Dolor, Inflamación y Gota

TEMA 3
 Prevalencia del Dolor
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Norway • Dos•de Elevada

cada tres personas
Poland acudenprevalencia
al médico pormedia
dolor
Italy • Presente en 80% de
Belgium pacientes
• Enoncológicos
Europa uno de
Austria
• El 16% cada
de la cinco
población >16
Finland años sufre patología
adultos tiene
Sweden reumática (80%
dolor de evolución
crónico
Holland crónica)
Germany
Israel
• Una de cada tres
Denmark
• familias
Vivencia se ve por
determinada
afectada
– Intensidad delpor dolor
daño físico
Swirtzerland
crónico
France – Estado psicológico del
Ireland paciente (ansiedad,
UK miedo, depresión...)
Spain 19%
0 5 10 15 20 25 30 Breivik et al. Europ J
Pain 2005: Epub
Antidepresivos Imipramina, amitriptilina,
Escalera analgésica de la O.M.S.
mianserina, doxepina
Neurolépticos Levopromacina, clorpromacina,
haloperidol
Ansiolíticos Clobazam, lorazepam, diazepam,
clorazepato
Anticonvulsivantes Carbamazepina, gabapentina,
difenilhidantoína OPIOIDE POTENTE
Otros (morfina)

OPIOIDE DÉBIL
(codeína)

AINE ± NO OPIOIDE
(AAS, paracetamol,
otros Aine)
± ANALGÉSICO COADYUVANTE
 LESIÓN TISULAR

INFLAMACIÓN LOCAL

PERCEPCIÓN DEL DOLOR

• Suponen mas del 15% del gasto total del S.N.S.
• Más del 20% de la población adulta ha tomado AINE durante al menos 1
mes.
• La mayoría son medicamentos OTC (3 formulaciones entre los 10
fármacos OTC más consumidos)
• Comparten las tres acciones que los definen (analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria) pero su eficacia relativa para cada una de ellas puede ser
diferente.
• Su toxicidad puede coincidir con la del grupo o ser relativamente
especifica.
• Pocas diferencia entre v. oral o parenteral

Representan el 25% de toda la toxicidad por fármacos

 Respuesta inflamatoria
FOSFOLÍPIDOS
CORT
ICOID
AI ES
N ES PLA2

LOX
COX ACIDO ARAQUIDÓNICO
Inflamación
+
• Sistema nervioso
• Células sanguíneas
PROSTACICLINAS
• SistemaTROMBOXANOS
cardiovascular
LIPOXINAS
• Sistema reproductor y endocrino
PROSTAGLANDINAS
• Tracto gastrointestinal LEUCOTRIENOS
 Acido araquidónico

AINE

COX-1 COX-2
(constitutiva) (inducible)
Homeostasis Patofisiología
Estómago Inflamación
Intestino Dolor
Riñón Fiebre
Plaquetas Proliferación celular
normal y patológica
 Acido araquidónico

COXIB

COX-1 COX-2
(constitutiva) (inducible)
Homeostasis Patofisiología
Estómago Inflamación
Intestino Dolor
Riñón Fiebre
Plaquetas Proliferación celular
normal y patológica
• Derivados Acido Salicílico
Clasificación
- ASPIRINA, SALICILATO DE LISINA, DIFLUNISAL, OLSALAZINA,
SULFASALAZINA
• Derivados Paraaminofenol
- PARACETAMOL
• Derivados Pirazolona o pirazólicos
-METAMIZOL O DIPIRONA, PROPIFENAZONA
• Derivados Ácidoc. Propiónico
-IBUPROFENO, NAPROXENO, KETOPROFENO, FENOPROFENO,
FLURBIPROFENO
• Derivados Ácido Acético
-INDOMETACINA, SULINDACO, KETOROLACO, DICLOFENACO,
ACECLOFENACO
• Oxicams
-PIROXICAM, MELOXICAM
• Inhibidores selectivos COX-2 (Coxibs)
-CELECOXIB, ROFECOXIB
• El paracetamol tiene poca o ninguna
acción antiinflamatoria
• Indometacina, ketorolaco y piroxican
son los antiinflamatorios más potentes
• La aspirina tiene propiedades
farmacológicas singulares

• Existen diferencias farmacocinéticas

que justifican usos clínicos diferentes
• Diferencias importantes en toxicidad y
tolerancia por el paciente
 Actividad analgésica
• De intensidad moderada o media (inferior a opioides)
pero sin alterar el sensorio o la percepción.
• Útiles en dolores asociados a inflamación o daño tisular
• Dosis normales: dismenorreas, dolores articulares,
musculares, dentarios y cefaleas de diversa etiología
• Dosis más elevadas (o combinadas con opióides)
eficaces en dolor postoperatorio y postraumático,
ciertos cólicos y dolor cancerígeno en su primera etapa
 Ventas en España de AINE
Miles de Unidades en 2005
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ibup Diclo Aceclo Pirox Melox Naprox Keto Coxibs
 Antiinflamatoria

• Se necesitan dosis más altas que las

analgésicas (s/t en inflamación crónica)
• No hay tantas diferencias entre ellos como se
piensa
• Mas eficaces en cuadros agudos que crónicos
 Antitérmica
• Disminuyen la temperatura elevada sin afectar la
normal.
• Reducen la producción de PGs (s/t PGE2) en el
hipotálamo al inhibir la COX-2
– ¿otros mecanismos responsables? (¿COX-3?; ¿existencia
de otros mediadores?)

La fiebre como mecanismo de alerta y defensa cumple

una función adaptativa fisiológica y no debería ser
siempre objeto de tratamiento
 Uricosúrica
• Inhiben el transporte del ácido úrico desde la
luz del túbulo renal hasta el espacio
intersticial
• Solo es apreciable con algunos AINES (dosis
elevadas de salicilato, fenilbutazona y
sulfinpirazona)
• Además útiles en el tratamiento del ataque de
gota por su acción analgésica y
antiinflamatoria.
 Aspirina y salicilatos (5-asa)
• También empleado como antiagregante plaquetario,
prevención del cancer de colon, enfermedad de
Alzheimer, reducción de la diarrea por radiación

• Inhibe la COX de forma irreversible

• Efectos adversos (s/t en niños o con dosis altas)

– Salicilismo (vértigo, disminución de la audición, vómitos y
nauseas)
– Acidosis metabólica y respiratoria
– Dosis bajas interfieren con la eliminación de acd. úrico y
pueden interaccionar con la medicación de la gota
– Evitar consumo durante el ultimo trimestre del embarazo
 Paracetamol (acetaminofeno)
• Equiparable a los otros AINEs como analgésico y
antipirético, pero no tiene casi efecto antiinflamatorio y es
menos eficaz en dolores de tipo inflamatorio
– ¿Inhibidor de COX-3?- ¿inactivado en tejido inflamado?

• De elección en niños (Síndrome de Reye)

• Farmacocinética
– Vida media de 2-4 h pero con dosis tóxicas puede aumentar a
4-8 h por suturar los mecanismos de metabolización
• Efectos adversos (s/t en niños o con dosis altas)
– A dosis terapéuticas uno de los AINES más seguros
– Dosis altas mantenidas relacionadas con daño renal
– Dosis tóxica (2-3 veces la terapéutica) hepatotoxicidad seria
 Derivados Pirazolona o pirazólicos
• S/T analgésicos y antitérmicos.
• Eficacia similar a AAS y morfina a dosis bajas.
• Relaja algo la fibra lisa por lo que se emplea en
dolores de tipo cólico solo o asociado a
espasmolíticos o anticolinérgicos.
• Menos gastrolesivo y riesgo de agranulocitosis
bajo (aunque superior al de cualquier otros
AINE).
– Riesgo mayor en mujer y con la edad.
• Muy utilizados en asociación con otros
fármacos
METAMIZOL, PROPIFENAZONA
 Derivados Ac. Propiónico
• Eficacia moderada con poca incidencia de efectos
adversos (s/t gastrointestinales).
• Interfieren con la acción antiagregante del AAS.
• Se eliminan poco por leche (~ 1%), de elección para
madres lactando
• Dispares químicamente y en su farmacocinética, pero
con una actuación farmacológica homogénea y un
perfil similar de efectos adversos

IBUPROFENO, NAPROXENO, KETOPROFENO, FENOPROFENO, FLURBIPROFENO

 Derivados Acido Acético (I)
Fármacos con actividad analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria potente

• Indometacina
– Muy potente (>20 veces aspirina)
– Especial tratamiento de procesos artríticos por su gran eficacia, pero
muchos efectos adversos (30-35%, dosis -dependientes): digestivos,
SNC

• Sulindaco
– Potencia 50% de la Indometacina
– Menor toxicidad
 Derivados Acido Acético (II)
• Ketorolaco
– Gran componente analgésico además de
antiinflamatorio
• 30 mg (i.m.) eficacia comparable a 10 mg de
morfina, pero a diferencia de esta la acción
analgésica apenas aumenta a dosis superiores
– No se debe utilizar de rutina como analgésico, solo
cuando exista un gran dolor (cólico nefrítico) y/o
tenga un importante componente inflamatorio, y
siempre durante pocos días
– El más gastrolesivo

– Uno de los pocos AINE adecuados para

administración parenteral y con vida media larga
 Derivados Acido Acético (III)
• Diclofenaco y aceclofenaco
– Es un COXIB
– El diclofenaco a dosis habituales interfiere menos en
la agregación plaquetaria que la mayoría de los
AINES y es uricosúrico
• Se acumula en el liquido sinovial
– Interfiere menos con la acción antiagregante de la
aspirina
– Amplio espectro: desde tratamiento agudo de la
artritis reumatoide y artrosis hasta dolor agudo por
procesos inflamatorios no reumáticos o la
dismenorrea primaria
– Reacciones adversas similares a los derivados del
ácido Propiónico
 Inhibidores de la COX-2
• Efectivos como antiartríticos y en el control del dolor de
la dismenorrea, o el posquirúrgico o dental
• Menos toxicidad gastrointestinal (50-60% reducción),
SÍ dispepsia
• No antiagregante plaquetario ni uricosúrico, pero
disminuyen (como los demás AINES) la filtración
glomerular en ancianos
• Aumentan el riesgo de problemas cardiovasculares e
incrementan la presión arterial cuando hay una función
renal comprometida
Ni por eficacia ni por precio esta justificado su uso en
situaciones banales, en pacientes jóvenes o en los que
no tengan riesgo de desarrollar complicaciones
gastrointestinales
 Ventas en España de AINE
Miles de Unidades en 2005
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ibup Diclo Aceclo Pirox Melox Naprox Keto Coxibs
 Lesiones digestivas por los Aine

Los AINE clásicos representan el 20-25% de

todos los efectos adversos reportados por
fármacos

Hazleman 1989; Wolfe et al 1986

 • Reducción de la función renal (no en sujeto
RENAL normal)
• Retención hidrosalina (hiperpotasemía,
hiperuricemia)
• Empeoramiento función renal en pacientes
renales, cardíacos o cirróticos
• Disminución efectividad antihipertensivos y
diuréticos
• Consumo crónico: nefropatía analgésica

HIPERSENSIBILIDAD • Reacciones de hipersensibilidad (1-2%, rinitis,

edema angioneurótico, urticaria y asma (10%)
Cruzada • Alteraciones cutaneas (rash, fotosensivilidad,
urticaria,...) son las segundas mas frecuentes
s/t con ac. mefenámico y sulindaco
HEPÁTICO • Elevación transaminasas (15%)
• Insuficiencia hepática fulminante (s/t
coincidente con insf. Renal)

OTROS • Exacerbación de la HTA (26-50%), angina e

insuficiencia cardíaca congestiva. (Disminución
efectividad antihipertensivos y diuréticos)
• Reacciones hematológicas (raras pero graves)
• Hemorragias e interacción con anticoagulantes
(actuación sobre las plaquetas)
• SNC: cefalea, ⇓ umbral convulsiones
• Hiperventilación
•Cierre ductus arterioso
 Sindrome de Reye
• Cuadro de aparición rápida asociada al uso
de aspirina en menores de 20 años con
fiebre de origen viral.
• Cursa con encefalopatía, disfunción
hepática e infiltración grasa del hígado y
otros órganos.
• Origen y mecanismo desconocido pero
aociado al uso de aspirina.
• Se debe utilizar paracetamol
Aumento de riesgo cardiovascular
con los COXIBS
 Embarazo y lactancia

No recomendados
• Los niveles de Pg aumentan durante el
embarazo pero los AINE no son
recomendados como tocolíticos por cerrar
el ductus arterioso y dificultar la circulación
uterina, sobre todo a partir de las 32
semanas.
• Pueden aumentar el riesgo de sangrados
postparto.
 FDA.- Seguridad de los AINE para el feto

Riesgo aumentado con AAS y AINE

Clasificación:
A.- Ningún riesgo fetal
tomados en período cercano a gestación o
B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos
pero con pocos estudios
durante más de una semana
C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal
D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos
X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos
No con paracetamol
Fármaco Embarazo
Aspirina D
Aspirina infantil A
Indometacina A (1T), evitar después
Ibuprofeno y otros AINE C
COX2 C
Paracetamol B
Codeina A
Lesiones gastrointestinales por AINE

Normal 16 min tras AAS

Baskin et al, 1976

 Mortalidad asociada a AINEs
“La epidemia silente”
n
25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0
ia D A s loma stm a ix in
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*USA án E n f
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1997 data Wolfe et al 1999
 Mortalidad asociada a AINEs
“La epidemia silente”
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*USA Cán En
1997 data Wolfe et al 1999
Lesiones digestivas por los Aine
 ¿A quién gastroproteger?

El coste de gastroproteger a todos los tratados

con AINE oscila entre 600.000-1.200.000 €
por episodio de hemorragia digestiva
prevenido
 Factores de riesgo de
complicaciones
Edad (+ 65gastroduodenales tras5.6AINE
años), severidad patología (>70 años)
de base
Antecedentes de enfermedad ulcerosa 13.5 (complicada)
6.1 (No complicada)
Combinación de varios AINE (AAS) 9
Tipo de Aine 2.6 – 33*
Dosis altas de Aine 7
La erradicación reduce el
Combinación con corticoides, ISRS o 2.2, 3.6,en
riesgo 6.4paciente que
antiacoagulantes comienzan tratamiento pe
no en los que ya son
consumidores crónicos
H. pylori
DDW 2006
Chan FKL, Nature Clin Pract. 2006, 3, 563.573
DDW 2006

GASTROPROTEGER DESDE EL PRIMER DÍA

Edad (+ 65 años), severidad patología 5.6 (>70 años)
Incidencia anual de
de base complicaciones por
Antecedentes de enfermedad ulcerosa acumulación de riesgos
13.5 (complicada)
6.1 (No complicada)
40% >4 factores
Combinación de varios AINE (AAS) 9
Tipo de Aine 18% - 4 factores
2.6 – 33*
Dosis altas de Aine 7 8% - 3 factores
Combinación con corticoides, ISRS o 2.2, 3.6, 6.4
antiacoagulantes 2% - 1 factor

0.8% - ningún factor

H. pylori 1.79 (solo) 6.13
(+AINE)
¿Cómo Prevenir en el paciente de
riesgo?
- Reducir uso de AINE
- Dosis mínima necesaria
- AINE menos lesivos:
- Diclofenaco
- Ibuprofeno
- Coxibs,.....

- Tratamiento concomitante con IBP

 Riesgo individual de los AINE
Lanas et al. 2005, 2006

Fármaco O.R. (95% CI)

Celecoxib 1.2
• Ibuprofeno 2.6 (0.7-9.8)

• Diclofenaco 5.1 (3.2-7.6)

• Aspirina 6 (4.8-7.5)
• Naproxen 6.5 (3.3-12.7)
• Meloxicam 4.4 (1.8-24.3))
• Piroxicam 20.4 (11-3.6)
Riesgos de IM y uso reciente de
AINE y coxib
Riesgo Relativo Ajustado (95% IC)
Tipo de Uso 6
0 0.5 1 2 3 4 5
1,21
Celecoxib
1,32
Rofecoxib

1,21
AINE
1,24
Ibuprofeno
Diclofenaco 1,55

Naproxeno 1,27

Hipisley J, Coupland C. BMJ 2005

 Todos los AINE aumentan el
riesgo cardiovascular
RR eventos cardiovasculares

0
Placebo AINE selectivos Cox-2

Baiget et al, en prensa

(Laine, DDW 2006)
 Utilización AINE
Aspirina Riesgo GI
No / bajo Moderado Alto

NO AINE COX2 ó AINE + IBP COX2 + IBP

Considerar terapia
alternativa sin AINE

Sí AINE (Diclofenac) + IBP AINE no

(Riesgo CV) Naproxeno + IBP recomendado
Considerar Terapia alternativa sin AINE
Continuar ASA
+ IBP

Scheiman JM, et al Aliment. Pharmacol. Ther. 2005 126-132

Chan FKL nature Clin Pract 2006, 3, 563-573
 Efectos Secundarios
Gastrointestinales Altos por AINE

Ulceras
Debutan sin dispepsia
Complicaciones por úlceras 15-30%
1.5%

Dispepsia > 25%

No ulceras

Lanas 1999
 Proporción (%) acumulada de pacientes con alivio de síntomas

COX-2 selectivos AINE no-selectivos

80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 esomeprazol 40 mg (n=134) 20 esomeprazol 40 mg (n=240)
esomeprazol 20 mg (n=118) esomeprazol 20 mg (n=257)
10 placebo (n=133) 10 placebo (n=257)
0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Días Días
AINES selectivos para COX-2 AINEs no selectivos
Log-rank test E40 vs pl p<0.001 E20 vs pl p=0.003 Log-rank test E40 vs pl p=0.002 E20 vs pl p<0.001

Yeomans et al. DDW 2003

 INTERACCIONES
CORTICOIDES Incremento incidencia de
gastropatías
ANTICOAGULANTES Incremento riesgo de hemorragias
ORALES
ANTIHIPERTENSIVOS Reducción del efecto y posibilidad de
(IECA y β - bradicardia severa (s/t en ancianos,
BLOQUEANTE) hipertensos, diabéticos, insuficiencia
cardiaca,…)

Retención de sodio
DIURÉTICOS Reducción efecto diurético y
natriurético
DIGOXINA Riesgo de intoxicación digitálica
 Uso racional de los Aine
• Utilizar los de seguridad y eficacia demostradas
• Con dosis adecuadas el 60% de los pacientes
responden a cualquier AINE.
• Gran variabilidad en la respuesta individual
• Recomendable una semana de prueba para
analgesia y tres semanas para acción
antiinflamatoria.
• Si se cambia un AINE por fracaso terapéutico, escogerlo
de otra familia (no siempre funciona).
• Doblar dosis solo induce ligera mejoría
terapéutica pero incrementa mucho la toxicidad

• NO COMBINAR NUNCA DOS O MÁS AINE.

• No en supositorios: absorción impredecible
 Corticoides
• Los antiinflamatorios máss eficaces, pero necesitamos dosis
farmacológicas (hasta 1000 veces superiores a las fisiológicas)
• Por comodidad y coste la prednisona oral (se convierte en
prednisolona) es la referencia, pero cualquier otro corticoide
puede sustituirla teniendo en cuenta la presentación galénica y
las correspondencias farmacológicas
Indicaciones terapéuticas

Antiinflamatorio
Inmunosupresor
Terapia de sustitución

• Preferible terapia local a sistémica y, si se puede, mejor asociarlo

a otros agentes para reducir dosis y toxicidad
• Las dosis aisladas (o únicas) son relativamente inocuas
 Corticoide

Proteína

Receptor para
glucocorticoides

ARNm

Núcleo

Gen sensible a los esteroides

Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182-191.
 Respuesta inflamatoria
FOSFOLÍPIDOS
CORT
ICOID
AI ES
N ES PLA2

LOX
COX ACIDO ARAQUIDÓNICO

PROSTACICLINAS TROMBOXANOS
LIPOXINAS
PROSTAGLANDINAS
LEUCOTRIENOS
 Efectos corticoides

• Metabólicos
– Carbohidratos: tendencia a hiperglucemia
• Disminuye captación y utilización glucosa
• Incremento gluconeogénesis
– Proteinas: Aumento catabolismo y disminuye
anabolismo
– Lípidos: favorece acción hormonas lipolíticas y
redistribución grasa
 Efectos corticoides (II)
• Regulatorias
– Hipotalamo y pituitaria anterior: feed-back con
ACTH

– Vasculares
• Vasodilatación y permeabilidad reducida

– Inflamatoria
Reducción inflamación crónica y respuestas
autoinmunes, disminución cicatrización y
aspectos protectores de la respuesta
inflamatoria
 Farmacocinética Corticoides
• Buena absorción (varía con la sal empleada):
oral, rectal, inhalatoria, conjuntival, intraarticular,
i.m., tópica
• Semivida plasmática 1.5-5h. Duración del
efecto 8-50h
• Metabolismo principalmente hepático,
originando metabolitos menos activos (ojo
beclometasona) y de eliminación renal
 Depresión

Retraso crecimiento
 Criterios de selección
• La potencia no es determinante: a dosis terapéuticas
todos se consideran equivalentes por vía sistémica
• La duración de la acción:
– Acción corta o intermedia:
• Tratamientos de urgencia o casos agudos (varias tomas
al día)
• Terapias en días alternos (evitan atrofia eje HHA)
– Acción larga: Cuando no responde a la terapia
alternada (artritis reumatoide, colitis ulcerosa) o si se
desea acción inmunosupresora
• La acción mineralcorticoide: Lo ideal es baja acción o
media (en tratamientos de corta duración)
• Tras tratamientos desde 2 semanas: suspensión
gradual para evitar insuficiencia suprarrenal aguda
 Fármacos antiartríticos
• AINE: en solitario (al inicio) o en combinación,
proporcionan alivio sintomático (Dolor e
inflamación) pero no modifican el desarrollo de
la enfermedad ni previenen la lesión estructural
– A largo plazo no utilizar aisladamente: con
modificadores del desarrollo de la enfermedad
– No hay diferencias en eficacia, y la elección se
debe basar en otros factores (dosificación,
tolerancia, costo, tratamientos o enfermedades
concurrentes, respuesta individual,..)
 Fármacos antiartríticos (II)
• Modificadores del desarrollo de la enfermedad
reumática: reducen la lesión articular, al menos
temporalmente.
– Su efecto es lento, 1-6 meses hasta repuesta clínica clara.
– Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3
pueden responder bien.
– La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada.
– Tratamiento precoz y agresivo.
– Mas efectivos combinados que en solitario
• 1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos
(cloroquina e hidroxicloroquina), leflunomina.
• 2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina,
ciclofosfamida.
 Fármacos antiartríticos (III)
• Modificadores de las respuestas biológicas al TNF-α e
IL-1: etanercept, infliximab, anakinra.

• Corticoides:
– Tratamiento manifestaciones extraarticulares graves
(vasculitis reumatoidea o neumonitis reumatoidea), a dosis
elevadas (1 mg/kg/día de prednisona o equivalente).
– Tratamiento puente para el control de la sinovitis, mientras
se consolida el efecto de los modificadores del desarrollo de
la enfermedad, a dosis bajas o moderadas
– Crónicamente (30-60% pacientes), a dosis bajas (≤7.5 mg
día de prednisona) para controlar sinovitis y retardar erosión
ósea
 Metotrexato
• Antagonista del ácido fólico
• Dosis menores que en cáncer (hasta 20-30 mg/semana), con
acción antiinflamatoria y poco inmunosupresora
• De elección en tratamiento inicial de formas moderadas y
graves de la AR, tanto en monoterapia como combinada.
• Mejora rápido (3-6 semanas) signos y síntomas inflamatorios.
• Mejores efectos con enfermedad poco avanzada.
• Frecuentes efectos adversos pero manejables sin suspender
tratamiento (acd. fólico 1-3 mg/día; folínico 2.5-5 12-24 tras
MTX).
– Alopecia, estomatitis e intolerancia gastrointestinal tratadas con ácido
fólico.
– Leucopenia moderada, mielosupresión, incremento transaminasas,..
– Neumonitis (3.5% incidencia, 17% mortalidad) s/t al principio tratamiento
• El efecto terapéutico puede mantenerse años y la retirada del
fármaco conlleva empeoramiento de la artritis en 3-6 semanas.
• Efecto teratógeno
 DMART: disease –
modifying antirheumatic
drugs
 DMART: disease –
modifying antirheumatic
drugs
 LESIÓN TISULAR

INFLAMACIÓN LOCAL

PERCEPCIÓN DEL DOLOR

 Opioides
• Agonistas puros mayores Morfina, metadona,
fentanilo

• Agonistas puros menores Codeína (oxicodona),

petidina, dihidrocodeína, dextropropoxifeno,
tramadol
• Agonistas parciales Buprenorfina
• Agonistas-Antagonistas mixtos Nalorfina,
pentazocina, butorfanol, nalbufina

• Antagonistas puros Naloxona, naltrexona

 Opioides
• Agonistas puros mayores: Elevada capacidad de producir
analgesia, euforia y dependencia

• Agonistas puros menores: menor potencia y menor

toxicidad
• Agonistas parciales: Analgesia no aprovechable, acción
euforizante y depresora respiratoria
• Agonistas-Antagonistas mixtos: A dosis bajas, similares a
morfina

• Antagonistas puros: Sin actividad farmacológica propia.

Uso en casos de sobredosis o deshabituación
 Efectos farmacológicos
• SNC: Analgesia, depresión respiratoria, antitusígena,
náuseas y vómitos, miosis, euforia y disforia.
• TD: Vómitos, estreñimiento, retraso del vaciado
gástrico
• Urinario: Espasmos de vejiga. Retención urinaria
• Respiratorio: Broncoconstricción
• Cardiovascular: Hipotensión y bradicardia a dosis
superiores a las analgésicas
• Metabolismo: Disminución de la temperatura corporal,
hiperglucemia, disminución del metabolismo basal y del
consumo de O2
 FARMACOCINÉTICA
• Biodisponibilidad oral variable. Alternativas eficaces i.m. y s.c.
Las vías más rápidas son i.v., epidural e intratecal
•Parches, preparaciones absorción oral retardada, intranasal
• Buena distribución y alto metabolismo hepático de primer paso.
• Excreción renal (90% en 24 h)
• Márgenes terapéuticos amplios.
• Las funciones cognitivas, conducir vehículos y manejar
maquinaria, preservada con dosis moderadas (10 mg/4h??) y
estables de opioides para control dolor crónico.
• La mayoría 180 mg/día de morfina, (se puede subir hasta
1g, empleadas durante meses-años).
• La administración prolongada tiene un perfil adverso
singular (cambios hormonales, inmunológicos,…)
 Efectos adversos
• Estreñimiento (70%)
• Náuseas (60%)
• Somnolencia y sedación (60%)
• Depresión respiratoria (1-10%)
• Confusión y alucinaciones (5%)
• Efectos neurológicos: mareos, alteraciones visuales,
eufória, disfória, convulsiones
• Retención urinaria, oliguria

• TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
 CONTRAINDICACIONES

• Asma bronquial y EPOC

• Lesiones intracraneales e hipertensión craneal
• Insuficiencia hepática
• Estados convulsivos
• Insuficiencia renal
• Hipotiroidismo
• Cólico biliar
• Niños, ancianos
 INTERACCIONES

• Si se administra por vía oral::retrasa la absorción

de otros fármacos.
• Derivadas de las interferencias con el metabolismo
hepático de otros medicamentos: INDUCTORES e
INHIBIDORES enzimáticos
• Derivadas de su actividad depresora del SNC
potencia y es potenciada: fenotiazidas,
antidepresivos tricíclicos, BZD, anestésicos
gaseosos, alcohol,…
 Indicaciones
• DOLOR:
• Agudo en infarto, cólico nefrítico, pleurítico, traumático.
• Crónico oncológico.
• No indicados en dolor neuropático, aunque responde

• Administración continuada del opioide…NO en respuesta a

crisis

•Se recomienda combinar con AINE o paracetamol

 Indicaciones
• TOS seca

• DIARREA que no cede

• Insuficiencia cardíaca izquierda: reduce la
precarga por venodilatación
• DISNEA acompañada de IC, en edema agudo
de pulmón quita la ansiedad y mejora la sintomatología.
• Los pacientes con dolor crónico no asociado a
enfermedad terminal pueden obtener una
analgesia satisfactoria mediante el uso de
dosis estables (no incrementadas) de opioides,
sin riesgo de adicción.

• Este tratamiento puede durar varios años

• Rotación de opiodes
• En el control del dolor crónico los
incrementos de dosis se deben realizar en
las primeras semanas, las dosis deben ser
moderadas y los incrementos cuidadosos:
lograr equilibrio ANALGESIA/ EFECTOS
ADVERSOS

• Muchos médicos utilizan dosis muy altas

(hasta 1 g o más de morfina /día) que,
aunque no parecen comprometer la vida del
paciente, tampoco parecen añadir nada en
potencia analgésica
• ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
– Mejores que los ISRS
– S/t en el neuropático
– Efecto antidepresivo y ansiolítico. Mejoran el sueño.
– Potenciación de la analgesia
– Efecto analgésico per se, previo y a dosis menores
(Dosis bajas, al acostarse) que el antidepresivo

• NEUROLÉPTICOS
– Potencian la analgesia y sedación de antidepresivos
(LEVOPROMACINA)
– Antieméticos, asociados a opioides
(HALOPERIDOL)
• BENZODIAZEPINAS
– Efecto relajante muscular
– Si ansiedad y/o insomnio persistentes
– Solo en crisis agudas y nunca más de 20-30 días

• ANTICONVULSIVANTES
– Analgésicos en cuadros de dolor neuropático
– GABAPENTINA, CARBAMACEPINA, FENITOINA SÓDICA
– Muy eficaces en la profilaxis de crisis de migraña
 OTROS

– CALCITONINA: Mecanismo desconocido. Beneficiosa

en dolor por metástasis óseas

– CORTICOIDES: Efecto antiinflamatorio beneficioso en el

dolor oncológico y osteoarticular de origen inflamatorio
 • 11% prevalencia año (6%
hombres, 15-18% mujer)
• 1.5 episodios/año
• 10% episodio semanal
• Duración media 24h
• Raramente controlada por
un profesional
• Importante respuesta a
placebo
¿Inflamación
neurogénica como • Importancia de hábitos
etiología? regulares
Complicaciones
fibróticas

• Mecanismo de acción
poco claro, pero
modifica la sensibilidad
del cerebro a la
migraña
• Eficacia moderada y
efectos adversos
• De elección en:
1. Pacientes que no
responden a terapia
aguda
2. Ataques muy
invalidantes o con
frecuencia en aumento
3. Mas de 3-4
episodios/mes
• 2/3 pacientes reducción
50% frecuencia
• Comenzar con dosis
bajas y subir, explicar
efectos adversos
 Farmacología Migraña
• No específicos
• AAS, paracetamol, AINE.

• Específicos para Mg. neurovascular

• Alcaloides cornezuelo de centeno: Ergotamina,
dihidroergotamina,…
• Triptanes (agonistas 5-HT1B/1D )

• No existe tratamiento específico para Mg. tensional o

dolor facial atípico

• Antieméticos administrados concomitantemente

facilitan la absorción de los fármacos y potencian.
 Alcaloides del cornezuelo
Mecanismo de acción

• Receptores 5-HT1 y 5HT2

• Receptores dopaminérgicos
• Receptores adrenérgicos

• Sus efectos son consecuencia de una actuación

particular para cada uno de ellos como agonista,
agonista parcial y antagonista
 Alcaloides del cornezuelo
• Ergotamina y dihidroergotamina: migraña
• Ergometrina: prevención hemorragia
postparto
• Metisergida: profilaxis migraña, síndrome
carcinoide
• Bromocriptina: parkinson y trastornos
endocrinos
Farmacocinetica errática
Muy baratos
Nauseas, vómitos, vasoconstricción y efecto
rebote son los principales efectos adversos
 Tratamiento agudo de la migraña
• Comenzar cuanto antes y con los mas sencillos
• Grupo significativo no responde a administración oral
• Aines, Ergotamina,..
– Dosis adecuadas pero no más de 2-3 x semanas
• Triptanes:
– agonistas 5-HT1B/1D
– Mecanismo de acción difuso: control de las aferentes
nociceptivas del trigémino por vasoconstricción, inhibición
neuronas periféricas, inhibición transmisión neuronal.
– Constricción coronarias: síntomas de angina (poco
importante si se previene al paciente)
– Contraindicados en cardíacos e hipertensos
– Caros
 •Sumatriptan,
•Naratriptan,
•Rizatriptan
•Zolmitriptan,
•Almotriptan
•Eletriptan

Vías de administración
Formulas orales (80%),
spray nasal,
inhaladores,
supositorios, parenteral
No son siempre
efectivos
 DOLOR POSTOPERATORIO
• Suele ser de duración corta (2-5 días) y localizado. La
máxima intensidad es a las 48-72h. Si no se controla
acarrea complicaciones
• TRATAMIENTO:
–Premedicación con opiodes y bloqueo
analgésico con anestésicos locales: disminuye el
tiempo de analgesia requerido en el
postoperatorio
–AINES vía parenteral (salicilato de lisina,
indometacina, ketorolaco, metamizol)
–Opioides via parenteral (morfina, metadona,
tramadol, buprenorfina), y epidural
–A partir del 5º día “a demanda”
 DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO

Puede ser espontáneo o postraumático

– TRATAMIENTO:
• Inicialmente, frío
• Relajantes musculares de acción central
(baclofeno, diazepan)
• AINES
• Infiltración local con anestésicos locales
(lidocaína)
• Rehabilitación
 CÓLICO NEFRÍTICO

– TRATAMIENTO:
• AINES (diclofenaco, indometacina,
ketorolaco, metamizol) vía parenteral
inicialmente, luego v.o.
• Analgésicos opioides (petidina)
• Antiespasmódicos
• Bloqueo con anestésicos locales
• Calor, reposo y forzar la diuresis
• Antibióticos en profilaxis
 NEURALGIA POSTHERPÉTICA

– TRATAMIENTO:
• Valaciclovir v.o. En las 48h siguientes al inicio
• Dolor leve: AINES v.o. (paracetamol)
• Dolor moderado: Paracetamol + amitriptilina/
desipramina, + gabapentina/carbamazepina +
corticoides
• Terapia tópica (capsaicina, parches de
lidocaína)
 DOLOR ONCOLÓGICO
Dolor agudo y crónico
– Mucha importancia el estado general del paciente

• TRATAMIENTO:
• Escalera analgésica de la O.M.S.
• De elección: morfina, metadona, parches de fentanilo
• Terapia adyuvante:
Antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes (40% de
casos con componente neuropático)
Neurolépticos (Levopromacina)
Corticoides (dexametasona)
• Nunca utilizar placebos
• En la medida de lo posible: paciente ambulatorio y vía oral
• No hay dependencia psicológica