PRINCIPIOS Y PRACTICA

QUIRURGICA EN EL
T R ATA M I E N T O A L A
O N C O L O G I A 
V I C T O R J AV I E R E S P I R I T U S A N T O 2 0 1 6 - 1 4 0 6
RECONSTRUCCIÓN: FUNCIONAL Y
ESTÉTICA
• Los progresos alcanzados en el conocimiento y comprensión del riego sanguíneo tisular han
permitido mejorar la cobertura de los defectos quirúrgicos tras las resecciones oncológicas. Casi
nunca los cierres primarios o injertos cutáneos desfigurantes constituyen la única opción. Dos han
sido los progresos que han producido cambios importantes en la reconstrucción plástica de las
resecciones oncológicas. El primero fue la comprensión anatómica del aporte sanguíneo
muscular, que permitió desplazar tejido asociado a una red vascular definida hasta un defecto en
el que extender su pedículo.
M O D A L I D A D E S A B L AT I VA S .
• En algunos pacientes con tumores hepáticos que no son candidatos para una resección quirúrgica,
puede realizarse un tratamiento ablativo. Los pacientes pueden no ser capaces de tolerar la
resección quirúrgica debido a su estado de salud general o si la extensión de la resección
quirúrgica requerida dejara un resto de tejido hepático funcional inadecuado. Esto es algo que se
tiene especialmente en cuenta cuando existe cirrosis o lesión hepática inducida por la
quimioterapia. Se han estudiado procedimientos ablativos para el carcinoma hepatocelular
primario y para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal.
• Sin embargo, se cuenta con escasos datos sobre la ablación de otros tumores malignos que causan
metástasis hepáticas, entre ellos el cáncer de mama, las neoplasias malignas ginecológicas y
tumores neuroendocrinos. La ablación se ha estudiado también en el tratamiento del cáncer de
pulmón y el cáncer renal primarios. En general, la evidencia sugiere que la ablación confiere un
beneficio de supervivencia sobre la enfermedad no tratada o la quimioterapia sola en pacientes
que no pueden optar a la resección.
• A.  Crioterapia.
•  La crioablación intraoperatoria se contempla como una forma eficaz de tratamiento paliativo y
puede curar a algunos pacientes con tumores pequeños. La ecografía intraoperatoria se usa para
monitorizar la criocirugía hepática en la afección irresecable. La crioterapia hepática consiste en
congelar y descongelar tumores hepáticos mediante una criosonda (sonda criogénica) que se
inserta en los tumores.
• B.  Ablación mediante radiofrecuencia. 
• La técnica de ablación por radiofrecuencia (RFA, radiofrequency ablation) consiste en la
inserción percutánea o intraoperatoria de una sonda de radiofrecuencia en el centro de un tumor
hepático con la ayuda de la guía ecográfica o de TC. Desde el electrodo se emite energía de
radiofrecuencia que es absorbida por el tejido circundante. Este proceso genera calor, que causa
necrosis por coagulación del tejido tratado.
• La limitación inicial de este tratamiento era el pequeño diámetro (1,5 cm) de necrosis que se
podía conseguir con una sola sonda de radiofrecuencia. Las nuevas sondas permiten tratar
volúmenes mayores. La principal ventaja de la ablación por radiofrecuencia sobre la criocirugía
es la escasa incidencia de complicaciones y la facilidad de realizarla bajo guía ecográfica o de
TC.
• C.  Ablación con microondas.
• La ablación con microondas es similar a la RFA en cuanto que genera un campo
electromagnético, que provoca la producción de calor al tejido diana. Se coloca una sonda de
antena en el tumor para proporcionar la energía, que puede calentar el tejido hasta una distancia
de 2 cm de la antena. También pueden usarse múltiples antenas simultáneamente, lo que permite
tratar lesiones grandes y multifocales. A diferencia de la RFA, la ablación con microondas no está
tan influida por la capacidad del tejido para conducir electricidad, lo que la convierte en una
mejor opción para los tejidos con mayor impedancia. También es menos vulnerable al efecto de
«disipación térmica»
• D.  Electroporación irreversible.
•  La técnica de electroporación irreversible (IRE, irreversible electroporation) difiere de las otras
técnicas en que no induce una lesión térmica en los tejidos tratados. La IRE usa una corriente
directa pulsada que causa daño celular irreversible que conduce a la apoptosis. Se cree que el
mecanismo por el que actúa es la rotura de la membrana celular y la inducción de la formación de
poros en la bicapa lipídica. Por ello, no sufre el efecto de «disipación térmica» y no presenta una
diseminación térmica a los tejidos vecinos. 
I N T E R V E N C I Ó N Q U I R Ú R G I C A PA R A
EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS.
• A.  Perforación intestinal.
•  La perforación del tracto gastrointestinal en pacientes con cáncer conlleva una morbilidad y una
mortalidad elevadas. Aunque la mayor parte de las perforaciones se deben a causas benignas
(diverticulitis, apendicitis y úlcera gastroduodenal), también pueden producirse provocadas por la
quimioterapia o la radioterapia, o como manifestación primaria de un tumor maligno. Algunos
casos de cáncer colorrectal no diagnosticados pueden manifestarse con perforación a causa de la
afectación de todo el grosor del colon o como perforación proximal debido a una masa distal que
causa obstrucción.
• Obstrucción intestinal.
•  La obstrucción intestinal suele observarse en pacientes oncológicos que acuden con náusea,
vómito, distensión abdominal y estreñimiento. Las causas benignas de obstrucción, como las
adherencias por cirugías previas o la enteritis por radiación, explican aproximadamente un tercio
de los casos en estos pacientes. Los tumores malignos primarios (ovario, colon y estómago) o la
enfermedad metastásica (pulmón, mama y melanoma) son la causa de obstrucción intestinal en
dos tercios de los casos.
C.  ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA
(TIFLITIS).

• La enterocolitis neutropénica se produce con mayor frecuencia en pacientes

tratados con quimioterapia y que permanecen neutropénicos durante más de 7
días. Entre los síntomas se encuentran: neutropenia febril, diarrea, distensión
abdominal y dolor en la fosa ilíaca derecha. Inicialmente, el cuadro clínico
puede ser muy similar al de la apendicitis. Los hallazgos radiológicos son con
frecuencia inespecíficos o pueden mostrar un engrosamiento del ciego. 
• D.  Obstrucción biliar . 
• Además de los carcinomas de los conductos biliar y pancreático, el linfoma, el melanoma y el
cáncer de mama, colon, estómago, pulmón y ovario pueden causar obstrucción biliar debido a la
presencia de metástasis en los ganglios linfáticos portales o el hilio hepático. El pronóstico de los
pacientes con obstrucción biliar por metástasis es desfavorable. Se han documentado índices de
mortalidad a los 2 meses que se acercan al 70%.
• E.   Hemorragias.
• Los pacientes con neoplasias malignas que sufren una hemorragia digestiva deben someterse a los
mismos estudios que los que no presentan tumores malignos. Se debe iniciar de inmediato la
reposición de líquidos, la corrección de coagulopatía y los estudios para determinar el punto de
origen de la hemorragia. La presencia de sangre roja por el recto o de hematemesis puede orientar
hacia un origen gastrointestinal inferior o superior. Los tumores malignos casi nunca son el origen
de una hemorragia intraabdominal importante.
F . TA P O N A M I E N T O P E R I C Á R D I C O .  
• La afectación metastásica del pericardio que conduce a la obstrucción neoplásica de los linfáticos
pericárdicos es la causa más frecuente de taponamiento pericárdico en los pacientes oncológicos.
Los tumores que con mayor frecuencia se ven implicados en el taponamiento son el cáncer de
pulmón, el cáncer de mama, el linfoma, la leucemia, el melanoma y neoplasias cardíacas
primarias. La aparición de síntomas en un paciente depende de la velocidad de acumulación del
volumen de líquido pericárdico y la distensibilidad del saco. Si la acumulación es gradual, pueden
encontrarse más de 2 litros en el saco pericárdico.
G .   S Í N D R O M E D E L A V E N A C AVA
SUPERIOR .
• El síndrome de la vena cava superior (SVCS) se debe a un impedimento al flujo de salida desde la
vena cava superior (VCS) debido a compresión externa por un tumor maligno, fibrosis o
trombosis. En más del 95% de los pacientes, el SVCS se debe a un tumor maligno. La VCS es un
vaso de pared delgada en el mediastino medio, y cualquier aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos perihiliares o paratraqueales, o las anomalías de la aorta, la arteria pulmonar o un
bronquio principal pueden causar compresión sobre ella. La VCS es responsable del drenaje
venoso de la cabeza, el cuello, las extremidades superiores y la parte superior del tórax.
H.  COMPRESIÓN DE LA MÉDULA
ESPINAL
• La compresión de la médula espinal constituye una emergencia. La gravedad de la alteración
neurológica cuando el paciente acude determina la posible reversibilidad de los síntomas. Es
esencial el reconocimiento precoz de esta afección para evitar el deterioro neurológico progresivo
e irreversible que puede conducir a la parálisis y a la pérdida del control de esfínteres. Las
lesiones metastásicas extradurales del cuerpo vertebral o del arco neural son la causa más
frecuente de compresión de la médula espinal en los pacientes con tumores malignos.
I X .   A C C E S O VA S C U L A R
• A.  Cateterismo venoso central. 
• Muchos pacientes oncológicos requieren frecuentes cateterismos venosos para flebotomías,
quimioterapia o infusiones. Las localizaciones venosas periféricas para cateterismo pueden llegar
a agotarse rápidamente debido a los efectos flebíticos de los fármacos citotóxicos, el traumatismo
del uso repetido y lo inapropiado de realizar estos procedimientos en extremidades con
linfadenectomías próximas. Los catéteres venosos centrales están diseñados para el acceso venoso
repetido. Aunque suelen colocarse fácilmente, esta colocación puede provocar complicaciones
como neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, arritmia cardíaca y lesión arterial. A largo plazo,
estos catéteres pueden causar trombosis venosa central, embolia, infección y cicatrización.
X .   S O N D A S D E A L I M E N TA C I Ó N
ENTERAL.
• La mal nutrición es algo habitual en el paciente oncológico y puede estar relacionada con una
ingesta voluntaria inadecuada, la alteración del metabolismo o los efectos del tratamiento. La
alimentación enteral puede ser útil antes, después de la cirugía o durante el tratamiento. La
preocupación inicial de que la hiperalimentación provocaría el crecimiento rápido del tumor no se
ha confirmado por la experiencia, y en los pacientes con malnutrición grave (menos del 80% del
peso habitual para la estatura) existe una mejoría mensurable de la morbilidad quirúrgica si se
proporciona una suplementación nutricional 7 a 10 días antes de la intervención. 
A.  SONDAS DE GASTROSTOMÍA.
•  Las sondas de gastrostomía (sondas G) pueden colocarse por vía percutánea, laparoscópica o por
laparotomía. Pueden ejercer la doble función de conductos para alimentación o para
descompresión intestinal. Otras ventajas que ofrecen estas sondas G son la alimentación con
bolos de fórmulas de osmolaridad elevada debido a la capacidad de reservorio del estómago y la
posibilidad de sustituir fácilmente las sondas descolocadas a través de la fístula gastrocutánea.
Como inconveniente, se debe mencionar el riesgo de aspiración en pacientes con una disfunción
del esfínter esofágico inferior o sin un reflejo nauseoso intacto.
B.  SONDAS DE YEYUNOSTOMÍA.
• Las sondas de yeyunostomía (sondas Y) son sondas de alimentación de pequeño calibre que se
colocan en una posición distal al ligamento de Treitz mediante laparotomía o laparoscopia. Las
ventajas que ofrecen son el mínimo riesgo de aspiración y la posibilidad de alimentar más allá de
la obstrucción o la fístula. Como no existe capacidad de reservorio, los alimentos entéricos se
administran de forma continua durante períodos de 12 h a 24 h, y existe una tolerancia limitada a
cargas muy osmolares.