PALUDISME ET

GROSSESSE
Pr R. Konan-Blé
M2 / 2019 - 2020

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 INTRODUCTION

• Le paludisme = Endémie parasitaire la plus

rependue dans le monde.

• Paludisme et Grossesse: association morbide

• Problème santé publique: Formes plus graves de

paludisme avec un risque de mortalité et de
morbidité.

• Gravité +++: nécessité prévention population

vulnérables +++ MILDA - TPI (OMS)
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 OBJECTIFS
• 1 – Définir le paludisme + grossesse
• 2 – Décrire 3 signes clinique du paludisme au
cours de la grossesse
• 3 – Indiquer 3 complications maternelles et 3
complications fœtales
• 4 – Enoncer les bases du traitement curatif
médical
• 5 – Indiquer les modalités de la prise en
charge obstétricale
• 6 - Proposer un traitement préventif au cours
de la grossesse
3
 PLAN
Introduction
1 – Généralités
2 – Epidémiologie
3 – Etude clinique
4 – Diagnostic
5 – Interactions
6 – Traitement
Conclusion

4
 1 - GENERALITES
• 1 – Définition

• 2 – Intérêt

• 3 - Rappels

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 1 – 1 Définitions

• Paludisme:

– Endémie parasitaire provoquée par une

espèce plasmodiale et inoculée par un
moustique l’anophèle femelle.

6
 1 – 1 Définitions

• Grossesse:
• Union de deux gamètes avec constitution
d’un œuf
• C’est un état physiologique qui s’étend
de la fécondation – nidation à
l’accouchement
• Elle dure en moyenne 287 jours.

7
 1 – 1 Définitions

• Paludisme et Grossesse:

– Endémie parasitaire provoquée par une

espèce plasmodiale et inoculée par un
moustique l’anophèle femelle. Chez une
femme qui porte en son sein un œuf.

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 1 – 2 Intérêt
• Épidémiologique:
– Maladie endémique en zone tropicale
(Afrique subsaharienne)
• Pronostique:
– 1e cause de morbidité maternelle et de
mortalité infantile dans notre sous région
– Fait partie des SONU
• Thérapeutique:
– Prévention obligatoire par le TPI,
Moustiquaires Imprégnée ( MILDA )
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 1 – 3 Rappels

• Utérus gravide et échanges fœto-maternels

• Modification immunologique de la grossesse

10
Rappel utérus gravide

Figure 1 : Utérus gravide, fœtus et annexes 11

 1 – 3 Rappels

• Grossesse:
– Baisse immunité spécifique et non
spécifique

– Risque infectieux important

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 2 - EPIDEMIOLOGIE

• 1 – Incidence

• 2 – Répartition géographique

• 3 – cycle Parasitaire

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 2 – 1 Incidence et ampleur

• Paludisme: 30 à 40% des états morbides

• 10% de toutes les causes de mortalité
• 25.000.000 femmes exposées chaque
année
• Prévalence au cours de la grossesse: 5 à
40%
– CI: 38%
– Gambie: 32%
– Congo Brazza: 34,1%
• 10000 décès par an
14
2 – 2 Répartition géographique

Figure 2: Répartition géographique 15

 Cycle parasitaire

• Parasite:

– Plasmodium falciparum: plus répandu et

seul responsable de formes graves et
mortelles.

– plasmodium vivax, p malariae et p ovale

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Plasmodium falciparum

17
 2 – 3 Cycle parasitaire

• Phase de reproduction sexuée: se produit

chez le vecteur qui est l’anophèle femelle

• Phase de reproduction asexuée se produit

chez l’homme.
– Cycle exo-erythrocytaire (foie):
sporozoïte
– Cycle intra-érythrocytaire: Trophozoïtes,
mérozoïtes

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Anophèle femelle

19
2 – 3 Cycle parasitaire

20
Figure 3: Cycle parasitaire
 2 -3 cycle parasitaire
• Mère:

– Le cycle intra érythrocytaire dure 48 à 72

heures et rend compte de la périodicité de
la fièvre.

– Au bout d’un certain temps de lyse

d’hématies apparaissent une anémie et
une splénomégalie

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 Cycle Parasitaire
• Fœtus:
– Altération du placenta (macrophages,
fibrine, pigments malariques)
• Accumulation d’hématies parasités au niveau du
placenta,
• Production de cytokines inflammatoires par le
parasites
• Epaississement de la membrane basale

– Altération échanges fœto-maternels

RCIU et d’une hypoxie fœtale 22

 Cycle parasitaire

Atteinte directe du
fœtus:
-paludisme congénital
-paludisme néonatal

Figure 4 : Paludisme congénital 23

 3 – ETUDE CLINIQUE

• 1 – Type de description

• 2 – Formes cliniques

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 3 – 1 Type de description

• Accès palustre simple

survenant au 3e trimestre de
grossesse

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Circonstances de découverte

• Symptômes cliniques

• Complications

• Découverte fortuite

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 Interrogatoire

• Recherche signes fonctionnels

– Incubation silencieuse une dizaine de jours,

– La phase d’invasion:
• Embarras gastrique et une
• Fièvre à 39° en plateau
• Céphalées ++

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 Interrogatoire

– La phase d’état: accès typique succession

de 3 phases suivante durant chacune une à
2 heures:
• Frissons intenses avec sensation de
froid, myalgies,
• Fièvre à 40° avec peau brulante mais
sèche,
• Sueurs abondantes

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 Interrogatoire
• précise aussi:

– Age
– Histoire de la grossesse: DDR, TPI, MII
– Antécédents médicaux et obstétricaux
– Sujet naïf ou non
– Séjour en zone d’endémie

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 Examen clinique
• Examen général:

– T°: hyperthermie à 39° - 40°

– Pouls: tachycardie

– Splénomégalie: difficile à percevoir à partir du

3e trimestre (paludisme viscéral)

– Autres: anémie, ictère état de conscience

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 Examen clinique
• Examen obstétrical:

– Inspection: Grand axe abdomen

– Mensuration: HU / PO
– Palpation: type de présentation
– Auscultation: BDCF (tachycardie)
– Speculum: aspect col utérin et vagin
– Toucher Vaginal: état du col utérin;
segment inférieur; bassin
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 Examens paracliniques

• Tests de diagnostic rapide (TDR)

• Frottis sanguin
• Goutte épaisse:
– identification du parasite au microscope
(technique classique de référence pour
l’OMS
• L’étude de la goutte épaisse permettant
sur le frottis sanguin l’identification du
parasite (technique de référence OMS)

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Goutte épaisse

Hématies
parasitées

33
 Examens paracliniques

• Quantitative buffy coat (QBC) Malaria:

– basé sur l’affinité de l’acridine orange pour
les acides nucléique. Plus fiable mais coût+
+
– progrès dans le diagnostic du paludisme

• Sérologie paludique:
– diagnostic des infections chroniques

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 Bilan de Retentissement materno-
fœtal

• Bilan maternel:
– Clinique: T°, conscience,
– NFS: anémie
– Glycémie: hypoglycémie
– Examens orientés sur signe d’appel
(complications)

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 Bilan de Retentissement materno-
fœtal

• Bilan fœtal:
– Clinique: HU, MAF
– Échographie: Retard de croissance intra
utérin (RCIU)
– Doppler: anomalies doppler ombilical, SFC
– RCF: anomalies (SFC, Hypoxie anémie
fœtale)

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 2 – Formes cliniques
• Paludisme grave +++(1..)

Accès palustre du au plasmodium falciparum

associé à un des signes suivants:
– Troubles de la conscience (coma )
– Convulsions répétées
– Anémie sévère (hb <5 g/dl, ht < 15%)
– Prostration
– Détresse respiratoire aiguë

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 2 – Formes cliniques
• Paludisme grave +++ (2..)
– Choc
– Urines foncées (hémoglobinurie)
– Ictère
– Déshydratation
– Troubles de la coagulation
– Hypoglycémie < 40 mg/dl
– Oligo-anurie
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 2 – Formes cliniques
• Autres formes:
– Fièvre bilieuse hémoglobinurique: c’est
réaction anaphylactique à la quine
survenant après une prise répétée de ce
produit.

– Paludisme viscéral évolutif: forme

chronique anémie, un retentissement
cardiaque, une asthénie et une splénomégalie

– Formes selon l’age gestationnel: 1e, 2e T

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 4 - DIAGNOSTIC

• 1 – Diagnostic positif

• 2 – Diagnostic différentiel

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 4 - 1 Diagnostic positif
• Le diagnostic positif paludisme
– La clinique: céphalées, accès épisodique
de fièvre élevée, myalgies
– La notion de séjour en zone d’endémie
– Test de diagnostic rapide (TDR):Positif
– L’étude de la goutte épaisse permettant
sur le frottis sanguin: positif
– Quantitative Buffy Coat (QBC) malaria:
positif

41
 4 - 1 Diagnostic positif
• Le diagnostic positif grossesse

– Aménorrhée

– Utérus globuleux, ramolli augmenté de

volume

– Échographie: embryon, fœtus

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 4 - 2 Diagnostic différentiel

• Causes de fièvre au cours de la grossesse

• Infections bactériennes:
• Fièvre typhoïde, cholécystite,
appendicite, pyélonéphrite, méningite,
septicémie
• Infections virales:
• Grippe, hépatite virale
• Infections émergentes et
réémergentes
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 5 - Interactions

• 1 – Retentissement Grossesse sur paludisme

• 2 – Retentissement Paludisme sur grossesse

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 5 - 1 Retentissement grossesse
sur paludisme

• Chute de l’immunité acquise et la survenue

de formes graves de paludisme++

• Profondément chez la nullipare (66%) que

chez la multipare (33%)

• Les conséquences sont différentes selon le

taux d’endémicité de la région

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 5 – 2 retentissement paludisme
sur grossesse

• Complications maternelles:

– Aggravation des signes sympathiques au 1e

T
– Anémie hémolytique sévère
– Hémorragies de la délivrance
– Décès maternel

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 5 – 2 Retentissement du
paludisme sur la grossesse

• Complications fœtales:
– Avortement: 6,5 à 10%
– Accouchement prématuré
– Retard de croissance intra utérin
– Souffrance fœtale chronique / aigue
– Mort in utéro: 0,5 à 9,7%
– Paludisme congénital ou néonatal rare
(1,2%)
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 6 - Traitement

• 1 – Curatif

• 2 - Préventif

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 6 – 1 Traitement curatif

• But:
– éradiquer l’infection
– Éviter les complications materno-fœtales

C’est une Urgence thérapeutique ++

49
 6 – 1 Traitement curatif

• Moyens médicaux

• Sels de quinine (Quinimax):

• Artémésinine injectable (Artéméter)
• Combinaisons thérapeutiques a base de
dérivés d’Artémésinine (CTA)
• Traitement adjuvant

50
 6 – 1 Traitement curatif

• Traitement médical
• Sels de quinine:
• 25 mg/kg/j en trois prise per os pendant
5 à 7 jours
• Si vomissements ++:
– 3 perfusions de 8 mg/kg le 1e jour
– puis à partir du 2e j 2 perfusions de 12
mg/kg (5 à 6 j)

51
 6 – 1 Traitement curatif

• Traitement médical
Artémésinine (Artéméther)
• 160 mg IM le 1e jour puis 80 mg les jours
suivants

Combinaisons thérapeutiques a base de

dérivés d’Artémisinine (CTA)

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 6 – 1 Traitement curatif
• Traitement médical
– Traitements adjuvants:
• Antipyrétiques: (fièvre)
• SG hypertonique (hypoglycémie)
• Antiémétique (vomissements)
• Antianémique (anémie)
• Tocolytiques (MAP)
• Corticothérapie: célestène chronodose
– Traitement des complications
53
 6 – 1 Traitement curatif

• Traitement obstétrical:

Fonction de l’age gestationnel, gravité de

l’état maternel ou fœtal.
• Expectative
• Déclenchement du travail
• Accouchement voie basse
• Césarienne
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 6 – 1 Traitement curatif

• Indications :
Fonction de: AG, gravité, état mère ou fœtus.

• 1e et 2e trimestre:
– Traitement médicale,
– antipyrétique,
– traitement menace avortement ou
accouchement prématuré

55
 6 – 1 Traitement curatif
• Indications :

• 3e trimestre:
– Traitement médical,

– surveiller état fœtal (RCF)

– Avant 34 SA: traitement médical

expectative, corticothérapie anténatale
56
 6 – 1 Traitement curatif
• Indications :
• Après 34 SA
• Si la femme n’est pas en travail:
traitement médical, surveiller le RCF.
– Si souffrance fœtale: césarienne;
– sinon, surveillance clinique et RCF
jusqu’à 36 SA puis
induction du travail
ou césarienne.

57
 6 – 1 Traitement curatif

• Indications :

– Pendant le travail
• Travail en général rapide.
– Traitement médical,
– Surveillance ( Partogramme)
• Si SFA, césarienne.

58
 6 – 1 Traitement curatif
• Indications :

– Lors de l’accouchement:
• Pédiatre en salle de naissance +++
• Aider au dégagement pour raccourcir la
phase d’expulsion (ventouse ou forceps)
• éviter toute lésion cutané sur le fœtus
• Éviter de traire le cordon

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 6 – 1 Traitement curatif
• Indications :
• Après accouchement:
• Examen parasitologique si possible
– Prélèvement sang du cordon,
– Ponction au talon fœtus
• Bilan infectieux classique du fœtus
• Bilan placentaire
– Frottis sang placentaire
– Prélèvement placenta pour anat path

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 6 – 1 Traitement curatif
• Indications :

• Post-partum:
• Continuer traitement médical
• Surveillance du paludisme
– Clinique (T°, signes fonctionnels)
– Parasitologique (frottis ou QBC à J3)
• Surveillance post partum classique

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6 – 2 Traitement préventif
• Traitement Préventif Intermittent (TPI):
– sulfadoxine/pyriméthamine (SP):
• 3 prises de 3 comprimés.
– Première dose à partie de la 16e SA
ou dès l’apparition des MAF la
– deuxième dose sera administré 4
semaine après la première
– Troisième dose 4 semaine après la
deuxième
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6 – 2 Traitement préventif
• Autres moyens:
– Protection contre les piqures:
• Moustiquaire imprégnée d’insecticide
(MII) (MILDA)
• Grilles anti moustiques
– Lutte anti vectorielle:
• gestion de l’environnement et du cadre
de vie (destruction des gites larvaires)

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Moustiquaire imprégnée

64
Grilles anti moustiques

65
 CONCLUSION

• Paludismes est grave associé à grossesse:

association morbide +++

• Problème de santé publique

• Sa prévention est obligatoire pendant la

grossesse: TPI et MII

• Pour l’atteinte des ODD

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