CASO CLÍNICO

SEMIOLOGIA DE APARATO RESPIRATORIO

DERRAME PLEURAL (I) : PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO
SEDE DOCENTE: HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
IRIGOYEN. ESSALUD

MEDICINA I USMP 2020

METODOLOGIA PARA DESARROLLA EL CASO
CLÍNICO

• Presentación de Caso Clínico a través de Plataforma

Zoom (Tutor y Responsable de Actividad)
• Presentación de Esquema de Informe de Caso Clínico.
Grupal.
• Foro de Discusión de Caso Clínico sincrónico vía AV.
Se toma como referencia el informe presentado por el
alumno.
• Presentación y discusión de Caso Clínico sincrónico a
través de plataforma Microsoft Teams
• Prueba de conocimientos
INSTRUCTIVO PARA EL DESARROLLO DE LOS CASOS
CLÍNICOS VÍA AULA VIRTUAL
Fases Sincronicas del Caso Clínico
• 1º PRESENTACION DE CASO CLINICO
• 2º DISCUSIÓN
DATOS DE FILIACIÓN
Paciente varón 52 años, natural Lima Metropolitana
de Cajamarca, procedente de
Lima, domicilio en el distrito de
San Juan del Lurigancho. S
J
L
 Grado de Instrucción: Secundaria
completa
 Ocupación: Chofer de carga
interprovincial.
 Casado.
 Fecha de Historia Clínica: 01de abril
del 2020
HISTORIA CLINICA
DATOS DE ANAMNESIS
• El paciente refiere inicia enfermedad hace aproximadamente 2
semanas presentando malestar general, tos seca e hiporexia; tres
días después fiebre se agrega fiebre de 38 a 38.5 grados
centígrados a predominio vespertino.
• Una semana después, disnea a esfuerzos moderados, sensación de
pesadez en parte baja de hemitórax derecho.
• La semana siguiente al persistir la disnea, fiebre añadirse dolor al
inspirar, que se incrementa con la tos y la 01 cámara diarreica,
acude a Emergencia.
• Funciones biológicas:
 Apetito: disminuido
 Sed : Incrementada Orina: amarilla oscura
 Deposiciones: semilíquidas amarillenta el día de ingreso a
emergencia.
 Alteraciones ponderales: Refiere baja de peso de aprox. 5 kg
en 2 meses.
 Sueño. : interrumpido
DATOS DE ANAMNESIS
• ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
A Vivienda : material noble solo una planta aprox.
110m2, con sala comedor y 3 dormitorios, 01 baño
N completo. Casa familiar, habitan 2 hijos con familia
T y abuela. 10 personas. 1 perro.

E Alimentación variada, por ocupación no consume

alimentos en casa usualmente.
C
E
Hábitos nocivos: fumador ocasional, alcohol: 1 vez
D por semana. Transfusiones: niega.
E
N
Una semana antes de aparición de sintomatología,
T recibieron visita de prima que vino de Milán, Italia
E quien trabaja en Residencia Geriátrica. Niega
contacto con personas con tuberculosis.
DATOS DE ANAMNESIS
• Antecedentes Personales
Fisiológicos:
Actividad sexual: 2 a 3 veces por semana.
Mas de una pareja sexual.

• Antecedentes Personales
Patológicos:
Hipertensión arterial diagnosticada hace 3
años, tratamiento irregular con Captopril.

• Antecedentes Familiares:
Padre fallecido por Cáncer de Colon. Madre
viva con hipertensión arterial, hijos 4 refiere
sanos.
EXAMEN FÍSICO
• FUNCIONES VITALES:
 PA: 120/70mmHg
 FC: 100/ min
 FR: 26/min.
 Tº 38.5 ºC
 Peso: 64 Kg
 Talla: 1.70m
• Paciente en regular estado general, regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación.
• Piel: palidez +/+++ tibia, elástica, humedad disminuida. TCSC:
Disminuido en cantidad, no edemas.
• Linfáticos: adenomegalias axilares blandas móviles leve dolor.
• Cráneo, cara y cavidad oral: Conjuntivas: palidez +/+++.
Mucosas: disminución de humedad.
• Cuello: No ingurgitación yugular no bocio.
Tórax y pulmones:
Inspección: asimetría entre hemitórax. Abombamiento en 2/3 inferior de HTD.
Palpación: amplexación disminuida en hemitórax derecho. Vibraciones vocales: abolidas
2/3 inferiores de HTD.
Percusión: Matidez 2/3 inferiores de HTD.
Auscultación: MV abolido 2/3 inferiores de HTD y crepitantes en 1/3 superior.
 Región Precordial:
Ruidos cardiacos taquicárdicos, de buena intensidad. No se perciben
soplos.

 Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación no tumoración palpable
ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos: dentro de parámetros
adecuados.

 Genito-urinario:
Puntos renoureterales negativos. Puño percusión lumbar negativa.

 Neurológico:
Funciones mentales superiores conservadas, no signos meníngeos y/o
focalización.
 Hemograma:
Hemoglobina 10.8, leucocitos 7600/uL neutrófilos 65% linfocitos: 17
Monocitos 9% Eosinófilos 1 Plaquetas 151 u/L. VCM 100
 Tiempo de protombina 12,9” INR: 1.02.
 Proteina C Reactiva: 53
 Análisis de Gases Arteriales (FiO2: 0.21) :
pH: 7.41
PaO2: 86 mmHg
PCO2: 40mmHg
SATO2: 88%
HCO3: 23mEq/L
• Glucosa: 100mg/dl Creatinina :0.90mg/dl
Urea: 28mg/dL Proteínas Totales: 6.50 g/dL
Albumina: 2.7 g/dL Globulinas 3.8 g/dL
• Pruebas Serológicas: en espera de resultados.
• Exámen de Orina: Dentro de limites normales
• Liquido Pleural: Amarillo cetrino.
 Celularidad: predominio linfocitaria.
 Proteínas: 4.87
 Relación proteína de liquido pleural/proteína sérica 0.75; Prueba
de Adenosina desaminasa: 41 U.
 Cultivo en proceso.
Estudios de Imágenes: Radiografía de Torax
Estudios de Imágenes: Tomografía de Tórax
 ESQUEMA DE INFORME DE CASO CLÍNICO

• Fecha
• Alumnos participantes
• Docente tutor
• Historia Clínica
• Datos que caracterizan al paciente
• Síntomas principales según presentación cronológica
• Principales hallazgos del examen clínico
• Síndrome principal
• Síndromes secundarios
• Correlato fisiopatológico
• Diagnóstico presuntivo
• Plan de trabajo
• Discusión y comentario
• Bibliografía revisada
 METODOLOGÍA PARA DESARROLLAR
EL CASO CLÍNICO

• Presentación de Caso Clínico a través de Plataforma

Zoom (Tutor y Responsable de Actividad)
• Presentación de Esquema de Informe de Caso Clínico.
Grupal.
• Foro de Discusión de Caso Clínico sincrónico vía AV.
Se toma como referencia el informe presentado por el
alumno.
• Presentación y discusión de Caso Clínico sincrónico a
través de plataforma Microsoft Teams
• Prueba de conocimientos
INSTRUCTIVO PARA EL DESARROLLO DE LOS CASOS
CLÍNICOS VÍA AULA VIRTUAL
Fases de Caso Clínico de Interacción Síncrona:

• 1º PRESENTACION DE CASO CLINICO

• 2º DISCUSIÓN
Recordemos el caso…
DISCUSIÓN
Línea de tiempo de enfermedad
Datos relevantes del exámen físico
Exámenes Auxiliares
• Comentario de exámenes de laboratorio.
• Comentario de Exámenes de Imágenes
TORACOCENTESIS
Fuentes de Información
1. Villena G,Victoria; Cases V;Enrique; et al “Normativa
sobre el diagnóstico y tratamiento de Derrame Pleural”.
Archivos de Bronconeumología Vol 50,Issue 6.Jun2014
Pag. 235-249
2. Jiménez M, L ;Montero P,FJ “Urgencias del Aparato
Respiratorio. Medicina de Urgencias y Emergencias.
5ºEd.Barcelona. Elsevier,2015
3. Palop Cervera, M, Saura Vinusa. Manual Práctico de
Neumología 1ºed Copia Biblos SL 2015 pag. 65-66