ACIDENTES POR SUBMERSÃO

AFOGAMENTO E
QUASE AFOGAMENTO
ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE
ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA

Total

Masculino

Feminino

Masculino 0 - 4

Masculino
negros 15 - 24
0 2 4 6 8 10 12 14
Taxa de óbito/100.000
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida
• DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE

• SUBMERSÃO PROLONGADA

• TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE)

• AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA

NO LOCAL DO ACIDENTE
• DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida

• APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS

NA CHEGADA A EMERGÊNCIA
• RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA
• HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE,
HIPERCAPNIA
• PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA
• DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA
LOCAIS DE ACIDENTES POR SUBMERSÃO

Represa Outros Banheira

7 5 8
Mar
10 Desconhecido
9

Tanque
19
Piscina
49
 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara
ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica)
• Tratamento agressivo da hipotensão
• Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca)
• Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC
• Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o
conteúdo gástrico)
• Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a
região cervical)
 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades
após normalização da PA)
• Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º)
• Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia)
• Passar uma sonda vesical
• Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow)
• Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da
condição ácido-básica e eletrolítica
 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Cuidados na Emergência que Influenciam a Evolução
• Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade)
• Internação para observação de todas as crianças com acidente por
submersão
• Transporte adequado
• Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que
necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria
anormal ou nível de consciência diminuído
• Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)
PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS

Outros
Acidentes com Veículos
Fogo/Que
imaduras
14.2
7 .2 47
Afogamento 9.2

9.6

12.8
o
cí di
i
Su Homicídio
 BRASIL - afogamento
A cada ano mais de 1.100 crianças são vítimas de acidente de submersão

Todos os anos no Brasil, mais de 1.100 crianças morrem vítimas de

afogamentos.
Em 2011, segundo informações do Datasus, banco de dados do Sistema
Único de Saúde:
1.115 crianças de 0 a 14 anos morreram
293 foram hospitalizadas.

Sendo que a maior incidência de mortes foi entre crianças de:

1 e 4 anos com 422 casos, representando 37% do total
10 a 14 anos, que representaram 36% dos casos, 407 registros.
 BRASIL – afogamento
POR REGIÃO

Estes afogamentos acontecem principalmente em águas naturais e abertas,

com 424 mortes (38%).

Nordeste, com 397 fatalidades (35%).

Sudeste, foram 297 mortes (26,6%),
Norte 200 (17,9%),
Sul 122 (10,9%)
Centro-Oeste 99 (8,9%).

Porém, ao analisar as regiões do Brasil por taxa, a região Norte foi a

mais afetada com 4 mortes a cada 100.000 habitantes.
COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE
E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO

ASPIRAÇÃO ASPIRAÇÃO
EFEITO ÁGUA DOCE ÁGUA SALGADA

Surfactante pulmonar Alterado Sem alteração

Conteúdo arterial de O2 Diminuído Diminuído

significantemente

Hiperinsuflação periódica
do pulmão resultando em Melhora Sem melhora
melhora permanente nos
gases sanguíneos
(melhora na PaO2)
COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE
E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO

ASPIRAÇÃO ASPIRAÇÃO
EFEITO ÁGUA DOCE ÁGUA SALGADA
Afogar pode parecer A composição da água Enquanto isso, água
“apenas” morrer pela não-marítima se salgada dificulta a
entrada de água no aproxima muito da do absorção hídrica, pois o
pulmão, mas há um nosso corpo, o que a faz sal deixa o sangue mais
detalhe importante: ser absorvida e entrar na grosso, e, portanto, ao
quais substâncias corrente sanguínea. Com invés de inchar, nossas
estão nessa água? A isso, nossos glóbulos hemácias “secam” – o
resposta confirma o vermelhos incham e que leva, por sua vez, de
porquê de 90% dos estouram, causando falha 8 a 10 minutos, um
casos de afogamento de órgãos generalizada. tempo maior para que
serem com água Isso leva de 2 a 3 ocorra um possível
doce minutos. salvamento.
EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Acidentes Por Submersão

Síndrome de imersão Lesão Por Submersão

Afogamento Quase-afogamento Salvo

Com Sem
Com Sem
Aspiração Aspiração
Aspiração Aspiração

Sobrevida Afogamento
Secundário

Com Sequelas Sem Sequelas a

a Longo Prazo Longo Prazo
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Lesões fatais em vítimas  19 anos

Outros

Queimadura

Afogamento

Suicídio

Homicídio

Acidente

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 (%) CDC 1986

ACIDENTES POR SUBMERSÃO

Fatores predisponentes
1 - 4 anos
 Ausência de medo
 Curiosidade
 Ausência de barreiras
 Supervisão inadequada (inclusive por outras
crianças)
 Ingestão alcoólica pelo supervisor.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO

Fatores predisponentes

Crianças maiores e Adolescentes

 Convulsões
 Ingestão alcoólica ou drogas
 Traumatismos
 Confiança dos pais na habilidade da criança
 Exibicionismo
 Autoconfiança.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Década de 60
Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte”

Eventos fisiopatológicos / Seqüela

• Afogamento com aspiração

• Quase afogamento com aspiração
• Quase afogamento sem aspiração
• Morte tardia subsequente ao quase afogamento
• Afogamento secundário.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO

“Incidente de submersão que resulta em morte

Afogamento
Afogamento nas primeiras 24 horas”

“Incidente de submersão em que ocorre

Quase
Quase sobrevida de pelo menos 24 horas,
Afogamento
Afogamento independente do resultado final”
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
“Existe um período inicial de pânico. A vítima debate-se
violentamente, tem movimentos automáticos na tentativa
de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a respiração, e a
vítima engole água em grandes quantidades. Aparecem
os vômitos e “gasping”, e a água é aspirada. Uma vez
inconsciente, desaparecem os reflexos de vias aéreas e o
fluido entra passivamente. O coração então cessa os seus
movimentos...”

Noble & Sharpe, 1963

 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Laringoespasmo
Laringoespasmo Aspiraçã
Aspiraçã
relaxamento
relaxamento oo
85 - 90% de
deágua
água
Submersão
Submersão Aspiração
Aspiraçãoee Engole
Engole
inesperada
inesperada laringoespasmo
laringoespasmo água
água
10 - 15%

Laringoespasmo
Laringoespasmo Anóxia,
Anóxia,Convulsões,
Convulsões,ee
recurrente
recurrente Óbito
Óbitosem
semaspiração
aspiração

Estágio I Estágio II Estágio III

( 0 - 2 min ) ( 1 - 2 min ) ( variável )
Orlowski J, 1987
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Fatores prognósticos

• Submersão acima de 5 minutos

• Temperatura da água
• Temperatura corporal após o resgate
• pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro
• Uma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitação
• Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.
 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Parada
cardíaca

Isquemia Lesão após

completa reperfusão

Submersão Asfixia Lesão neurológica Isquemia

RCP
heterogênea incompleta

Hipoxemia
Hipotensão
 PIC
Lesão
pulmonar
Petersen BM, 1989
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
100%

80% Seqüela (+)

Seqüela (-)
60%

40%

20%

0%

Coma (-)
Coma (+)
Estupor
Desorientado
Alerta

Avaliação inicial
= 6 horas após
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Escala de Conn GLASGOW
A (desperto) Consciente, alerta 15
B (obnubilado) Torporoso mas responsivo, respiração normal 10-13
C (comatoso) Responde à dor, respiração anormal

C1 (decorticado) Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes 5

C2 (descerebrado) Responde à dor com extensão, hiperventilação central 4

C3 (flácido) Não responde à dor, respiração apnêustica 3
C4 (flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia 3
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
70
Total
60
Normal
50 Anormal
40 Óbito
30

20

10

0
A B C C1 C2 C3 C4

Quase afogamento em água doce 1970 - 1982

Hospital for Sick Children - Toronto
 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Escala de Orlowski
Idade < 3 anos
Tempo submersão > 5 minutos
Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate
Coma à admissão
pH arterial  7.10
Cada item (+) eqüivale a 1 ponto
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
PROGNÓSTICO
Escala de Orlowski
 2  90% probabilidade de recuperação
 3  5% probabilidade de recuperação

Escala de Glasgow
 5  80% probabilidade de evolução desfavorável
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Hipotermia
 Manter RCP até temperatura 30º
 Sobrevida > em águas geladas

Quadro clínico
 34 º Delírio
 32 º Inconsciência 35 32ºº  metabolismo
35--32 metabolismo
 28 º Fibrilação ventricular 32ºº  metabolismo
<<32 metabolismo
 22 º Assistolia ventricular
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE
Modelo animal
Hipervolemia / Hemodiluição
  eletrólitos
Água Doce  Hemólise  Hiper K
 Desnatura surfactante

 Hipovolemia / Hemoconcentração
 Hipoproteinemia
Água Salgada  Hiper Na
 Dilui e lava o surfactante.
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE
Em vítimas
 Não há diferença significativa
(apenas 15% das vítimas com alteração)
 Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal)
 Geralmente aspiração < 5 mL/Kg
    Ingestão de água (80 -90%)
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
CUIDADOS PRÉ HOSPITALARES
Descoberta da vítima
Resgate
Avaliação inicial e primeiros socorros

ABC
Nível de consciência
Coluna cervical
Águas poluídas?
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA

• 100% oxigênio
• Posicionamento adequado
• Aquecimento do paciente

• Transporte para o hospital

ACIDENTES POR SUBMERSÃO
INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE

Ausência de pulso carotídeo Pulso carotídeo presente

RCR 100% oxigênio
Auxílio especializado Intubação e VPM se possível
100% oxigênio Transporte para o hospital
VPM
Drogas vasoativas
Transporte para o hospital
UCI
Estabilização pós ressuscitação
ACIDENTES POR SUBMERSÃO

INDICAÇÕES DE UCI

• Pacientes que necessitaram de RCR ou

assistência ventilatória

• Raio-X de tórax ou gasometria arterial alterada

ACIDENTES POR SUBMERSÃO

COMPLICAÇÕES
 SDRA
 Encefalopatia hipóxico-isquêmico
 Insuficiência renal
 Coagulopatia
 Sepse / Disfunção de múltiplos órgãos
ACIDENTES POR SUBMERSÃO
125

100
Fluxo Sanguíneo Cerebral
( mL / 100g / min )

75 PaCO2
PaO2
50 PPC

25

0
0 50 100 150 200

Pressão de Perfusão Cerebral

 ACIDENTES POR SUBMERSÃO
Em casa, por exemplo, é importante lembrar que apenas três dedos de água
em um balde esquecido na cozinha já representam perigo significativo para
uma criança que está começando a andar.
Elas têm cabeça mais pesada e gostam de brincar com água, podem se virar
e não conseguem voltar.

ATENÇÃO
•10 segundos são suficientes para que a criança fique submersa na
banheira;
•2 minutos são suficientes para que a criança, submersa, perca a
consciência
•4 a 6 minutos para que a criança fique com danos permanentes no cérebro.