Cobertura universal, plan de

beneficios y sostenibilidad en
la experiencia colombiana
Aseguramiento universal en salud

Román Vega Romero, FCEA-

PUJ
Lima, Noviembre 2010
¿Qué se creó en 1993?
1. Estructura de la reglas de juego en el
SGSSS

Establecimiento
afiliacióno

Fuente: Ramírez, Jaime, Adoptado de Derechos de propiedad del seguro obligatorio y de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la
salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia 1993-2003
¿Es universal el sistema de
salud colombiano?
Instrumentos de organización y
gobierno:

Aseguramiento obligatorio
El Plan Obligatorio de Salud – POS
Copagos y cuotas moderadoras
Tiempos de cotización para
acceder a servicios
La Unidad de Pago por Capitación
-UPC
Afiliación por quintiles,
1995-2008

Fuente: Pinto (2010), tomado de Flórez y Soto, 2007 y

cálculos con ECV de 2008, adicionados por Muñoz.
¿Son integrales, equitativos
y de fácil acceso los planes
de beneficios?
• Formalmente hay dos planes de beneficios
pero en la práctica muchos más
• Desde el 2008 se han venido actualizando y
nivelando el POSs-c y hoy es el mismo sólo
para los menores de 18 años
• Se eliminaron las cuotas moderadoras y
copagos sólo para los afiliados del nivel 1 del
Sisben
• Para merecer los servicios de alto costo se ha
reducido el tiempo de cotización a 0,5 años
Diferenciales valor UPC planes de
beneficios
según régimen del SGSSS 2010

58% RC

24,4% RC

Fuente: CRES, Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009

Financiamiento
• De acuerdo con los datos oficiales
que han sido presentados en estos
días con motivo del debate alrededor
de los dos nuevos proyectos de
reforma del SGSSS, este es modelo
de financiamiento entre los países de
América latina
 El modelo de
financiamiento, la
administración privada de
fondos y los múltiples
planes de beneficios
segmentan y fragmentan el
sistema y generan
insostenibilidad
¿Se va a quebrar el
sistema?
 Fuente: Con base en datos de
Ministerio de la Protección
Social, Informes Congreso y
datos de población Dane

¿Se resuelve
creando
¿ Por qué
prestaciones
no se
excepcionale
declaró la
s o no
emergenc
explícitas?
ia aquí?

Fuentes:
(1)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la
salud. Periodo 2003-2005. Año 2007
(2)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la
salud. Periodo 2006-2008. Año 2009
¿Por qué las tutelas?
 No son patologías exóticas
Frecuencia de Recobros por Patología entre 2002 a 2007

O S T E O P O R O S IS

T U M O R M AL IG N O D E L A M AM A

G L AU C O M A

D IAB E T E S M E L L IT U S
28% de la Carga de
IN S U F IC IE N C IA + T R AS P L AN T E R E N AL Enfermedad
estimada para
E N F E R M E D AD C O R O N AR IA Colombia para el
año 2005
H IP E R T E N S IO N AR T E R IAL

AR T R IT IS R E U M AT O ID E

E N F E R M E D AD P O R VIH

E P IL E P S IA Y S ÍN D R O M E S R E L AC IO N AD O S

0 2 0 .0 0 0 4 0 .0 0 0 6 0 .0 0 0 8 0 .0 0 0 1 0 0 .0 0 0 1 2 0 .0 0 0 1 4 0 .0 0 0 1 6 0 .0 0 0

Fuentes: (1)Ferro, R. Eugenio. Análisis médico y epidemiológico descriptivo de los recobros por tutelas
y medicamentos no pos presentados al fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007
(2) CENDEX. Carga de Enfermedad Colombia 2005. Año 2009
La mayor parte de las tutelas es por servicios
POS del Régimen contributivo

Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008

Tutelas interpuestas (%) según tipo de
atención demandada y régimen de
afiliación
Atención reclamada:
Cirugías

Atención reclamada:
Medicamentos

Atención reclamada: Citas

médicas

Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el

derecho a la salud. Periodo 2006-2008
• A mi juicio, no hay riesgo inminente
de parálisis ni de inviabilidad
financiera del sistema sino una puja
por mayor privatización
 Participación de las tutelas y gastos de
bolsillo de hogares sobre el total de recursos
disponibles. Año 2009

¿ Es esto
razón para
una
emergencia
social y un
desequilibrio
fiscal?

¿ No es esta la
real amenaza
contra los
hogares?

Fuente : Ramírez, Jaime: La emergencia social en la salud: De las contingencias regulatorias a

la desilusión ciudadana. PUJ.2009
• La crisis de los hospitales no es
por falta de recursos
• Ha aumentado la integración vertical en
manos privadas
• La red de EPS y de prestadores privados se
ha extendido y fortalecido y la pública se
ha debilitado
• Lo que si hay es una mala gestión de los
recursos financieros disponibles por parte
del Estado central, las EPS y las
autoridades territoriales departamentales
y municipales
• También son una amenaza las políticas
económicas, fiscales y laborales que
generan informalidad empresarial, poca
demanda de trabajo e ingresos precarios
¿Una nueva oleada de reforma
neoliberal?
• Regulación (limitación) del derecho a la salud
• Racionamiento de los planes de beneficios
mediante priorización tecnocrática
• Ampliación y diversificación del aseguramiento
privado
• Extensión de la obligación del autocuidado de la
salud
• Una nueva versión de atención primaria selectiva
 ¿Qué buscan las nuevas
políticas?
• Disminuir el costo de la atención de la enfermedad
• Reducir el gasto público en salud como soporte de
la sostenibilidad fiscal
• Aumentar el despojo y privatización de los derechos
sociales
• Disminuir los impuestos a las rentas altas y a las
empresas
• Aumentar las ganancias del capital invertido en el
sector salud, particularmente en aseguramiento
• Aumentar las ganancias del sistema de empresas
privadas disminuyendo el costo de producción y
reproducción de la mano de obra
• Recordemos que con cada crisis
económica, en el marco de las actuales
relaciones globales y nacionales de
poder, se ha producido una privatización
cada vez mayor de los servicios y
derechos ciudadanos relacionados con la
salud como expresión de una mayor
racionalización y eficiencia de los
procesos del sistema para lograr más
control del gasto fiscal y parafiscal y
rentabilidad de la inversión privada
 Una acumulación de reformas
parciales en la misma dirección
• Reforma financiera de los sistemas de salud de los países del
tercer mundo en 1987, que buscó el auto-sostenimiento
financiero de los servicios públicos de salud
• Invertir en salud en 1993, que promovió el managed care, el
managed competition y el nuevo universalismo de los
servicios clínicos esenciales
• El MSR, gestión de la vulnerabilidad a riesgos mediante
instrumentos que minimizan la pérdida de bienestar de los
pobres (atención primaria y educación básica), la pérdida del
consumo de las personas de ingresos bajos
(ahorros/desahorros) y maximizan la rentabilidad de los ricos
(diversificación de cartearas y seguros)
• Y las políticas de sostenibilidad fiscal actuales, de
regulación de las necesidades y del derecho a la salud
a través de su reducción a un conjunto limitado de
prestaciones médicas esenciales, explícitas o
extraordinarias, exigibles y garantizables
• En esta lógica lo único que se
garantiza es una nueva versión de la
atención primaria selectiva (p y p).
 In d icad o res co m p u esto s agregado s p o r atrib u to p ara u su arios A d u lto s
4 ,4 2
4 ,0 8 4 ,2 1
4 ,5
4 ,0 3 ,6 2 3 ,4 4
3 ,3 2
3 ,5
3 ,0
2 ,2 5 2 ,1 9
2 ,5
2 ,0
1 ,5
1 ,0
0 ,5
0 ,0
A C C ESO P U ER TA D E V ÍN C U LO P O R TA FO LIOC ODOER D IN A C IÓENN FO Q U EO R EIN TA C IÓ NFOAR M A C IÓ N
EN TR A D A SER V IC IO S FA M ILIA RL A C O M U N IDP AR DO FESIO N A L

IN D ICA D O R
• El acceso a las tecnologías de
mediana y alta complejidad para
tratar enfermedades de alto costo
queda sometida a la lógica del costo-
efectividad
• Las políticas han constituido un arsenal de
instrumentos de gobierno que van desde la
privatización de servicios a la privatización de
derechos y beneficios pasando por la
segmentación y focalización; la
responsabilización (autocuidado, gerencialismo
y empresarialismo); el control de la autonomía
de profesionales de la salud, jueces y pacientes;
y ahora la priorización del gasto con
instrumentos de inclusión y exclusión de
beneficios en planes de salud (costo-efectividad,
carga de enfermedad, costo-utilidad, etc.)
¿Qué objetivo y racionalidad de
política esconden?
• Manejar la crisis financiera y la quiebra del
sistema nacionalizando las pérdidas y
privatizando las ganancias
• Es una estrategia para ampliar la inversión y
acumulación privada de capital mediante
una nueva forma de despojo, técnica y
burocrática, de los derechos sociales
adquiridos
• Suponen que las reformas de mercado
recientes de los sistemas de salud todavía
tienen un tinte demasiado socialista, hay
que devolverles su tono privatizador
 ¿Cuáles son las consecuencias
sociales?
• Pérdida del carácter obligatorio de los seguros
sociales al excluir parte de los riesgos, contingencias
y prestaciones sociales
• Golpe a la solidaridad al contraponer las necesidades
individuales de atención al interés general
• Los derechos y beneficios sociales se supeditan a la
sostenibilidad financiera
• Aumenta el riesgo de desprotección financiera de los
hogares ante la enfermedad, especialmente de los
grupos de clase media y en desventaja social
• La política de salud, y el sistema de salud, se vuelven
incapaces de afectar deforma integral los daños,
riesgos y determinantes sociales de la salud y de las
inequidades en salud
 Una política distinta es
necesaria y posible
• Universalidad y equidad del acceso
• Integralidad e integración de los beneficios sociales
• Equidad en el financiamiento y el gasto
• Nuevos modos de contención de gastos que no precaricen
el derecho a la salud ni recaigan en los hogares
• Acción sobre los DSS
• Fortalecimiento del sector público
• Crecimiento económico que genere empleo estable y
equidad de ingresos
• Nueva política laboral que devuelva los derechos laborales
a los trabajadores
• Ha fracasado el mercado libre?
• Está de regreso la planificación?
• Gracias…….