NEUMONIA EN EL ADULTO

MAYOR

I.M. Guichell Marie Revilla Robinson

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
PATOGENIA
 Inflamación aguda del parenquima pulmonar
 Diversas etiologías
 Exudación inflamatoria localizada
 Fuentes de infección principales la orofaringe y los
senos paranasales.
FACTORES DE RIESGO DE NAC:

 Alcoholismo
 Enfermedades psiquiátricas
 Enfermedad bronquial obstructiva crónica
 Influenza
 HIV
 Senilidad
 Edema agudo pulmonar
 Inmunodepresión
 Infecciones virales
 Diabetes Mellitus
 Otras
FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

 Edad: mayor 65 años

 Patología asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal,
alcoholismo.
 Hospitalización Reciente.
 Fiebre > 38.5*.
 Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).
 Bacteremia.
 Inmunodepresión.
 Staphylococo, Gram negativos.
 Progresión radiológica.
Factores Pronósticos
 Las guías de tratamiento británicas hacen énfasis en
cuatro factores de riesgo:
 FR >30 x ´
 Pdiast. < 60 mm Hg
 Urea >19,6 mg/dL
 Alteración del estado mental.
 La presencia de dos o más de estos factores al ingreso
aumentan la mortalidad 36 veces.

BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community
acquired pneumonia in adults. Thorax 200 1;56 (Suppl IV): iv 1 -64.
Índice de severidad de neumonía estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team)
  Puntaje
Factores demográficos
Edad
Varones edad (años)
Mujeres edad (años) -10
Residente en casa de ancianos +10
Enfermedades concomitantes
Neoplasia +30
Enfermedad hepática +20
Induficiencia cardíaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Hallazgos al examen físico:
Estado mental alterado +20
Frecuencia respirattoria > 30/min +20
Presión sistólica < Hg +20
Temperatura < o > 40C: +15
Pulso > 125/ minuto +10
Laboratorio
PH < 735 +30
Urea > 10.7 mmol/L +20
Sodio < 130 mEq/L +20
Glucosa> 13.9 mmol/L +10
Hematócrito < 30 percent +10
PO2 < 60 mmHg (2) +10
Derrame pleural +10
Riesgos Clase según riesgo Puntaje total Mortalidad
Bajo I 0,1-04%
Bajo II < 70 puntos 0,6-0,7%
Bajo III 71-90 puntos 0,9-2,8%
Moderado IV 91-130 puntos 4-10%
Alto V > 130 puntos >10%
AGENTES
ETIOLOGICO
S
 AGENTES ETIOLOGICOS
 Más de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente
etiológico.
 Principales organismos causantes:
 Strepcocus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Legionella pneumophila
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli.
 Moraxella catarrhalis
 Staphilococus aureus
 Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, también el Sincicial
respiratorio.
 Streptococus pneumoniae
 Gram positivo
 Es el patógeno que más frecuentemente se asocia con
neumonía
 Tasa de mortalidad alta
 Clínicamente presenta consolidación lobar, desgarro
herrumbroso, postración, fiebre, dolor pleurítico, y
disnea según el tamaño de la consolidación y el
compromiso funcional respiratorio previo.
Haemophilus influenzae
 Gram negativo facultativo anaerobio
 La incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en
pacientes con patologías asociadas y ancianos.
 Radiológicamente puede presentarse como una
consolidación o bronconeumonia bilateral, no es
infrecuente el derrame pleural.
 Legionella pneumonia
 Bacilo gram negativo aerobio.
 La incidencia varía de 1 – 16%.
 Tasa de mortalidad promedio de 19%.
 Actualmente se considera el segundo agente causal de
neumonías severas adquiridas en la comunidad.
 Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso
gastrointestinal, alteración mental (confusión, delirio). Paciente
febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia,
leucocitosis, no tiene una radiología característica.
 La serología puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe
controlar los títulos a las 4 - 6 semanas, si éstos han aumentado 4
veces confirma.
Bacilos Gram negativos aerobios
 Incluye diversos patógenos como Echerichia Coli,
Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae.
 Se asocian presentemente a neumonías nosocomiales,
a pacientes en ventilación mecánica, usando
humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda
nasotraqueal, traqueostomía, pacientes con patología
asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren
habitualmente hospitalización en UCI, a menudo
causan neumonía necrotizante con una alta incidencia
de complicaciones como cavitaciones y empiema.
Mycoplasma pneumoniae
 Las complicaciones extrapulmonares son
frecuentes como mialgias, rush cutáneo,
compromiso gastrointestinal, anemia hemolítica,
neuropatía, mielitis y hepatitis.
 El diagnóstico de certeza se obtiene por la
presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.
 La imagen radiológica corresponde a un pattern
intersticial, rara la consolidación.
Figura 1. Caso N° 2. Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma
pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia
la periferia y bases pulmonares.
Staphylococcus aureus
 Es un patógeno extremadamente importante en la
responsabilidad de la neumonía severa de la comunidad.
 La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario
a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado
antibióticos previamente o citostáticos.
 La incidencia es de 7 - 10%, mortalidad 30%, la que ocurre
habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital.
 Paciente febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes
además los abscesos metastásicos en meninges,
articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico
de consolidación densa.
Figura 2. Caso N° 3. Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se
observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos
pulmonares.
DIAGNOSTICO CLINICO
 Presentación atipica !!!
 Descompensación de enfermedad de fondo
 Al examen físico:
 Disnea (71%)
 Tos (67%)
 Fiebre (64%)
 Confusión (45%)
 La Rx tórax AP y lateral mostrando infiltrados es fundamental para
establecer el diagnóstico de neumonía.
 Los hemocultivos son altamente específicos pero menos de un 30%
son positivos, la infección bacterémica conlleva a un peor
pronóstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a
trutinaria.odo paciente hospitalizado por neumonía en forma
Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para
Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC)

Factores clínicos Puntos

Confusión 1
Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1
Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto 1

Presión arterial sistólica < Hg 1

o
Presión arterial diastólica < Hg

Edad > 65 años 1

 
Puntaje Total
CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory
rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age and
older (65 años de edad o más).

Indice CURB-65 Mortalidad (%) Recomendación

0 0.6
1 2.7
2 6.8
3 14.0
4o5 27.8
Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio
Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio
estrechamente supervisado
Neumonía severa; hospitalizar y considerar la
admisión a cuidados intensivos

CRB-65 = Confusion (Confusión), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood

pressure (Presión arterial), 65 years of age and older (65 años de edad o más).

Indice CRB-65 Mortalidad (%) Recomendación

0 0.9
1 5.2
2 12.0
3o4 31.2
Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no
requiere hospitalización
Riesgo Incrementado de muerte; considerar
hospitalización
Alto riesgo de muerte; hospitalización urgente
 Criterios de hospitalización según la ATS
CLINICOS: PUNTAJE:

 TAQUIPNEA > 30/min 2

 PAS < Hg o PAD < Hg 2
 COMPROMISO DE CONCIENCIA 2
 SOSPECHA DE ASPIRACION 1
 FALTA DE RESPUESTA A TTO (72 Hrs). 1
 CIANOSIS 1
 EDAD > 60 AÑOS * 1
 ENFERMEDAD COEXISTENTE * 1

RADIOGRAFIA: PUNTAJE:

 EXCAVACION O DERRAME PLEURAL 1

 COMPROMISO MULTILOBAR 1

LABORATORIO: PUNTAJE:

 LEUCOCITOSIS > 30.000 1

 LEUCOPENIA < 4.000 1
1
 NITROGENO UREICO > 20 mg/dl 1
 PaO2 < Hg

Hospitalización indicada con mínimo de 2

puntos, U.C.I. con 4 o más puntos * no mandatarios de hospitalización, salvo que
se asocien a otros
 Tratamiento
Comparación de recomendaciones de diferentes sociedades para el tratamiento empírico de
la neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento ambulatorio Opción 1 Opción  2 Alternativa

ATS no ECP no factor riesgo Nuevo macrólico Doxiciclina  

Nuevo macrólico o doxiciclina

ATS con ECP o co factores de riesgo   Fluroquinilonas (FQ)
+ betalactámico(BL)

CDC macrólico Doxiciclina BL

Doxiciclina +
IDSA macrólico FQ
BLl

CIDS-CTS macrólico  doxiciclina   EPOC: nuevo macrólico

BTS Amoxicilina   Eritromicina o claritromicina

Hospitalizados (no en UCI) Opción 1 Opción  2 Alternativa

ATS sin ECP  y Doxiciclina

Azitromicina EV FQ
sin factores de riesgo + BL

ATS con ECP o Nuevo macrólico o

  FQ
con factores de riesgo doxiciclina (VO,EV)+ BL EV

CDC macrólico + BL    

IDSA macrólico + BL   FQ

CIDS-CTS macrólico + BL   FQ

macrólico (eritro o claritro)+

BTS   FQ
amixicilina
Hospitalizados en UCI
Riesgo de Pseudomonas:
ATS macrólico  o FQ + BL  
cipro + APA

CDC macrólico  o FQ + BL    

Riesgo de Pseudomonas:
IDSA macrólico  o FQ + BL  
FQ + APA
Riesgo de Pseudomonas:
CIDS-CTS macrólico  o FQ + BL  
cipro + APA
macrólico  (eritro o amoxicilina - clavulanato,
BTS  
claritromicina) o FQ + BL C3)

ATS: American Thoracic Society (10)

IDSA: Infectius Disease Society (11)
BTS: British Thoracic Society(9)
UCL: unidad de cuidados intensivos
CDC: Centers for Disease Control
CIDS-CTS: Canadian Infectious Disease Society- Canadian Thoracic Society(12)
ECP: Enfermedad cardiopulmonar,
APA: Aminoglicósido antipseudomonas
EV: Vía endovenosa
C3: cefalosporina de tercera generación
Vacuna multivalente contra el neumococo

 A todas las personas mayores de 65 años y a todo,

adulto con diabetes y/o enfermedad
cardiopulmonar crónica.
 Segunda dosis después de 5 años.
Exámenes de ingreso
 Hemograma
 VHS
 PCR
 GSA
 Electrolitos plasmáticos,
 P bioquímico
 Radiografía de tórax anteroposterior y lateral
 Tinción Gram
 Cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de líquido pleural (si hay
derrame citoquímico, cultivo aerobios, anaerobios hongos,
mycobacteria) baciloscopías, aglutinación con partículas de Látex para
Neumococo.
COMPLICACIONES DE NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

 Infecciones metastásicas (10%), meningitis, artritis,

endocarditis, pericarditis, peritonitis.
 Derrame pleural paraneumónico: simple o complicado
(empiema)
 Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, infarto agudo miocárdico, tromboembolismo
pulmonar + infarto pulmonar
 Sepsis
 Síndrome de distrés respiratorio del adulto
 Falla orgánica múltiple.
 FIN
GRACIAS :D !