Journal reading

Surviving Sepsis Campaign (Kampanye

Penanganan Sepsis): Guideline
Internasional Manajemen Sepsis Berat
dan Syok Septik: 2012

Oleh
Laila Kurnia Pramono,S.Ked
I1A010085

Pembimbing:
dr. Oky Susianto, Sp. An-KIC

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
BANJARMASIN
Januari 2015
1
Identification of Sepsis: Definitions
 Systemic Inflammatory Response (SIRS)
 Sepsis
 Severe Sepsis
 Septic Shock
 Multi-Organ Failure Syndrome (MOFS)
 Death
SIRS
 Heart Rate > 90
 Respiratory Rate > 20
 WBC > 12K or < 4K
 Temp > 38 C (100.4 F) or < 36 C (96.8 F)

 Any two of the above

 Very nonspecific
Sepsis
 SIRS + signs of a suspected or known
infection
◦ WBC’s in normally sterile fluid
◦ Infiltrate on chest x-ray
◦ Bacteria in normally sterile fluid
 Variab Variabe Variabe Varibel
Diagnostic Criteria for Sepsis Variabel
l l perfusi
el inflama hemodi
disfung
jaringa
umum si organ
si namik n
Demam > 38,3 0C Leukositosis
Hipotensi
● ●
●
Hipoksemia arterial
Hipotermia (Suhu
●

( leukosit >
●
(Pao2/Fio2< 300)
inti < 360 C)
12.000 uL) arteri (TDS < Oliguria akut (output
●

HR >90 x/menit /
90 mmHg, urin < 0.5 ml/kg/jam
●

> dri 2 /> dari SD

●
Leukopenia selama paling tidak 2
menurut usia (Leukosit < MAP < 70 jam dengan resusitasi
●
Takipneu 4000 u/L) mmHg, atau
cairan yg adekuat)
Perubahan status kreatinin >0.5 mg/dL ●
Hiperlaktasemi
Hitung leukosit
●
●

 TDS > 40
●
atau 44.2 umol/L
mental a (> 1
normal dgn Koagulasi yg abnormal
●

Hiperglikemia mmHg pd mmol/L)

●
((INR > 1.5 atau aPTT >
(gula plasma > bentuk imatur
dewasa /< 2
60 s) ●
 CRT
140 mg/dl atau 27 > 10% Ggn ileus ((-)bising usus)
●

mmol/L) dgn(-) ●
CRP > 2 SD di SD di bawah Trombositopenia
●

(trombosit < 100.000

Diabetes atas normal
edema signifikan normal u/L)
Prokalsitonin
●

Hiperbilirubinemia
menurut
●
atau balance cairan
●

plasma > 2 SD (bilirubin total > 4

(+) (> 20 ml/kg
selama 24 jam) di atas normal usia mg/dL atau 70 umol/L)
Severe Sepsis
 Sepsis + sepsis-induced tissue
hypoperfusion or organ dysfunction
Sepsis Induced Hypotension
 SBP < 90 mmHg
OR
 MAP < 70 mmHg

OR
 SBP > 40 mmHg < 2 SD below the nml for

age
Septic Shock
 Severe Sepsis or sepsis-induced
hypoperfusion persistent despite:
◦ Adequate/initial fluid challenge/resuscitation
◦ Lactate > 4 mmol
◦ Addition of pressors

 Sepsis-induced hypoperfusion = infection-

induced hypotension, elevated lactate or
oliguria
MOFS
 Altered organ function, involving two or more
organs, in an acutely ill patient requiring
medical intervention to achieve homeostasis
Death
 The permanent the cessation of all vital
functions in an individual who has sustained
either (1) irreversible cessation of circulatory
and respiratory functions, or (2) irreversible
cessation of all functions of the entire brain,
including the brain stem

 Severe Sepsis/Septic Shock mortality = ~30-

46%
Consideration for Limitation of
Support

 “We recommend that the goals of care and

prognosis be discussed with patients and
families and these be incorporated into the
patients treatment along with end-of-life
care planning and utilizing palliative care
principles.” Grade 1B

◦ Re-address goals as earlier as feasible, but no later

than 72 hours of admit Grade 2C
Incidence of Severe Sepsis
 Estimated to be:
◦ 2% of all patients admitted to the hospital
◦ 10% of all patients in the ICU
◦ < 750,000 cases per year and rising
◦ Mortality rate of 20-30%

NEJM 369(9): 840-851

Surviving Sepsis Bundles
Initial Resuscitation:
Goals of Early Goal Directed Therapy
 CVP 8-12 cmH2O
◦ 12-15 cmH2O on the ventilator
 MAP > 65 mmHg
◦ May need to be higher in patients with HTN
 UOP > 0.5 mL/Kg /hour Grade 1C
 ScvO2 > 70%
◦ SvO2 > 65%

 Goal: Normalize lactate

Grade 2C
 Goal in the first 6 hours after diagnosis
16-17% decrease in mortality

Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368-77

 Crystalloid or Colloid
 SAFE Study
◦ Crystalloid (NS) = Colloid
(4% Albumin)
 Less volume, more PRBC’s,
higher CVP and Albumin
◦ No difference in mortality
(p = 0.87)
 Trend for increased risk of
death in Trauma (0.06)
 Trend for decreased risk
of death in Severe Sepsis
(0.09)

Grade 1B Finfer S. N Engl J Med 2004; 350:2247–2256

SSC Recommendations
 Crystalloids Grade 1B

 Albumin
◦ If substantial fluid is required Grade 2C
Fluid Volume
 30 mL/Kg crystalloid Grade 1C

◦ A portion may be an albumin equivalent

◦ More rapid administration or larger amounts may
be needed

 Continue fluid administration as long as there

appears to be hemodynamic improvement
Grade UG
Volume Responsiveness
 CVP > 8 cmH2O Grade 1C

◦ > 12 cmH2O on the vent

 Swan-Ganz Catheter
◦ PCWP
◦ Cardiac output
 Non-invasive Monitors
◦ PiCCO Catheter
◦ FloTrac
◦ Pulse Pressure Variation
 IVC via Echo
 MAP and Heart Rate Grade 1D
CVP
 Spontaneous Breathing > 8 cmH2O

 Ventilatory Breathing > 12 cmH2O

 Primarily based on expert opinion

◦ Dellinger RP. Crit Care Med 2004; 32:858–873
◦ Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377
◦ Practice parameters for hemodynamic support of
sepsis in adult patients with sepsis. Crit Care
Med 1999; 27:639–660
Avoid Volume Overload
 Tolerated as long as volume responsive
◦ Fluid challenges usually required for the initial 24-
48 hours
 Finfer S. N Engl J Med 2004; 350:2247–2256

 Decrease the rate when no longer volume

responsive

Grade 1D
Volume Overload, Cont’d
 Independent predictor of mortality
◦ Boyd JH. Crit Care Med 2011; 39(2):259-265
◦ Vincent JL. Crit Care Med 2006; 34:344–353
◦ Uchino S. Crit Care Med 2006; 10:R174
 Prolonged mechanical ventilation
◦ Upadya A. Intensive Care Med 2005; 31:1643–1647
 ARDS
◦ Humphrey H. Chest 1990; 97:1176–1180
◦ Simmons RS. Am Rev Respir Dis 1987; 135:924–929
◦ Mitchell JP. Am Rev Respir Dis 1992; 145:990–998
◦ Wiedemann HP. N Engl J Med 2006; 354:2564–2575
 Sepsis
◦ Alsous F. Chest 2000; 117:1749–1754
◦ Rivers E. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377
 Abdominal compartment syndrome
◦ Malbrain ML. Crit Care Med 2005; 33:315–322
◦ McNelis J. Arch Surg 2002;137:133–136
 Cerebral edema and herniation
◦ Uchino S. Crit Care 2006; 10:R174
MAP MAP
65 mm Hg 75 mm Hg 85 mm Hg F/LT

Urinary
o utput (mL) 49 +18 56 + 21 43 +13 .60/.71

Capillary blo o d flow

(mL/min/100 g ) 6.0 + 1.6 5.8 + 11 5.3 + 0.9 .59/.55

Re d Ce ll
Ve lo c ity (au) 0.42 + 0.06 0.44 +016 0.42 + 0.06 .74/.97

Pic o 2 (mm Hg ) 41 + 2 47 + 2 46 + 2 .11/.12

Pa-Pic o 2 (mm Hg ) 13 + 3 17 + 3 16 + 3 .27/.40

Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM,
Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med
2000; 28:2729-2732
Grade 1C
Venous Oxygen Saturation
 Physiology

Adapted from:
http://ht.edwards.com/resourcegallery/products/swanganz/pdfs/svo2edbook.pdf
ScvO2/SvO2 Goal
 > 70%/65% respectively
◦ Normal or shunt physiology

 < 70%/65% respectively

◦ Transfuse to a Hgb > 10
OR
◦ Start Dobutamine
 No specific cardiac output/index

Grade 1C ScvO2 = subclavian vein

SvO = pulmonary artery
Diagnostic Testing
 Lactate level
◦ Within 3 hours
 Cultures
Grade 1D
◦ Prior to antibiotic administration
 Do not delay resuscitation for antibiotic administration
 > 50% of cases of severe sepsis and septic shock will be
culture negative
◦ Minimum 2 blood cultures
 One peripheral and one from each vascular access device
 Imaging
◦ If not too unstable

Grade 1C
Diagnostic Testing, Cont’d
 Serologies:
◦ Strep pneumo and Legionella Urine Ag
◦ Mycoplasma IgM
◦ 1,3 B-D-glucan
Grade 2B
◦ Mannan and anti-mannan Ab’s

 Procalcitonin
◦ Use low levels to assist with Abx D/C

Grade 2C
Terapi Antimikroba
1. Pemberian antimikroba iv yang efektif dalam jam pertama
dikenalinya sepsis (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok
septik (grade 1C) merupakan tujuan terapi
2. a. merekomendasikan terapi anti-infeksi empiris inisial:
 Termasuk satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas
melawan semua organisme patogen (bakteri dan/atau
jamur dan virus)
 Yang dapat melakukan penetrasi dengan konsentrasi yg
adekuat ke jaringan hingga ke sumber sepsis (grade 1B)
b. Regimen antimikroba mestinya:
 dinilai setiap hari untuk adanya potensi meningkatnya
resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya
(grade 1B) (1C)
3. menyarankan penggunaan prokalsitonin dosis rendah atau
biomarker yang sama.
Terapi Antimikroba
4a. Terapi empirik seharusnya:
 Meliputi aktivitas antimikroba melawan hampir sebagian besar

organisme patogen
 mensugestikan kombinasi terapi empiris untuk kasus:

 Pasien neutropenik dengan sepsis berat (grade 2B) (2D)

 Sulit ditangani, resisten obat pada bakteri patogen seperti
acinetobacter dan psuedomonas spp (grade 2B)
 Pada pasien tertentu dengan infeksi yg berat yang
berhubungan dengan kegagalan pernafasan dan syok septik
4b. Terapi kombinasi, ketika digunakan secara empirik pada
pasien dengan sepsis berat, tidak seharusnya diberikan lebih
lama dari 3 hingga 5 hari
 De-eskalasi (peningkatan) pada terapi agen tunggal yang
paling tepat mesti dilakukan sesegera mungkin ketika profil
kecenderungan diketahui (grade 2B)(2D)
Terapi Antimikroba
5. menyarankan durasi terapi selama 7 hingga 10 hari bila
diindikasikan secara klinik (grade 2C) (1D)
 Pemberian yang lebih lama dapat terjadi pada pasien yang:

 Respon klinik yang lambat

 Fokus infeksi yang tidak dapat didrainase
 Bakteremia dengan S.Aureus
 Beberapa infeksi jamur dan virus
 Defisiensi imunologi, termasuk neutropenia
6. menyarankan terapi antivirus diberikan sedini mungkin pada
pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis dengan pasti infeksi
virus (grade 2C)
7. merekomendasikan agen antimikroba tidak digunakan pada
pasien dengan status inflamasi yang berat dengan penyebab non
infeksi (UG) (1D)
Pengendalian Perjalanan penyakit
1. merekomendasikan diagnosis anatomi
spesifik pada infeksi yang memerlukan
pertimbangan pengendalian perjalanan
penyakit untuk dicari dan didiagnosis atau
disingkirkan secepat mungkin
 Intervensi dilakukan untuk pengendalian
perjalanan penyakit dalam waktu 12 jam pertama
setelah diagnosis dibuat, bila memungkinkan
(grade 1C)
infeksi jaringan lunak nekrotik, peritonitis,
kolangitis, infark intestinal)
Pengendalian Perjalanan penyakit
2. menyarankan bila ditemukan adanya peripankreas nekrosis
sebagai sumber infeksi, intervensi definitif paling baik
ditunda hingga demarkasi jaringan yang adekuat baik
yang tampak maupun yang tidak tampak (Grade 2B) (2B)
3. Ketika pengendalian perjalanan penyakit pada pasien sepsis
berat diperlukan, intervensi efektif berhubungan dengan
kontak fisiologis seminimal mungkin (misalnya perkutaneus
lebih diutamakan dibandingkan drainase bedah suatu
abses ) (UG) (1D)
4. Bila akses iv merupakan sumber yang potensial untuk
sepsis berat atau syok septik, ini mesti dilepaskan
sesegeranya setelah akses vaskular lainnya didapatkan (UG)
(1C)
Pencegahan Infeksi (new)
1a. menyarankan dekontaminasi oral selektif (SOD)
dan dekontaminasi digestif selektif (SDD) mesti
digunakan untuk metode dini dan pengenalan dalam
mengurangi insidensi VAP (Ventilator-associated
pneumonia): sistem kontrol infeksi ini dapat
digunakan di fasilitas kesehatan dan area dimana
metodologi tersebut efektif digunakan (grade 2B)
1b. Kami menyarankan CHG (oral chlorhexidine
gluconate ) digunakan sebagai dekontaminasi
orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada
pasien ICU dengan sepsis berat (grade 2B)
Pencegahan Infeksi (new)
 Praktik
pengendalian infeksi yang hati-hati
mesti dilakukan dalam merawat pasien sepsis
sebagaimana pertimbangan dalam perawatan
pada SSC yaitu:
Cuci tangan
Perawatan yang ahli, perawatan kateter
Penggunaan barrier
Manajemen saluran nafas
Elevasi kepala pada bed
Suction subglotik
Sokongan hemodinamik dan terapi
adjuvan

TERAPI ●
Cairan inisial pilihan  kristaloid
Albumin pada pasien perlu kristaloid >>
CAIRAN
●

●
Pemberian cairan inisial min 30 mL/kg

VASOPRE Untuk menargetkan MAP > 65 mmHg

●

Norepinefrin sebagai pilihan, epinefrin sebagai

●

SOR
tambahan atau pengganti, dibutuhkan untuk
memelihara tekanan darah

INOTROPI Infus dobutamin 20mikrogram/kg/menit

●

ditambahkan pada vasopresor dimana ditemukan

K
disfx miokardial  ↑tek. Pengisian jantung dan CO rendah,
tanda hipoperfusi walau tercapai vol intravas dan MAP adekuat
Terapi suportif sepsis berat

Produk ●
Hipoperfusi teratasi, iskemia miokard(-) hipoksemia
berat (-) perdarahan akut(-) Hb <7 tranfusi PRC

darah
utk mecapai Hb 7-9
●
Pemberian Trombosit

Ventilasi ●
Vt 6ml/kgBB
Pengukuran tek plateau paru inflasi pasif <30 cmH2o
mekanik-
●

●
PEEP utk menghindari kolaps alveolar pada akhir ekspirasi
●
Posisi pronasi pd pasien PaO2/FiO2 <100

Sepsis ARDS
●
Elevasi kepala 30-45 derajat risiko aspirasi

Kontrol ●

●
Insulin diberikan GDS> 180mg/dl
Target <180 mg/dl

glukosa
●
Monitor tiap 1-2 jam hingga nilai glukosa stabil tiap
4 jam
Terapi suportif sepsis berat
Terapi ●
Pada pasien sepsis dengan
pengganti gagal ginjal akut
ginjal
●
hemodialisa

Profilaksis H2 bloker/ PPI pada pasien

●

sepsis yg punya risiko

stres ulcer perdarahan

Pemberian oral/ enteral jika perlu makan, sebagai toleransi pasien

Nutrisi
●

puasa hanya diberi IV glukosa 48 jam pertama stlh diagnosis sepsis

berat
●
Hindari makanan full kalori pada minggu pertama (500 kalori/hari)
●
Gunakan glukosa IV dan nutrisi enteral pada 7 hari pertama setelah
diagnosis sepsis berat dan syok sepsis
Thank You