Analyser un accident par la méthode

de l’arbre des causes

Savoir construire l’arbre des

causes
 L’ARBRE DES CAUSES

L’arbre des causes est une méthode

d’analyse à posteriori d’un accident ou d’un
incident pour en identifier les causes et
proposer des mesures de prévention
cohérentes avec le diagnostic réalisé.
Le but n’est ni la réparation due aux
accidentés ni la punition des coupables, mais
la prévention des accidents.
 LES ÉTAPES DE LA DÉMARCHE

 Recueillir les informations concernant

l’accident ou l’incident,
 Construire l’arbre,
 Élaborer une liste de mesures
susceptibles d’éviter la
reproduction de l’accident ou de
l’incident.
 LE RECUEIL DES INFORMATIONS

 Collecter des faits concrets, précis, objectifs

– un fait constitue une information,
– un fait est vérifiable
• via plusieurs sources verbales,
• via le mesurage,
• via l’observation,
– un fait est non contestable,
– un fait est concis.
Ne pas confondre : fait, interprétation, jugement.
 LE RECUEIL DES INFORMATIONS

• Faire l’enquête :
– le plus tôt possible après l’accident,
– sur les lieux mêmes de l’accident,
– avec l’ensemble des personnes concernées.
 LE RECUEIL DES INFORMATIONS

 Examiner l’ensemble des éléments de la situation de

travail
– l’Individu : qui ?
– la Tâche : ce qu’il fait, comment il le fait ?
– le Matériel : avec quoi, sur quelles machines ?
– le Milieu : où, avec qui ?
La situation de travail correspond à un équilibre fragile
entre l’I.T.Ma.Mi, l’accident est souvent la
conséquence d’un déséquilibre entre ces quatre
éléments.
 LE RECUEIL DES INFORMATIONS

 Rechercher les faits

– fait permanent
– fait inhabituel
• incident, récupération d’incident
• autre cause (commande urgente,
absence, ...)
• Remonter le plus loin possible en partant de la
blessure
Chaque fait ayant contribué à l’apparition de
l’accident est appelé facteur d’accident
 LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE
 Code graphique
– un fait permanent :
le ventilateur tourne
– un fait inhabituel :
– des liaisons
il pleut

• enchaînement : un fait, un antécédent

• conjonction : un fait, plusieurs antécédents

• disjonction : plusieurs faits, un antécédent

 LA CONSTRUCTION DE L’ARBRE

 L’arbre se construit en partant du fait ultime (l’accident ou

l’incident) et en se posant pour chaque fait, les questions
suivantes :
– qu’a t-il fallu pour que ce fait apparaisse ?
– cela est-il suffisant, a t-il fallu autre chose ?
• La construction de l’arbre n’est pas quelque chose d’évident :
– pour définir le libellé des faits,
– pour organiser les faits,
– il peut y avoir plusieurs arbres, le principal est que
l’ensemble des faits qui ont contribué à l’accident soit
présent et que les liaisons soient logiques.
 EXPLOITATION DE L’ARBRE

Exploiter un arbre c’est :

 mettre en évidence la multicausalité des facteurs
d’accident,
 définir des mesures de prévention pour éviter la
reproduction de l’accident,
 rechercher des mesures de prévention
généralisables.
 RECHERCHER
DES MESURES DE
PRÉVENTION
 Examiner systématiquement tous les faits de l’arbre
 Rechercher systématiquement pour chacun d’eux s’il existe
un ou plusieurs moyens :
– de le supprimer,
– d’en empêcher l’apparition,
– d’en éviter les conséquences néfastes.
Cette recherche doit s’effectuer de façon collective en
cherchant le maximum de solutions sans préjuger de
leur intérêt.
 Savoir construire l’arbre des causes
Un fait A – Un antécédent B
Chaîne B A
L’ouvrier glisse L’ouvrier tombe

Un fait B – Plusieurs antécédents C1,C2,C3,C4 Dans cette conjonction, les faits

Chaussures à semelles C1,C2,C3,C4 sont des faits
lisses C1 indépendants (l’un de l’autre) même
s’ils ont tous quatre contribué à la
production du fait B.
Huile sur le sol C2 En effet, il n’existe aucune relation
Conjonction B directe entre C1 et C2, ni entre C1 et
Clé à molette ripe sur C3, ni entre C1 et C4, ni entre C2 et
écrou C3 L’ouvrier C3, ni entre C2 et C4, ni entre C3 et
tombe C4: pour que C2 se produise, il n’est
L’ouvrier est en pas nécessaire que C1 se produise
position d’effort C4 et inversement …

Plusieurs faits D1,D2,D3,D4 – Un Seul antécédent E

Dans cette disjonction, les faits
L’ouvrier ne change pas de D1,D2,D3,D4 sont des faits
D1 chaussures indépendants (l’un de l’autre) même
Disjonction L’ouvrier ne met pas
s’ils ont tous trois origine.
En effet, il n’existe aucune relation
E D2 son casque directe entre D1 et D2, ni entre D1 et
D3, ni entreD2 et D3 : pour queD2 se
L’ouvrier arrive Il y a un retard dans la produise, il n’est pas nécessaire que
en retard D3 production C1 se produise et inversement …

Un fait F Un fait G
Qui n’est ni antécédent, qui n’est antécédent,
F G
Indépendance Ni conséquent de G ni conséquent de F
Nouvel
Les bus ne
tiennent pas
embauché l’horaire
Construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents et incidents
SCENARIO FAIT DIAGRAMME
Comme le sol était mouillé ce 1 - Sol mouillé
jour-là, la victime a glissé et 2 - Se blessé
s’est blessée après être tombée 3 - Tombe
4 - Glisse
Amené à se déplacer à pied 1 - Sol mouillé
parce que son véhicule était en 2 - Véhicule en panne
panne, le conducteur a glissé 3 - Le conducteur glisse
sur le sol mouillé …
4 - Déplacement à pied
Parce que cariste titulaire était 1 - Cariste titulaire absent
absent et qu’il n’y avait pas de 2 - Le chef d’équipe conduit
cariste remplaçant disponible, le chariot
alors qu’il fallait effectuer un 3 - Travail de chargement
chargement urgent, le chef
urgent
d’équipe a conduit lui-même le
chariot automoteur 4 - Pas de cariste
remplaçant disponible

Partir de la blessure ( ou de l’incident).

L’arbre des causes se construit de droite à gauche
Poser systématiquement pour chaque fait les deux questions:
« Qu’a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse ? »
« A-t-il fallu aussi autre chose? »
 Construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents et incidents
SCENARIO FAIT DIAGRAMME
Arrivé en retard parce qu’il y
avait du brouillard, M. X a oublié
de mettre son casque de travail
et n’a pas changé de
chaussures…

Le système d’aération étant

tombé en panne dans le local A,
un dépanneur est intervenu mais
du gaz s’était accumulé faute
d’aération, comme le dépanneur
ne portait pas d’appareil
respiratoire, il fut intoxiqué.

Parce qu’il était nouveau au

poste et qu’il n’avait pas reçu de
consignes de travail à ce poste,
l’opérateur a graissé en marche
et fut blessé au cours de cette
opération

Partir de la blessure ( ou de l’incident). L’arbre des causes se construit de droite à gauche

Poser systématiquement pour chaque fait les deux questions: « Qu’a-t-il fallu pour que ce
fait apparaisse ? » et « A-t-il fallu aussi autre chose? »
 Construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents et incidents

SCENARIO FAIT DIAGRAMME

Arrivé en retard parce qu’il y
avait du brouillard, M. X a
oublié de mettre son casque de
travail et n’a pas changé de
chaussures…
1 - Oublie de mettre son casque
2 - arrive en retard
3 - Ne change pas de
chaussures
4 - Brouillard

Le système d’aération étant 1 - Accumulation de gaz

tombé en panne dans le local
A, un dépanneur est intervenu
mais du gaz s’était accumulé
faute d’aération, comme le
dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire, il fut
intoxiqué.
Parce qu’il était nouveau au
poste et qu’il n’avait pas reçu
de consignes de travail à ce
poste, l’opérateur a graissé en
marche et fut blessé au cours
de cette opération
2 - Aération en panne
3 - Intoxication du dépanneur
4 - Intervention du dépanneur
5 - Le dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire
1 - Opérateur nouveau au poste
2 - L’opérateur graisse en
marche
3 - l’opérateur n’a pas reçu de
consignes de travail
4 - Blessure de l’opérateur

Partir de la blessure ( ou de l’incident). L’arbre des causes se construit de droite à gauche

Poser systématiquement pour chaque fait les deux questions: « Qu’a-t-il fallu pour que ce fait
Inventorier les faits contenus dans chaque récit et construire l’arbre des causes
de chacun de ces accidents ou incidents

SCENARIO FAIT DIAGRAMME

Parce qu’il y avait eu une violente
tempête, la chaussée était glissante,
des branches se trouvaient sur la
chaussée et les circuits téléphoniques
étaient en dérangement …

Le travail de déblaiement étant urgent,

tous les camions furent utilisés, leur
vitesse de circulation accrue; il se
produisit alors une collision entre les
camions

M. X s’était piqué au doigt; comme il

n’a pas reçu de soin, sa blessure
s’infecta et finalement M. X eut un
panaris.

Votre travail consiste à:

inventorier les faits contenus dans chaque récit
construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents ou incidents.
Inventorier les faits contenus dans chaque récit et construire l’arbre des
causes de chacun de ces accidents ou incidents

SCENARIO FAIT DIAGRAMME

Parce qu’il y avait eu une 1 - violente tempête

violente tempête, la chaussée
était glissante, des branches se
trouvaient sur la chaussée et
les circuits téléphoniques
étaient en dérangement …
2 - chaussée glissante
3 - branches sur la chaussée
4 - circuits téléphoniques en
dérangement

Le travail de déblaiement étant 1 - travail urgent

urgent, tous les camions furent 2 - utilisation de tous les
utilisés, leur vitesse de camions
circulation accrue; il se 3 - vitesse accrue
produisit alors une collision
entre les camions 4 - collision

M. X s’était piqué au doigt; 1 - piqûre au doigt

comme il n’a pas reçu de soin, 2 - pas de soins
sa blessure s’infecta et
3 - infection
finalement M. X eut un panaris.
4 - panaris

Votre travail consiste à:

inventorier les faits contenus dans chaque récit
construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents ou incidents.
 EXERCICES D’APPLICATION

Récit de l’accident
Un camionneur transportant des matériaux sur un
chantier emprunte habituellement une piste étroite à voie
unique.
Son camion tombe en panne. Il utilise alors un camion
de remplacement, et le charge. La piste habituelle étant
rendue impraticable par la présence du camion en panne,
il est obligé d’emprunter un autre itinéraire à forte
déclivité. Pour réduire sa vitesse dans les descentes, il
appuie sur les freins. Ceux-ci ne répondent plus. Le
camion percute alors un mur et le chauffeur est
légèrement blessé à la tête.
 L’enquête montre par ailleurs que:

Le camion de remplacement qui sert peu

n’a pas été révisé,

Le camionneur a surchargé son camion

pour compenser la perte de temps due à la
panne.