Rinitis Alergica

Nuevo Enfoque 2010

ALERGENOS

MECANISMOS
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGICOS FORMAS
CLINICAS Y
CLASIFICACION

TRATAMIENTO
Unused
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
CLINICO ETIOLOGICO
Section
INMUNOTERAPI
A
Space 1
 Definicion
• Expresion clinica de la inflamacion de la
mucosa nasal en el curso de una respuesta
inmunologica exagerada (hipersensibilidad),
mediada por IgE frente a un alergeno
especifico.
RESPUESTA
INMUNOLOGICA
Alergeno
especifico
Celulas
especificas
Componente
humoral
 Inflamacion Nasal: Un mecanismo subyacente en la Rinitis
Alergica

Early-Phase Response Late-Phase Response

Mast Cell Cellular Infiltration/Inflammation
Allergen
Histamine Eosinophil

Other Inflammatory Mediators

on
Proteases
u lati
an
egr
D
Basophile
Chemotactic
Nefactors
o syn
the
sis Monocyte
Mast cell
Other Inflam.
mediators
Lymphocyte
Nasal Mucosa in Patients
with PAR
Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin
Immunol. 1988;81:580. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg.
1998;118:648.
 Las celulas Mastocitos median la Alergia y las Reacciones Inflamatorias

IL-1, IL-2,
IL-3, IL-4, Activation
IL-5, IL-6,
IL-8, IL-10,
IL-13, TNFa,
MIPs, IFNg,
GM-CSF,
TGFb, Extravasation
bFGF,
MC VPF/VEGF,
PGD2, LTB4,
LTC4, PAF, Vasodilation
Serotonin,
Heparin,
Chondroitin-
sulfate,
Chymase, Recruitment
Tryptase,
Cathepsin G
Graphics courtesy of Prof. M. Maurer.
 Mediadores Inflamatorios de la Congestion Nasal en la Rinitis Alergica

Early-Phase Response Late-Phase Response

Mast Cell Cellular Infiltration/Inflammation
Histamine Eosinophil
Degranulation Proteases CysLTs, GM-CSF,
TNF-, IL-1, IL-3,
Allergen
BasophilPAF, ECP, MBP
Chemotactic factors Histamine, CysLTs,
(CysLTs, PAF, IL-5) TNF-, IL-4, IL-5, IL-
Mast cell 6
Monocyte
CysLTs
Neosynthesis Prostaglandins CysLTs, TNF-
PAF , PAF, IL-1
Bradykinin Lymphocyte
ILs IL-4, IL-13, IL-5,
IL = interleukin. TNF- IL-3, GM-CSF
Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. GM-CSF
Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580.
Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132.
Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.
 CASCADA ALÉRGICA : FASE TEMPRANA
Antigen
Estornudos /
Picazón
Nasal
epithelium Antigen +
IgE + CNS / Peripheral nerves
Histamine
Mast cell LTCs
PGDs
Tryptase

+
Rinorrea
+ Edema Mucosa
Exudation
Vasodilatation
 CASCADA ALÉRGICA : FASE TARDÍA
Antigeno

Nasal
epithelium Antigen

IgE Mast cell

IL-5 Cellular infiltration

Eotaxins + IL-4
Eosinophils: MBP,ECP
RANTES IL-13
Basophils: Cytokines
+ Adhesion Chemokines
molecules (ICAM-1)
T lymphocytes
Bone marrow +
Basophils Macrophages +
+ +
RANTES
Eosinophils Obstrucción Nasal
+ Endothelium
Crónica
Enfermedad Sistemica Alergica

Asma Rinitis
Alergica
Urticaria

Conjunctivitis
Enfermedad
Dermatitis Sistemica
Atopica Alergica Otitis Media
Serosa

Alergia
Farmacos Sinusitis
Alimentos Alteracion del
Sueño.
AOS
 Definicion
• Son particulas medioambientales con
capacidad para producir reacciones de
hipersensibilidad, debido a su estructura
proteica.
• Son moleculas bioactivas
 Tipos
Alergenos Mayores

Alergenos Menores

Panalergeno
Alergenos mas comunes
Del interior
• Acaros
• Animales
• Insectos

Del exterior
• Polen

Ocupacionales
• Depende del entorno laboral del paciente
 Intrinsecos Extrinsecos
Endogenos Exogenos
Tamaño molecular Sexo Contaminantes

Concentracion Predisposicion genetica Humo de tabaco

Solubilidad Peso al nacer Infecciones viricas

Estabilidad Via de exposicion Higiene

Actividad bioquimica Eventos inflamatorios Estacion del año en que se

Distancia filogenetica locales nace
 Rinitis Alérgica
Intermitente Persistente
< 4 días/semana > 4 días/semana
0 < 4 semanas y > 4 semanas

Leve Moderada - Severa

Sueño Normal (uno o mas items)
No deterioro de las actividades diarias, Sueño anormal, deterioro de las
deporte, distracciones, trabajo normal, actividades diarias, deporte , recreación
escuela Problemas para trabajar y la escuela
No síntomas complicados Síntomas complicados

En pacientes no tratados

The WHO ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) Initiative C. Bachert, P. van Cauwenberge Markert UR, Elsner P (eds): Local
Immunotherapy in Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2003, vol 82, pp 119–126
 Historia Clinica
• Anamnesis
– Momento valioso y oportuno de comunicacion
para futuras pruebas alergicas cutaneas.
• Estornudo
• Prurito nasal
• Rinorrea hialina
• Obstruccion nasal
• Trabajo, Vivienda. sensibilizantes
• Relacion con los agentes polucionales. Factores
• Clima, mascotas, irritantes.
• Previo a la adolescencia, mas frecuente en
varones.
Sexo
• Tras la adolescencia, no existe diferencia.
• 7-15 años , raro en mayores de 45 años.
•
Edad
Niños atopicos presentan cambios inmunes en
los 6 primeros meses.
Epidemiologia
 Inspeccion
Pliegue en dorso nasal SALUDO ALERGICO

Edema palpebral secundario a estasis venosa

Dermatitis en zona facial

Lengua geografica

Reduccion del arco dentario superior

Alteraciones septales

Aprosexia nasal

Atopia
 Comorbilidades
• Conjuntivitis
– Prevalencia 50%
• Otitis Media Supurativa
– En pacientes sin cirugia, la incidencia es ~50%
• Rinosinusitis
– Prevalencia de rinosinusitis cronica >75%
• Farinigitis
• Maloclusion dental
– 4 veces mas frecuentes en respiradores bucales
• Asma
– 25%-35% de los pacientes, tambien presentan Asma
– >85% de los pacientes con Asma tienen Rinitis Alergica
• Eczema atopico
 Snoring Prevalence in Ecuadorian children and concomitant rhinitis symptoms
Alfonso Tafur MD 1, Cecilia Patiño MD2, Iván Chérrez MD3, and Cynthia Rand PhD2
1.- Mayo Clinic Rochester, MN
2.- Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, MD
3.- Hospital Luís Vernaza. Guayaquil - Ecuador

• Results
Study Objectives:
To determine the prevalence of habitual snoring and its association with symptoms
We found
of rhinitis in a162 children
Latin withcountry.
American HS, reflecting a 15.1% prevalence.
The caregivers of male students reported a higher prevalence of HS as opposed to caregivers of the female population (17.1 vs. 13.9%, p=0,2).
Snoring prevalence was not associated with age (p = 0.9)
• Design:
•Each
A cross of the rhinitic
sectional caregiversymptoms
survey. was significantly associated with HS. Cumulative
rhinitic symptoms were also significantly associated with HS, with more symptoms
associated with a higher prevalence of HS (Figure 1).
• Setting:
Schools of Guayaquil-Ecuador.

• Patients or Participants:
1193 six to twelve year old students.
 Snoring Prevalence in Ecuadorian children and concomitant rhinitis symptoms
Alfonso Tafur MD 1, Cecilia Patiño MD2, Iván Chérrez MD3, and Cynthia Rand PhD2
1.- Mayo Clinic Rochester, MN
2.- Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, MD
3.- Hospital Luís Vernaza. Guayaquil - Ecuador

Despite the frequency of HS only 9.8% of the HS

caregivers reported being well informed,
including 12.5% of those with all 4 rhinitic
symptoms. (Table 3)
 Especialistas atienden a los pacientes con RA
mas severa
Severity of Paediatric Allergic Rhinitis Patients
Total Physicians 49% 36% 15%
(n=239)
GP/FPs 48% 36% 16%
(n=61)
Ims 56% 35% 10%
(n=15)*

Peds 56% 31% 12%

(n=50)
Allergs 23% 49% 28%
(n=63)
Otos 38% 39% 24%
(n=50)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
*Small base (n<20). Mild Moderate Severe
Base: Physicians who treat paediatrics for allergic rhinitis.
Q.3b: What percentage of your adult and paediatric allergic rhinitis patients do you
consider to have mild vs. moderate vs. severe allergic rhinitis?
Refer to Tabular Report: Tables 14-16 (T10549-1,7).
Source: US MM/C The Treatment of Allergic Rhinitis Study X, April 2003.
 Exploracion nasal
• Rinoscopia anterior
– Aspecto y color de la mucosa.
– Presencia y tipo de secreciones.
– Morfologia de los cornetes.
– Existencia de lesiones ocupantes de espacio.
– Sangrado.
– Morfologia del tabique.
 Diagnostico Clinico
Diagnostico diferencial de la Rinitis Alergica
Rinitis Alergica Rinitis Colinergica Rinitis Intrinseca

Obstruccion Moderada, Moderada Marcada

dependiente
Estornudos Frecuentes, Ocasionales Ocasionales
paroxisticos
Prurito Intenso Moderado Moderado
Rinorrea Clara y abundante Intensa Mucosa y
abundante
Poliposis Ocasional No Frecuentes
Color de mucosa Palida Eritematosa Violacea
 Diagnostico Etiologico in vivo

Punciona
Colocar r Observar

PRICK TEST
 Diagnostico in vitro
• IgE especifica de alergeno.
• Frente a alergenos individuales.
Diagnostico • Frente a mezcla de
neumoaleregenos (Phadiatop ®)
• Eosinofilos en secrecion nasal

• IgG4 en sangre especificos de

Investigacion, alergeno.
• Marcadores de inflamacion alergica.
seguimiento • Otros mediadores.
del tratamiento • Ensayos funcionales.
Menores Mayores
• Control positivo es negativo. • Alta sospecha clinica con pruebas
• Ausencia del extracto en la consulta. negativas.
• Dermografismo. • No se dispone de extracto.
• Riesgo elevado de reaccion sistemica. • En tratamiento que interfiera con la
• Embarazo. prueba.
• Si se necesita valoracion cuantitativa
• Pacientes en la primera infancia, vejez.
Indicacion de pruebas de Laboratorio
 Moderada
severa
Moderada Leve
persistente
Severa Persistente
Intermitente

Leve
Intermitente Corticosteroide intranasal

Cromonas local

Bloqueador H1 no sedativo oral o local; bloqueadores de leucotrienos

Descongestionante intranasal (<10 días); orales

Evitar alergenos e irritantes

Inmunoterapia específica

The WHO ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) Initiative C. Bachert, P. van Cauwenberge Markert UR, Elsner P (eds): Local
Immunotherapy in Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2003, vol 82, pp 119–126
 US Rhinitis Practice Parameters Update 2008
Step 5
Step 4

Step 3
Step 2 Moderate to
Mild to severe
Step 1 (2-3
moderate medications Severe
Episodic Mild (2 medications and/or change
(1 medication) or change medications) oral
(1 medication)
medication) corticosteroid
Decongestant INS, INS,
(nasal, oral), INS, Antihistamine
Antihistamine
Antihistamine, Antihistamine (oral [D],
(oral [D], nasal),
(oral, nasal), (oral [D], nasal), nasal),
Singulair,
Eye drops, Atrovent Singulair,
Cromolyn, INS, Singulair, Atrovent
Atrovent Atrovent

Adapted from Wallace et al. J Allergy Asthma Clin Immunol 2008; 122: S1-84.
 Rinitis Alérgica Estacional

Enfermedad leve Síntomas severos

Requiere terapia ?
O Síntomas ocasionales
Enfermedad o larga
Moderada Duración

Control Control
Antihistamínicos orales Corticoides nasales
inadecuado inadecuado Corticoides nasales
o nasales
Mas
Síntomas oculares Síntomas oculares
Antihistamínicos
Antihistamínicos Antihistamínicos
orales/nasales
tópicos tópicos

Control inadecuado

•Agregar tratamiento sintomático adicional

•Curso corto de esteroides
•Considerar inmunoterapia

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van

Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134
 Rinitis Alérgica Perenne Adultos

Casos resistentes

Bloqueo Rinorrea resistente

Nasal

Curso corto de descongestionante Bromuro Ipratropio Inmunoterapia?

tópico nasal
o descongestionante oral
o curso corto de esteroide oral

Si es resistente

Cirugía ?

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van

Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134
 Rinitis Alérgica Perenne Adultos

Evitar

Requiere terapia ?
Enfermedad leve Síntomas severos
Control ambiental
O Síntomas ocasionales

Enfermedad O síntomas
Moderada frecuentes

Control Control
Antihistamínicos Inadecuado Corticoides nasales Inadecuado Corticoides nasales
orales/nasales mas antihistamínicos

Evaluación posterior

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van

Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134
 Rinitis Alérgica Perenne en niños jóvenes

Evitación cuando sea necesario

Requiere terapia ?

Control ambiental

Antihistamínicos
orales/nasales, Cromonas

Corticoides nasales a dosis

adecuadas

Inmunoterapia

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van

Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116-134
 Indicaciones

Mal control con Uso prolongado

Enfermedad
medidas de tratamiento
mediada por IgE
ambientales sintomatico

Gravedad Cociente
progresiva del riesgo/beneficio
cuadro justificado
 Vias de administracion
Intranasal

Intrabronquial

Oral

Sublingual

Subcutanea
es sistemicas Reacciones locales
te por encima del punto de inyeccion. • Inmediatas
a subcutanea 1/1000 • Papula<5cm, proseguir.
eta2. • Papula>5cm, rebajar una dosis.
aerea permeable. • Tardias
a periferica. • Papula<10cm, continuar.
minicos endovenosos. • Papula>10cm, rebajar una dosis.
erapia.
levadas.
es para sintomas tardios.
Tratamiento de las reacciones adversas