón hemos-tatico primario.
La selectina P , se une a leucocitos y factor de crecimiento
derivado de plaquetas ( FCDP), también participan en la
cicatrización de la pared del vaso lesionado.
Los receptores de glucoproteinas IIb y IIa se unen al
fibrinó-geno y se vinculan con mas plaquetas.
Una formación defectuosa del tapón plaquetario, causa
hemorragia en aquellas personas con insuficiencia de
plaquetas o FvW , insuficiencia hepática etc.

17 07/07/2020
 El acido acetil salicílico , clopidogrel, y ticlopidina ,
son inhi-bidores de la agregación plaquetaria, pueden
consumirse , pero bajo control del medico, para evitar
la formación de trombosis, especialmente en aquellos
pacientes que están en riesgo de IAM, (infarto agudo
de miocardio ) o ACV. ( acci-dente cerebro vascular,
arteriopatía periférica.
AAS: inhibe la síntesis de prostaglandina (TXA )
El clopidogrel inhibe la sintesis de ADP en las
plaquetas,
Los efectos mas graves de la ticlopidina son :

18
neutropenia y púrpura trombocitopénica trombótica07/07/2020
 Los fármacos que actúan a nivel del receptor
glucoproteico IIb – IIia son :
.- Tirofiban
.-Eptifibatida
.- Abciximab
Se utilizan en el síndrome coronario agudo.
Existen trabajos que demuestran trombocitopenia
aguda y retrasada por lo que merecen especial control
en su indica-ción.

19 07/07/2020
 vv

20 07/07/2020
 COAGULACIÓN DE LA SANGRE
El proceso de la coagulación es el resultado de la
activación de lo que se llama vía intrínseca o
extrínseca
La vía intrínseca es un proceso relativamente len-
to .( 1 a 6 minutos )
La vía extrínseca es un proceso mucho mas rápido
(15 segundos ) y comienza con el traumatismo en
el vaso sanguíneo o los tejidos circundantes y la
liberación de factor tisular o tromboplastina

21 07/07/2020
 El sistema intrínseco se activa cuando la sangre entra en
con-tacto con el colágeno en la pared del vaso lesionado
El sistema extrínseco se activa cuando la sangre se
expone a extractos de los tejidos.
La coagulación de la sangre está regulada por varios
anticoa-gulantes naturales.
La antitrombina III inactiva los factores de coagulación y
neutraliza la trombina
La antitrombina se une a la heparina natural , su acción se
acelera para inactivar la trombina, el factor Xa y otros
factores de coagulación ( mecanismo de protección )

22 07/07/2020
 La proteína C es una proteína plasmática (se genera en el
hígado) que actúa como un anticoagulante al inactivar los
factores V y VIII, previene la trombosis.
La insuficiencia de proteína C puede ser congénita en un 35 al
58 %
También puede ser por insuficiencia hepática, Vit K o neoplasia.
Otra proteína plasmática, es la proteína S y acelera la acción de
la proteína C.
La ausencia de estas proteínas pone al paciente en riesgo de
trombosis.
La plasmina descompone la fibrina en productos de
degradación de fibrina que actúan como anticoagulantes.

23 07/07/2020
 Los fármacos anticoagulantes warfarina y heparina ,
se utili-zan como prevención de trastornos
troboembólicos, como trombosis venosa profunda y
embolismo profunda
La warfarina disminuye la protrombina y otros
factores de procoagulación .
Altera la Vitamina K y reduce su capacidad para
participar en la síntesis de los factores de coagulación
dependiente de la vitamina K en el hígado.
Su efecto máximo tarda, luego de la ingesta oral, entre
36 a 72 hs.
24 07/07/2020
 La heparina se une a la antitrombina III, lo que causa
un cam-bio de conformación que incrementa la
capacidad de la anti-trombina III para inactivar
trombina, factor aX y otros facto-res de coagulación
La heparina impide la formación de fibrina
El dabigatran , tiene menos complicaciones y tiene
mucha aplicación en pacientes con fibrilación auricular

25 07/07/2020
 v

26 07/07/2020
 Los factores de la coagulación son proteínas
sinte-tizadas en el higado.
La vitamina K es muy importante para la
síntesis de la factores VII, IX , X
protrombina y proteína C
El calcio ( factor IV ) se requiere en todos
menos los dos primeros pasos del proceso
de la coagula-ción

27 07/07/2020
 RETRACCIÓN DEL COÁGULO
Suele producirse 20 a 60 minutos después
de for-mado el coágulo lo cual contribuye a
la hemosta-sia, mediante la extracción del
suero del coágulo y la unión de los bordes
del vaso sanguíneo roto .
La retracción del coágulo requiere la
presencia de grandes cantidades de
plaquetas

28 07/07/2020
 DISOLUCIÓN DEL COÁGULO
La proenzima llamada plasminógeno está
en sangre en forma inactiva.
Es activada a plasmina por los activadores
del plasminogeno que son sintetizados en:
.- Endotelio vascular
.- El higado
.- Los riñones

29 07/07/2020
 Digiere los filamentos de fibrina y ciertos factores
de la coagulación como el :
.- Fibrinogeno
.- El factor V
.- El factor VIII
.- La protrombina
.- El factor XII
La plasmina circulante es inhibida por el inhibidor
de la plasmina alfa, el cual limita la fibrinolisis.

30 07/07/2020
 Dos activadores de plasminógeno de tipo natural son:
.- Tipo tisular
.- Tipo urocinása
El Hígado , el plasma y el endotelio vascular son las
fuentes naturales de activadores fisiológicos y se
liberan en respuesta a varios estímulos:
Fármacos vasoactívos
Oclusión venosa
Temperatura corporal elevada
Ejercicios.

31 07/07/2020
 Los activadores son inestables e inactivados
por los inhibidores sintetizados por :
.- El hígado
.- El endotelio
Por esta razón una hepatopatía crónica
puede causar alteraciones en la actividad
fibrinolítica.

32 07/07/2020
 C O N C L U S I O N E S

33 07/07/2020
34 07/07/2020
35 07/07/2020
36 07/07/2020
37 07/07/2020
38 07/07/2020
39 07/07/2020
 CASO CLÍNICO 1
Paciente de sexo femenino de 24 años, sin
antecedentes patológicos de importancia, que
cursaba un primer embarazo normal, hasta principio
de la semana 15, comenzó con dolores abdominales,
decaimiento y edemas de los miembros inferiores .
Se le indica reposo, dieta hiposódica., control
estricto de la presión arterial y estudios del laborato-
rio que mostraron discreta hiperbilirrubinemia y
elevación de las transaminasas ( del doble al triple
del valor superior normal )

40 07/07/2020
 Se procedió a inducir el parto, que se
complicó con un sangrado uterino masivo,
con shock he-modinámico y un alto
requerimiento transfusio-nal para
compensarla.
 Por una metrorragia persistente y de
magnitud, la paciente fue sometida a un
legrado uterino y. posteriormente a un
legrado uterino para cohibir la hemorragia.
41 07/07/2020
 Evolucionó con tendencia al shock,
requerimien-to transfusional elevado y
distención abdominal, con sindrome
peritoneal y fiebre .
Se le reintervino presumiento una peritonitis
pero solo se halló sangre ( 2.500 ml ) en la
cavi-dad abdominal.
No se observó ningún vaso con sangrado
activo, sino un sangrado en napa.
42 07/07/2020
 Que datos sugieren , teniendo en cuenta la
evolu-ción, la presencia de un sangrado
anormal ?

Que complicación se presentó ?

43 07/07/2020
 COMENTARIO
Luego de tres cirugías por sangrado
mostraron un KPTT prolongado y un
dosaje de factor VIII muy descendido (<5
%) que no corregía con el agregado de
plasma normal.
El diagnóstico final fue que la paciente
presentó un inhibidor adquirido del factor
VIII asociado con el embarazo.

44 07/07/2020
 CASO CLÍNICO 2
Virgilio, de 69 años, consulta por petequias, equimosis
medianas a extensas en miembros y tronco , hematomas y
leucocitosis.
Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo 2 e
hipercolesterolemia .
En el examen físico presenta hepatomegalia leve palpable a 5
cm por debajo de la arcada costal derecho, sin adenopatías ni
esplenomegalia , y en la cavidad oral, ampollas hemorrágicas.
Trae un hemograma previo con 12,3 g/dl de hemoglobina,
20.400 leucocitos /ul con desviación a la izquierda y 23,000
plaquetas/ul.

45 07/07/2020
 Que hallazgos sugestivos anormal presentó este
paciente ?

Atribuye Ud. el sangrado a la plaquetopenia o algún

dato del examen físico le hace sospechar otro mecanismo
de sangrado anormal.?

Cual de los sangrados hallados es premonitorio de un

sangrado mayor?

46 07/07/2020
 COMENTARIO
La presencia de sangrados espontáneos, simultáneos en
múltiples sitios ( tronco , miembros , cavidad oral),
petequias y equimosis múlitples y la gran equimosis de
brazo derecho por el traumatismo mínimo de la presión del
esfigmomanó-metro confirman que el paciente tiene un
síndrome purpú-rico .
El sangrado puede atribuirse a la plaquetopenia , pero la
pre-sencia de equimosis medianas a extensas y de
hematomas hace sospechar un trastorno de la coagulación
agregado , confirmado en este caso por el hallazgo de un
tiempo de protrombina , un APTT y un tiempo de trombina
pro-longados productos de una coagulopatía por consumo

47 07/07/2020
 El hallazgo de ampollas hemorrágicas en cavidad oral
es indicador de un trastorno grave de la coagulación ,
con riesgo de un sangrado mayor en el corto plazo.
El frotis de sangre periférica y el estudio de la médula
ósea mostraron la presencia de células grandes e
inmaduras (blastos ) y se efectuó el diagnóstico de
una leucemia monoblástica aguda

48 07/07/2020
 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

49 07/07/2020